Programas educativos para la prevencin y el tratamiento de la lumbalgia

Francisco Kovacs Director Red Espaola de Investigadores en Dolencias de la Espalda Fundacin Kovacs

Contenido
Enfoques educativos para la lumbalgia Pruebas cientficas sobre su efectividad Aplicabilidad en atencin primaria Conclusiones

Contenido
Enfoques educativos para la lumbalgia Pruebas cientficas sobre su efectividad Aplicabilidad en atencin primaria Conclusiones

Enfoques educativos para la lumbalgia

- Higiene postural y ergonoma

- Manejo activo

Contenido
Enfoques educativos para la lumbalgia Pruebas cientficas sobre su efectividad Aplicabilidad en atencin primaria Conclusiones

Tres preguntas prcticas

Algn programa educativo ha demostrado ser efectivo para prevenir o tratar la lumbalgia? Alguno de los enfoques ha demostrado ser ms efectivo que el otro? Ambos mejor que uno?

Para poder responder fundadamente: ECAs

Eficacia vs. placebo: para la prevencin y el tratamiento de la incapacidad debida a lumbalgia o Algn tipo de educacin es mejor que el placebo? o Uno es mejor que el otro? ECA con ancianos institucionalizados Efectividad vs. tratamiento habitual: Aadir uno o varios programas educativos a la prctica clnica rutinaria en AP, mejora los resultados del tratamiento habitual? ECA con pacientes, en primaria

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ECAs en ancianos: diseo

10 residencias (661 sujetos con y sin lumbalgia) Control (placebo) (3 /241)
Anlisis ciego por clusters (intencin de tratar y protocolo) Separados (prevencin/ tratamiento) Modelos de regresin

Aleatorizacin ciega

Educacin en (4 /233) manejo activo Educacin en higiene postural (3 /199)

Evaluaciones ciegas:

Pre-intervencin 1 post-intervencin Da 1 Da 30

Final Da 180

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ECAs en ancianos: intervenciones

En los tres grupos: Charla grupal de 20 minutos (power point) + Reparto de un folleto de recuerdo, consistente

nica diferencia: contenido: Grupo higiene postural: Recomendaciones posturales Grupo manejo activo: Evitar reposo y mantener mayor grado posible de actividad fsica

Grupo control (placebo): Control de presin arterial y colesterolemia Para reducir y detectar riesgo de sesgos: Mismo conferenciante (no ciego): o Previamente lego, se le anticip efecto similar en los 3 grupos y se recab su opinin al terminar el ensayo o Conferencias grabadas y evaluadas por observador neutro Folletos de apariencia y extensin similares

Folletos

ECA con ancianos: sujetos

Edad (aos): media (DE) 80,3 (6,4) Con lumbalgia Medic. por lumbalgia 66,4% 50,6% Mujeres Lumbalgia crnica Comorbilidad en tto. 64,6% 34,9% 58,7%

Valor basal de las variables de evolucin clnica [media (DE)]

Lumbalgia (EVA 0-10) Calidad de vida fsica (SF-12) (50) 3,4 (2,8) 34,5 (9,0) Incapacidad (RMQ 0-24) 5,7 (4,2)

FAB fsicos 19,1 (1,2) (FAB-Phys 0-30)

Calidad de vida 55,2 (6,0) mental (SF12) (50)

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Resultados
Tras controlar (modelos de regresin) por: edad, sexo, nivel acadmico, uso de medicacin, intensidad y duracin del dolor, grado de incapacidad, intensidad de las creencias sobre miedo y evitacin (FAB) y nivel de calidad de vida fsica y mental
Tamao del efecto sobre la incapacidad (RMQ), adicional al del grupo placebo:
Tipo de educacin Higiene postural Efecto Preventivo Teraputico Manejo activo Preventivo Teraputico 30 das (IC 95%) 1,1 (0,2-1,9) 0 0 1,1 (0,1-2,3) 180 das 0 0 1,1 (0,1-2,3) 3,0 (1,5-4,5)

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ECA en atencin primaria

El efecto de la educacin sobre manejo activo, es clnicamente relevante en la prctica? Aumenta su efecto si se le aade un programa de fisioterapia y educacin Tres grupos de tratamiento en higiene postural? Tratamiento habitual
Frmacos Pruebas diagnsticas Derivaciones

Manejo activo
Frmacos Pruebas diagnsticas Derivaciones + Folleto y charla manejo activo (15 min)

Higiene postural
Frmacos Pruebas diagnsticas Derivaciones + Folleto y charla manejo activo (15 min.) + Charla higiene postural (15 min.) + Fisioterapia (4 horas) + Ejercicios para casa

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ECA en AP: diseo

69 mdicos de primaria (reas Este y Oeste de Valladolid) Aleatorizacin ciega Tto. habitual (23 / 109) Anlisis ciego por clusters (23 / 139) (intencin de tratar y protocolo) Modelos de regresin

Manejo activo + Tto. habitual

Higiene postural (23 / 100) + Tto habitual Manejo activo Fisioterapia Ejercicio casa Evaluaciones ciegas: Pre-intervencin 1 post-intervencin Da 1
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Final Da 180

Da 90

ECA en atencin primaria: pacientes

Edad ; mediana (IQR) 51,5 (42 ; 59,7) Crnicos Casados Universitarios 73,2% 74,8% 21,9% Mujeres Comorbilidad Medicacin Trabajaban 67,2% 44,7% 56,6% 55,7%

Valor basal de las variables de evolucin [mediana (IQR)]

Lumbalgia (EVA 0-10) Ciatalgia (EVA 0-10) 8,0 (6,0 ; 9,0) 6,5 (4,0 ; 8,0) Incapacidad (RMQ 0-24) Catastrofismo (CSQ 0-36) 8,5 (4,0 ; 12,0) 6,0 (3,0 ; 14,0)

Calidad de vida 36,1 (31,2 ; 42,7) fsica (SF-12) (50)

Calidad de vida 48,0 (33,2 ; 55,2) mental (SF12) (50)

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Resultados en AP
Descontado el efecto (modelos de regresin) de: edad, sexo, situacin laboral, situacin familiar, nivel cultural, cronicidad, medicacin, comorbilidad, actividad fsica habitual, tabaquismo, duracin e intensidad del dolor y del catastrofismo, grado de incapacidad y calidad de vida Efecto adicional al del tratamiento habitual
Incapacidad (RMQ) Manejo activo 2,0 Dolor lumbar (EVA) 1,8 Dolor irradiado (EVA) 1,3 Calidad de vida fsica (SF12) 2,9 Calidad de vida mental (SF12) 3,7

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Resultados en AP
Descontado el efecto (modelos de regresin) de: edad, sexo, situacin laboral, situacin familiar, nivel cultural, cronicidad, medicacin, comorbilidad, actividad fsica habitual, tabaquismo, duracin e intensidad del dolor y del catastrofismo, grado de incapacidad y calidad de vida Efecto adicional al del tratamiento habitual
Incapacidad (RMQ) Manejo activo + Fisio + Higiene postural 2,0 0,2 Dolor lumbar (EVA) 1,8 0,3 Dolor irradiado (EVA) 1,3 0,3 Calidad de vida fsica (SF12) 2,9 0 Calidad de vida mental (SF12) 3,7 1,4

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Puesta en perspectiva; relevancia clnica

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Puesta en perspectiva; relevancia clnica

Umbral de relevancia (1,5 VAS, 2-2,5 RMQ)

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Puesta en perspectiva; relevancia clnica

Umbral de relevancia (1,5 VAS, 2-2,5 RMQ) Efecto de la educacin sobre manejo activo (1,8; 1,3; 2,0)

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Puesta en perspectiva; relevancia clnica

Umbral de relevancia (1,5 VAS, 2-2,5 RMQ) Efecto de la educacin sobre manejo activo (1,8; 1,3; 2,0) Efecto de la educacin sobre higiene postural + fisioterapia (0,3; 0,3; 0,2)

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Satisfaccin del paciente

Muy satisfecho 1 Tratamiento habitual Manejo activo + Hig. post. y fisioterapia 2,8% 10,9% 9,0%

2 32,1% 31,4% 23,0%

3 45,9% 32,1% 46,0%

4 14,7% 16,1% 18,0%

Muy insatisfecho 5 4,6% 9,5% 4,0%

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Tres respuestas basadas en ECAs

Algn programa educativo ha demostrado ser efectivo para prevenir o tratar la lumbalgia? S Alguno de los enfoques ha demostrado ser ms efectivo que el otro? S; la educacin sobre manejo activo

Ambos mejor que uno? No; aadir a la educacin sobre manejo activo un programa educativo sobre higiene postural (adems de fisioterapia), conlleva mejoras inexistentes o clnicamente irrelevantes

Resultados consistentes con forneos?

Las pruebas cientficas no respaldan como causas de lumbalgia: Sedestacin prolongada Flexo-extensin o rotacin Posturas forzadas Son demostradamente ineficaces: Educacin y entrenamiento en manipulacin de cargas Alzas o plantillas para la prevencin El reposo Son demostradamente eficaces: El mantenimiento del mayor grado posible de actividad Cualquier tipo de ejercicio (lumbalgia subaguda, crnica, y postquirrgica) La educacin en manejo activo
Spine J 2010;10(3):252-61, Spine J 2010 Jan;10(1):76-88, Spine J 2010 Jan;10(1):89-99, BMJ 2008;336 (7641):429-31 Spine 2005;30(5):542-6 Cochrane Database of Systematic Reviews 2005, Issue 3. Art. No.: CD000335.pub2 Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 4. Art.No.: CD003007, Cochrane Database of Systematic Reviews 2008, Issue 1. Art. No.: CD004057

Peculiaridades espaolas
En los pacientes anglosajones y escandinavos, los factores psicosociales (FAB y catastrofismo) influyen en: Grado de incapacidad (mucho ms que dolor) Duracin y pronstico del episodio Efectividad de los tratamientos, y median el efecto de algunos (educacin, rehabilitacin, tratamiento conductual) En los pacientes espaoles: Las FAB predicen la duracin de la baja laboral Pero el FAB y el catastrofismo son clnicamente irrelevantes: o Influencia sobre la incapacidad: inexistente o irrelevante o No influyen en la duracin ni pronstico del episodio o No influyen ni median el efecto de la educacin
Spine 2002;27:E109-E120, J Pain 2006;7(4):261-71, Arthritis Rheum 2009 Sep 15;61(9):1202-9, Eur J Pain 2004;8(3):211-9, Pain 2005 Aug;116(3):205-12, Spine 2009;34(18):1970-5, Spine 2007;32:1761-1766, Spine 2005;30:E676-E682, Spine 2007;32:10531059, Spine 2010;35:483-496,

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Enfoques educativos para la lumbalgia Pruebas cientficas sobre su efectividad Aplicabilidad en atencin primaria Conclusiones

Recursos necesarios

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Enfoques educativos para la lumbalgia Pruebas cientficas sobre su efectividad Aplicabilidad en atencin primaria Conclusiones

Conclusiones
La educacin sobre manejo activo: Es efectiva para el tratamiento de la lumbalgia, y probablemente para la prevencin de la incapacidad que genera Aplicarla en AP: o Mejora los resultados del tratamiento habitual (clnicamente relevante) o Es viable: requiere 2 horas de instruccin estandarizada, medios habitualmente disponibles y organizar charlas grupales de 15 min. La educacin sobre higiene postural: No ha demostrado tener ningn efecto clnicamente relevante Aadirla (con un programa de fisioterapia ambulatoria y domicilaria) a la educacin sobre manejo activo o Requiere 18 veces ms tiempo (0,25 vs. 4,5 horas) o No mejora la satisfaccin de los pacientes ni su evolucin clnica

Gracias por su atencin!

www.REIDE.org

www.kovacs.org

Francisco Kovacs Director Red Espaola de Investigadores en Dolencias de la Espalda Fundacin Kovacs