166 USMLE Road Map para Fisiologia el movimiento de los testiculos hacia delante alejandose del cuerpo por accién del miisculo creméster que los rodea. 3. Lascélulas de Sertoli mantienen la espermatogénesis por regulacién del metabo- lismo de los tébulos seminiferos. 4, Una ver producidos en el testiculo, los espermatozoides maduran en el epididimo, I, Respuesta sexual masculina 1. Laeereccién se encuentra sobre todo bajo control parasimpético. Las fibras parasim- piticas eferentes y las no colingrgicas no adrenérgicas que secretan éxido nitrico (NO) son mediadoras de la ereccién. 2. Un importante mediador neuroendocrino de la ereccin es el NO, que aumenta la concentracién de cGMP en las células de mésculo liso vascular. a, La disfuncién eréciil se trata hoy con férmacos como el sildenafil, que impide la fragmentacién de cGMP para mantener la funcién eréctil, 3. Laemisién es el movimiento de semen desde el epididimo, el conducto deferente, las vesfculas seminales y la prdstata hasta los conductos eyaculadores, y esta sobre todo bajo control simpitico. 4. Una contraccién del esfinter interno vesical mediada por adrenérgicos simpaticos impide la eyaculacidn retrdgrada de semen a la vejiga. La destruccién de ese esfinter por la prostatectomfa a menudo causa eyaculacién retrograda. 5. La eyaculacién es producto de lacontraccién ritmica de los misculos bulboespon- {joso e isquiocavernosos del diafragma urogenital FISIOPATOLOGIA MASCULINA. + Hiperplasia prostética benigna (SPH) ~En hombres ancianos, el crecimiento de lébulo medio de la pristata ocluye la urea y causa retencién urinaria ~ La BPH depende de os andrégenos, sobre todo DHT. — Eltratamiento incluye intervencién quinirgica 0 el uso de inhbidores de la 5-a-reductasa para disminuir ef crecimiento dela préstata * Sindrome de Klinefelter = Ocurre con expresividad variable en indviduos XXY —Los pacientes afectados por este sinckome son aos con testculos pequerios y ginecomasta (crecimiento de las mamas masculinas). = Las citas bajas detestosterona producen aumento dela concertracién de gonadotropinas. ~ Eldesaralo des tbulos seminters es anormal; ocure azoospermia (ausenca de espermatozoides viables). WW X. Hormonas de la reproduccién femenina Vida fetal 1. No se produce antigeno SRY; por tanto, la g6nada indiferenciada se desarrolla hacia un ovario. 2. La carencia de MIH permite el desarrollo de los conductos de Miller, que originan elttero y las rompas de Falopio. 3. Lafalta de testosterona produce degeneracién de los conductos de Wolff e impide el desarrollo de estructuras masculinas. Sintesis de estrdgenos 1. Las eélulas de la teca son las principales fuentes de 17-a-hidroxiprogesterona_y androstendiona (cl principal andrégeno producido por el ovario). Las eélulas de a granulosa son la principal fuente de estradiol (E,). La LH estimula la sintesis de progesterona a partir de pregnenolona,J» Capitulo 6: Fisiologia endécrina 167 2. Se producen cantidades significativas de estrégenos por aromatizacién periférica de andrdgenos. En vatones, la aromatizacién periférica de la testosterona a Ey conti buye con 80% de la tasa de produccién de estr6genos. 3. En mujeres, hasta 50% del E producido durante el embarazo proviene de la aroma- tizacién del andrégeno suprarrenal, sulfato de DHEA. 4, Laconversién de androstendiona en estrona (E,) es la principal fuente de estrége- nos en mujeres en la posmenopausia. Hay actividad de aromatasa en células adipo- sas, asf como en higado, piel y otros tejidos. C. Efectos fisioligicos delos estrégenos 1. Los estrdgenos se encargan del desarrollo de las caracteristicas sexuales secundarias, femeninas, como: a, Hombros angostos b. Caderas anchas yun éngulo de acarreo més amplio cc. Brazos divergentes «d, Muslos convergentes yun plano de entrada pélvico més ancho. 2. Los esttgenos tienen los siguientes efectos orgénicos endocrinos: a. Aumentan la queratinizacién del revestimiento vaginal para su proteccién. >b, Seencargan de la secrecién acuosa profusa del cuello uterino que puede disten- , Aumentan la retencién de Ca’*. Ast, en la menopausia ocurre pérdida de Ca?*. Los estrdgenos también promueven el crecimiento puberal y después elcierte de las placas epifisarias. c. Los esttégenos aumentan el niimero de protefnas de unién de esteroides (p. ej., tiroglobulina) sintetizadas por el higado, D. Progesterona 1, La progesterona tiene los siguientes efectos endocrinos a, Aumenta la infitracién de leucocitos en el epitelio vaginal b. Produce un moco de cuello uterino resistente a la penetracién de espermatozoi- des (barrera natural a la fecundacién). cc. Reduce la actividad esponténea del vtero y Ia sensibilidad a la oxitocina, en tanto aumenta la secrecién de las glindulas endometriales. . Estimula el crecimiento de gléndulas alveotares lobulillares en las mamas 2. La progesterona tiene los siguientes efectos metabélicos: a, Induce la natriuresis (pérdida de Na* por el rifén) al competir por los receptores dealdosterona 1b, Hace el aparato respiratorio més sensible al CO, y aumenta Ia frecuencia respiratoria ‘c. Aumenta la temperatura corporal basal casi 1°C.168 USMLE Road Map para Fis LH plasmatico) relativa con relacién ala concentracién ‘en el dia 28 Estradiol plasmatico con} Sotradicl a relacion a su ox) \ Progesterona| concentracién plasmatica con] en ol dia 28 relacién a su 0 concentracion en el dia 28 = Crecimiento__Rotura. —-Funcién_Regresién Ysecrecion ——falicular—tdtea—_tdtea ovario Fase folicular Fase ldtea Endometrio Proliferative Secretor Uterine Menstruacién ‘Moco cervical Temperatura corporal basal 9 1415 Bw Dia det ciclo menstrual Figura 6-7. Ciclo ovérico, FSH, hormona foliculoestimulance; LH, hormona luteinizante, E, Ciclo ovarico: regulacién hormonal de la oogénesis (fig. 6-7) 1. Elaparato reproductor femenino tiene variacién efclica, en tanto el masculino tiene produccién t6nica y constante de hormonas. a. La pubertad marca la transicién a la funcién reproductiva cfclica de la mujer adulta. 2, Laactividad ciclica en Ia secrecién de esteroides ovéticos produce cambios que se reflejan en la descamacién del revestimiento endometrial casi cada 28 dias. La mens- ‘truaciGn (derivada de la palabra mes en latin) se debe a la actividad ovética y, por tanto, corresponde al ciclo ovarico, 3. Elciclo se inicia con el desarollo de 15 30 folicuos gracias la estimulacién. por FSH. 4. Enel dfaseis, un foliculo empieza a producir compuestos antifoliculares, que llevan ala atresia de los otros folfculos. 5. El foliculo dominante produce estrégenos, lo que reduce los niveles de FSH y LH por retroalimentacisn negativa.J» Capitulo 6: Fisiologfa endécrina 169 “ 6. Cerca de la mitad del ciclo, casi 48 h antes de la ovulacién, un aumento importante de la produccién de estrégenos resulta en una retroalimentacién positiva que pro: duce la secrecién sibita de gonadotropinas (sobre todo LH) y lleva a la rotura del foliculo yla ovulacién de 16 a 24 h después Después de la ovulacién, la cavidad folicular se llena de células Kiteas, asf lamadas por su color amarillo debido a modificacién de las eélulas de la teca y granulosa (cuerpo amarillo) resultante de la estimulacién por LH. El cuerpo amarilio produce progesterona y E, durante ocho a nueve dias. 8. Las cifras plasmaticas aumentadas de E y progesterona tienen retroalimentacién ne- gativa para mantener bajas las cifras de FSH y LH. i no hay fecundacién, el cuerpo amarillo involuciona (luteslisis). 10. Los dias uno a 14 del ciclo ovérico constituyen Ia llamada fase folicular (preovula- toria). Después de la ovulacién, se inicia 1a fase Iitea (posovulatoria) con funciona- miento del cuerpo amarillo, La fase folicular es la més variable, en tanto la fase Hitea siempre es de 14 dias. Asi, se puede calcular el dia de la ovulacién restando 14 dias a la duracién total del ciclo menstrual. 11. Lacifra de LH contintia declinando durante la fase Iitea, en tanto la de FSH au- menta en sus etapas tardias por una declinacién en la secrecién de Ey y progeste- rona, asicomo por la eliminacién de la retroalimentacién negativa sobre el complejo hipotélamo hipofisario. F. Ciclo uterino (fig. 6-8) 1. Elpatrén hormonal en el itero refleja los cambios de la funcién ovérica porque es el “Stgano blanco de Ey y progesterona. 2, La menstruacién o descamacién de la capa funcional del endometrio ocurre du- rante los dias uno a cinco del ciclo. 3. Los dias cinco a 14 representan la fase proliferativa, durante la cual se restablece el endometrio descamado en la menstruacién. Q Suceso - bly’ Estrégenos Progesterona Grosor endometrial Fase uterina Fase r ? r 10 5 20 Dia del ciclo menstrual Figura 6-8, Ciclo uterino.170 USMLE Road Map para Fisiologia a, Elendometrio crece y se desarrolla. 'b, Elrevestimiento endometrial aumenta de grosor de tres a cuatro veces; las células se tornan edematosas ymés vascularizadas en el momento dela ovulacién cc. Laduracién de esta fase es muy variable 4, Los dias 14 a 28 representan la fase secretora, durante la que el ttero se prepara para la implantacién del évulo fecundado, a, Después de la ovulacién, las gléndulas se vuelven ensortijadas y las secreciones endometriales aumentan. ‘b, Esta fase siempre dura 14 dfas. 5. Sino hay fecundacién, el sostén hormonal delendometrio cesa, éste involuciona y se inicia un nuevo ciclo con el primer dia de la menstruacién. Control hormonal del ovario 1, Las neuronas en elhipotélamo secretan GnRH en forma pulsitil, lo que estimula Ta produccién de FSH y LH por la hip6fisis anterior. 2, FSH y LH actian sobre el ovario para estimular el desarrollo folicular y la produc- cidn de estrégenos. 3. En la fase folicular temprana, las ciftas bajas de estrgenos tienen retroalimentacién negativa al hipotélamo ya hipofisis anterior para inhibir la produccién de LH. 4, La inhibina, una hormona peptidica producida por las células de la granulosa del foliculo, ejerce una retroalimentacién negativa para inhibir la secrecién de FSH. 5. Armitad del ciclo hay retroalimentacién tanto negativa como positiva. Las cifras altas de estrégenos predominan durante al menos 36 h para ejercer una retroalimentacién posi- tiva en la hipsfisis y causar la secrecién stbita de LHLy FSH que origina la ovulacin. 6. Después de la ovulacién, cuando las cifras de progesterona y estrégenos circulantes son altas, se inhibe la retroalimentacién positiva de los estrégenos 7. Casi todos los anticonceptivos orales contienen un progestdgeno y un estrégeno sin- téticos, que se combinan_para prevenir la secrecién de gonadotropinas. 8. Losanticonceptivos orales se administran durante 21 dias y después se suspenden durante cinco a siete para permitir que ocurra el flujo menstrual. 9. Los anticonceptivos orales multifésicos contienen diferentes cantidades de estrégenos y progesterona, con dosis que varian a intervalos especificos durante el periodo de 21 dias, Se cree que este tipo de férmula impide las hemorragias intermenstruales. 10. Las pildoras de sélo progestégenos no impiden la ovulacién, pero producen espesamiento del moco del cuello uterino, disminuyen la movilidad uterina y alteran la implantaci6n, 11. Los implantes de sélo progestigenos insertados bajo la piel pueden evitar el emba- razo durante hasta cinco afios. HL, Indicadores de ovulaci6n, 1. El aumento de casi 1°C en Ja temperatura que se observa después de la ovulacién se vincula con la secrecién de progesterona por el cuerpo amarillo ¢ indica que ha ocurrido Ia ovulacién, 2, Elmoco del cuello uterino se vuelve copioso y acuoso y puede tener gran extensibi- lidad, vinculada con la concentracién maxima de estrgenos antes de la ovulacién, que indica su inminencia, ENFERMEDAD OVARICA + Laenfermedad poliquistica ovérica os un sindrome caracterizado por la presencia de mitiples quistes en of Uy, ‘vari y elevacién dela concentracién de€:,testosterona y LH, con disminucién deta de FSH. * Una causa propuesta del sindrome es fa generacién muy trecuente de ulsos de GnRH. + Eltratamiento suele inciuir la reseccién en cura de ovario,Capitulo 6: Fisiologla endécrina 171 ro 1. Cambios endocrinos vinculados conel embarazo 1. En presencia de fecundacién, el cuerpo amarillo no involuciona, sino que erece en respuesta a la hCG liberada por el sinciciotrofoblasto (fig. 6-9). 2. LahCG cubre el espacio temporal entre el mantenimiento ovirico del embarazo y el placentario. . La hCG es similar a LH en estructura y accién. Asi, estimula la produccién de pro- gesterona, 17-hidroxiprogesterona y estradiol por el cuerpo amarillo. 4, El sinciciotrofoblasto también secreta somatomamotropina coriénica humana (hCS), también conocida como lactégeno placentario humano (HPL), que es la hormona de crecimiento matema del embarazo, La hCS da lugar a una menor utili- zacién de glucosa por la madre. 5. Otto esttégeno importante del embarazo humano es el estriol, que se usa como marcador de la salud fetoplacentaria, porque su produccién requiere el desvio de las moléculas de esteroides de la placenta al feto yde regreso. J. Parto 1. El embarazo dura un ntimero predeterminado de dfas para cada especie (270 dfas desde la fecundacién y 284 desde el sItimo perfodo menstrual precedente ala concep- cin em el ser humano), pero se desconocen los factores encargados de su terminacién. 2. Hay 100 veces més receptores de oxitocina en el titero a término que al inicio del embarazo, lo que tiene correlacién con la mayor concentracién de estrégenos a tér- mino . Si bien no se conoce por completo el mecanismo por el que se inicia el trabajo de parto, se cree que un cambio local en la raz6n estrégenos: progesterona aumenta la secrecién de prostaglandinas y causa el inicio de las contracciones uterinas. 4. Una vez que se inicia el trabajo de parto, la oxitocina aumenta las contracciones ute- rinas por accién directa sobre las células musculares e incremento de la produccién de prostaglandinas. Tasa de excrecién urinaria o 12 3 4 5 6 7 8 9 10 ‘Meses después del inicio del Ultimo perfodo menstrual Figura 6-9. Concentraciones de gonadotropina coriénica humana.172. USMLE Road Map para Fisiologia ‘Modificaciones hormonales en la lactancia 1. Estrgenos y progesteronas estimulan el desarrollo de las glindulas mamarias du- rante el embarazo. 2. La sintesis de leche por efecto de la prolactina y hPL se inicia en el Gltimo trimestre del embarazo. 3. La lactogénesis (sintesisy secrecién de leche) no ocurte durante el embarazo porque la progesterona yl estradiol inhiben la estimulacién de la sintesis Iéctea por la prolactina. 4, Después def parto, la ausencia de succién permite que las cifras de prolactina se mantengan bajas e impide la formacién de leche. El amamantamiento estimula la concentracisn de prolactina por un reflejo neuroendocrino. 5. Elamamantamiento también estimula la secreci6n de oxitocina, causa contracciones del mioepitelio alveolar y da lugar ala bajada de la leche. 6. La bajada de la leche también puede estimularse por reacciones emocionales ante la presencia del bebé y porla actividad sexual. 7, El mantenimiento de la lactancia suprime 1a ovulacién por la accién antigonadotts- pica de la prolactina. L. Menopausia 1. Lamenopausia es el perfodo en el que ocurte el timo ciclo menstrual, La edad promedio dela menopausia ha aumentado en afos recientes yes hoy de 52 aftos. 2. En la menopausia slo persisten unos cuantos folfculos funcionales en el ovario. La falta de respuesta del ovario a las gonadotropinas causa los siguientes cambios endo- crinos: a, Elestrégeno predominante en la premenopausia es el estradiol, pero después se pueden encontrar cifras mas altas de estrona. Laestrona se produce en el tejido adiposo periférico por aromatizacién de la androstendiona. . Laconcentracién de gonadotropinas circulantes, en particular FSH, aumenta. . Ocurre atrofia gradual de los érganos de Ia reproduccién por pérdida de sostén hormonal. . La osteoporosis es frecuente por pérdida de estrégenos. . Se presentan inestabilidad vasomotora y bochornos. INSUFICIENCIA OVARICA PREMATURA: SINDROME DE TURNER + Bisindrome de Tumer esl ejemplo mejor conocido de disgenesia gonadal + Las manifestaciones clinicas dol sindrome de Turner son estatura corta, cuallo alado, térax en quilla, aumento del éngulo de acarreo con los brazos y coartacién dela aorta. + Eldefecio incluye la ausencia de un cromosoma X, que lleva a la pérdida de la funcién ovérica y las manifesta- ciones clinicas antes descrtas. Setrata dela causa mds frecuente de amenorrea primaria, » Enclinica, os ovarios son sustitudos por estas fbrosas. PROBLEMAS CLINICOS Una mujer de 46 aiios manifiesta irritabilidad creciente, bochornos y un ciclo menstrual cada vez ‘mas imegular durante los iltimos 12 meses. Ha tenido tres embarazos sin complicaciones y no presenta problemas ademas de venas varicosas.