PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA ‘Alamat: Jin. KH, Abdul Halim No. 107 Majalengka 45418 Teleponiaksimie (0233) 281368, Email: bkpsdm@@majalengkakab god SURAT PERINTAH TUGAS Nomor : HD/01.01/50/BKPSDM/2022 Dasar _:_-Peraturan Lembaga Administrasi Negara Nomor 10 Tahun 2021 tentang Perubahan atas Peraturan Lembaga Administrasi Negara Nomor 1 Tahun 2021 tentang Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil MEMERINTAHKAN Kepada : Nama - nama sebagaimana daftar lampiran surat perintah tugas ini, Untuk ; Mengikuti Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan MI Angkatan Ill dan IV Tahun 2022 dilaksanakan secara Blended Learning, dengan tahapan pembelajaran sebagai berikcut : 1, Pelatihan Mandiri, dilaksanakan melalui pembelajaran Massive Open Online Course (MOOC) pada tanggal 6 s.d 23, Juni 2022, 2. Distance Learning, dilaksanakan melalui e-learning pada tanggal 24 Juni s.d 21 Juli 2022. 3. Aktualisasi di tempat kerja pada tanggal 22 Juli s.d 27 Agustus 2022. 4. Pembelajaran Klasikal, dilaksanakan pada tanggal 28 Agustus s.d 3 September 2022. Ketentuan ; 1, Melengkapi dan menyampaikan persyaratan administrasi, mengikuti jadwal pelaksanaan —pelatihan —_serta melaksanakan ketentuan —penyelenggaraan__pelatihan. sebagaimana tercantum pada Lampiran surat ini, 2. Mengikuti pengarahan teknis dari Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Jawa Barat sebelum tahapan pembelajaran dilaksanakan, 3. Selama proses pembelajaran pada tahap Distance Leaming dan Pembelajaran Klasikal, peserta dibebastugaskan dari pelaksanaan tugas keseharian dan wajib mengikuti seluruh rangkaian pembelajaran yang dapat dilaksanakan dati tempat masing-masing peserta. 4. Menyampaikan laporan pelaksaan tugas kepda Bupati Majalengka melalui Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Majalengka.Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab, Dikeluarkan di Majalengka pada tanggal, 10 Mei 2022 a.n, BUPATI MAJALENGKA KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA, . i |pATHUROCHMAR, 8.., M.S ¥ Ze pembina Utama Muda \ Qe Gap: 19607081997031003 ares Tembusan Yeh 1, Bupati dan Wakil Bupati Majalengka (sebagai Iaporan); 2. Sekretaris Daerah Kabupaten Majalengka; 3. Kepala Perangkat Daerah.Lampiran : Surat Perintah Tugas Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Nomor : HD/01.01/80/BKPSDM/2022 ‘Tangeal : 10 Mei 2022 DAFTAR PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN III ANGKATAN Tit PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA TAHUN ANGGARAN 2022 TOL xo. Na : “TABATA MA DAN BP uae | 7 [ae DER ANGORAIN, Spb yp [Dekier Spesain Beda Ani Peramn pad 198705252022032010 1 |Rumah Sakit Umum Daerah Cideres | > ee RSET tay [Bakes Rak Pea ade Raman Sa Umum) | }199203242022032013 1 |Dacrah Cideres > [= WULANDARI RAMADIVANT Ture [Poker Ahi Pertama pada Rumah Sakit Umum) — | }199303202022032010 > [acrah Cideres | [ie RIA RaMADHANTY Ti [Poiter Ani Pertama pada PTD Puskesmasl 1199104072022032005 \/ |Sumberjaya Dinas Keschatan y [ee FAW2 TEGAR PRATITA Dokier Ahi Perama pada UPTD Piskeamed 199210272002031005 |arenpura Dinas Keschatan |e TET RISMAvANeTT Dokier hii Perama pada UPTO Puskeares sses0s022022032015 kasokande! Dinas Kesehatan 7 [Pre RIDLO TAGWA HANIA Tare [Dokier Gigi Ah Fertama pada UPTO Ponkewman 1199309232022031006 © }Banjaran Dinas Keschatan | [ere DEW PUTRI ASTRIVANTT Tr [Dokter Gigi Ahi Fertama pada UPTO Puskemar }199301082022032010 7b Ligung Dinas Keschatan 9 |etA NURLAELASARI Sep, Nev Taye. [Persst Ani Fename pods Ramah Sat Ua] 196902072003082007 [Daerah Majnenska To |[MOHAMAD ALIF, Sep, Res Taye. [Persvat AR Penama pada Ramah Sekt Um] 199202172002031011 [DecrahCideres | Ty [MIRNA ROFIKOH, Sep. Rers Tipp _[Pertvat Ahi Penama pada Rumah Saat Um] 19920c06202202018, Daca Cideres | ip MASNTAH, Sep, Nene Tivo [Perenat Abt Perama pada UPTO Poskaoma| re0a0so2z022002015, Listtjuh Dinas Kesehatan 7p [BP DEDAH NURHAMIDAN, S Farm Tavs [Ppoteker Ani: Perame pada UPTO Puskesmaa| oeaiavazoz2092013 Marajaya Dinas Kesehatan | 1a [Abt REST MARLIFAT A, S.Parm, 2a 9 [Ae A estate Pci OPT) Peak te0103192022022010 [teiing Dinas Kesehatan 7g [ope SINTA PARAMUDITA , S Farm Tuyo [Abeer Ab Perma pada UPTO Puskesmaa] | 159996062022032014 [tia Dino Kesehatan } 1g fot ULES GHTLAAN HS Farm. wiv [Pooter Ant Perama pada UPTD Paskeamaa] | 199901212022001008 lewwimunding Dinas Keschatan j 77 [eee BART AYU IMANIA, S Farm ive [Afoteker Abi Penama pada UPTO Pisco 190307282022022010 Rajah Dinas Keechatan 7g [ANA ANT SETIVANINGSIR, SG “ivan Ani Pertama pada UPFD Puskeomaal }198705302022032003 V® |Loji Dinas Keschatan 7p [StIORO, Sen wiva [Penvalih Keachatan Masyarakat Any Pvtamal 19670%092022091003, lUPtD PuskesmasJativang Dinas Keachatan Fo [BUS ERNA, SKN Tuya. [Penvuluh Kesehatan Masyarakat AR Peramal 19v09s0%2022022007 [Orr Pskesmes Bantarueg Dinas Keeehatan Fr [ANGGUN ROSDIANA, Sa Tia. [Sontarian Ahi Pertama pada UPTD Puskesmay 1199703012022032019 ‘“ |Panongan Dinas Kesehatan [ERE MAULANT TAR, 27 Tia [Pranata Laboratorium Ani Perma: pada UPTO 199508222022032017 JPuskesmas Jatitujuh Dinas Kesehatan Eee‘23 [DIAN FITRIANI ARSY, 8.Tr.Keb. mya [Bidan Abii Pertama peda UPTD Puskesmas| ]199304012022032013 [" _|Sumberjaya Dinas Keschatan py [PETTY CHOTIMAN, STK tava [Pian An etme pa UPTD Paokesmay Na :99609052022032024 [Dinas Kesehatan 35 [pmNTACUSTINE, se. Keb. Taya [Bian A Peraa_peda UPTD Poskesmas }199308152022032014 ‘* Jatitujuh Dinas Kesehatan 9g [SISKA CAHYA WIDAWATI, 8.Tr.Keb. ua [Bidan Ani Pertama pada UPTD Puskesmas| }199607042022032019 ‘@[atiwangi Dinas Kesehatan 7 [abou AKIINAD. SP. nya, [Peal Pertanian Ait Pea, pada Dina 199008202022031008 Retahanan Pangan, Pertanian dan Perkanan 7p [DESMARETA DaMAY DARADASHE SP. —|,,, JPenyutuh Pertanian Anil Pertama pada Dina |199604152022032020 1/8 }ketahanan Pangan, Pertanian dan Perikanan op [Pavnain CABLAWATT SP vara [Penvuluh Pertanian Abi Perma pede Dinal }199602132022032016 1/8 |Ketahanan Pangan, Pertanian dan Perikanan Go [MEGANOARU AGUNG PRAMBUDI. SP. |, [Penyuluh Pertanian Ahi Prtama pads Din |199410092022031005 \/ |ketahanan Pangan, Pertanian dan Perikanan 31 asia ROSITA, sv Taya [Peay Pertanian Ai Pertama pada Dinas }199608142022032016 /*|Ketahanan Pangan, Pertanian dan Perikanan 2 [TARA Lustana DEW SP Tara. [Penvlut: Pertanian AMK Perame pada Dies |199609082022032018 V@ |ketahanan Pangan, Pertanian dan Perikanan a3 [JORDAN SAMUEL SIREGAR, SP. 199204152022031008 lPenyuluh Pertanian Ahi) Pertama pada Dinas| Iketahanan Pangan, Pertanian dan Perikanan [RIZKIE TUBAGUS SHAKT,, SM, [Anais Jabatan pada Bagian Organisasi 4 t199601312022031013 Ha |sekretariat Daerah [DIAN MELIANA DEW, SKM. Sa tl/a_ |administrator Kesehatan pada Dinas Keschatan IKISA RIANA SARI, SE. [Analla Perekonomian pada Bagian Ekonomi dan] 36 |199809052022032014 |Pembangunan Sekretariat Daerah [ANGA NUR FITRIANT, SPs JAnails Kompetonsi peda Badan Kepegawaian| 37 |199301012022032016 1/8” |éan Pengembangan Sumber Daya Manusia IFAZRI RAHMATIKA, S.E [Penyusun Program Anggaran Den Pelaporan| 38 J199511192022031006, ma. [pada Dinas Pendidikan [ABDUL HADI ADHARUMSYAH, SAP. tiya [A0alls_ Pemberdayaan Masyarakat padal 5° [199604182022031009 IKeeamatan Argapura NUR AISAH JAMIL, SP. Tia, [Anolis Pengaduan Masyarakat pada Kecamatan| 40 1199306042022032021 Kadipaten‘Lampiran : Surat Perintah Togas Kepala Badan Kepegawalan dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Nomor : HD/01.01/80/BKPSDM/202 ‘Tanggal : 10 Met 2022 DAFTAR PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN II! ANGKATAN TV PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA TAHUN ANGGARAN 2022 GOLT No. (AMA DAN NI JABATAN 2 ad RUANG. 1 [Se QUAMILA FAHRIZANT AFDI, Sp.OG. imp [Dokter Spesialia Kandungan Ahli Pertama pedal 1198805302022032006, > Rumah Sakit Umum Daerah Cideres > [ee YONI DARA PRAMITA inj» [Pokter Ahi Pertama pada Rumah Sakit Umum 199401242022032020 V® |Dacrah Cideres 3 [Ae INTAN FITRI RAMDANT tye [Pokter Ani Pertama pada UPTD Puskesmas 199303202022032008 Malausma Dinas Kesehatan 4 [#= BLSA NURFIANI KHATRUNNISA typ [Poker Ahi Pertama peda UPTD Puskeom: 199310272022032008, |Jatwangi Dinas Kesehatan 5 fe ADEITYAWaN tp [Poker Abii Pertama pada UPTD Puskesmas| 1199306222022031007 7? |sukamulya Dinas Kesehatan op |@& AZIZAH FAJAR PRIARTI nyo [Poker Abi Pertama pada UPTD Puskesmas| 1199306122022032009 7 |afajalengka Dinas Kesehatan 7 [ets APRILIA DIAN PATIMINA injp [Poker Ahii Pertama pada UPTD Puskesmas| 199404142022032020 JPanyinekiran Dinas Kesehatan ¢g [er FEBRI PUTRA ADITYA 7p [Medik Veteriner Abi Pertama pada Dinas| 199302102022031008 lKetahanan Pangan, Pertanian dan Perikanan «9 [PSTITRILESTAR,, Sep, Nera, inp [Perawat Ahi Pertama pada Ruma Sakit Umam| 199708122022032023, 170 |Dacrah Majalengka To |YAYAN HERYANTO, 8 Kep., Neve tj [Peravat Anti Pertama pada Rumah Sakie Umum) 1199203132022031007 [Daerah Cideres 11 [SISKA SIFT MULYANT, SiKep., Nes uy» |Perawat Ahi Pertama pada Rumah Sakit Umum 199312232022032014 1 |Daerah Cideres 1 [RISA TRISNAWATI, SiKep., Ne tuo [Persvat Abii Pertama pada PTD Puskesma| 199012122022032011 |sumberjaya Dinas Kesehatan 7p [APE NINDYA SARL, Farm. myo [Apoteker Abii Periama pada UPTD Puskesmas| 199411012022032016 |Cigasong Dinas Kesehatan 1a [Abt FIKRY DW ANJANT, 5 Farm. iuyp [APeteker Anti Pertama pada UPTD Puskesmas| 199410022022032014 kadipaten Dinas Kesehatan 7s [eB SHELLA NURSUCIITA, 5 Farm inj [SP0tek=r Ani Pertama pada UPTD Puskesmao 199405222022032015 Sindang Dinas Kesehatan qo [oP RAFI DHIVAULHAQ F, S.Farm tip [AP0teker Abii Periama pada UPTD Puskesmas| 199511302022031007 Ikasokandel Dinas Kesehatan 7 [apt TIRA REGIANI RIVADI, S Farm, 7p [Aboteker Abii Pertama pada UPTD Puskeamas| 17 | 99209132022032010 [Salagedang Dinas Kesehatan qo [NISIA NORA RIESTANTI, 5.x t/a |Nuttisionis Ahi Pertama pada UPTD Puskesmaa| 199510112022032014 [Jatiwangi Dinas Kesehatan |YASINTA NURFADILLAH, 8.1-Tem ja [Feknlel Klektromedio AN Pertama pada Ruma] 19 |99610232022032011 [Sakit Unum Daerah Majalengkea Jo [SHEAYU QURKOTA AUN, SKM. iia [Penvuluh Kesehatan Masyarakat Ahly Pertamal 199301312022032010 /@|uPtD Puskesmas Loji Dinas Kesehatan 7 [PEDEN IBRAHIM HASAN, SKM Tie [Pidemiciog Kesehatan Ali Pertama peda UPTO) 198808022022031006 Jpuskesmas Jatiwangi Dinas Kesehatan pp [DENA YULIANA, 5.K ina [Sanitarian Ahi Pertama pada UPTO Puskeamaa 199312302022031014 [citing Dinas Kesehatan’123 [TUSTIA AYUSTINA RHAMDANI, SiTr.Keb. | 1, [Ban Ahli Petama pada UPTD Puskcomas Maja 199601262022032013 18 [Dinas Kesehatan 24 [RENITA NOVIA AYUNINGRUM, SiTrKeb, | 1, idan Abi Pertama pada UPTD Paskesmas Maja 199611022022032018 MV/a |inas Keschatan 5 [REST PRATIWT, S2tr.Keb, ya [Biden Abi Pertama pada UPID Pusleesmas] 199709162022032021 V8 |kadipaten Dinas Kesehatan ‘20 [NARIA FUSTANA, S.Tr Kes: iiija_[Terpis Gigi dan Mulut Abii Pertama pada UPTD| 199612122022032021 8 |puskesmas Jatiwane! Dinas Kesehatan py [FIBRE SOPYANA TSAURI, S77, iiya [Pesvaluh Pertanian Ahi Pertama pada Dinas] 199509152022031006 V8 |Ketahanan Pangan, Pertanian dan Perikanan 2g [DWLAYU FITRIANT, SP. ya [Penvaluh Pertanian Ahi Pertama pada Dinas] 199702072022032019 /*}ketahanan Pangan, Pertanian dan Perikanan 29 [HERVIANI SRINURRIDAYAT, SP. iija [Pesvaluh Pertanian Ahi Pertama pada Dinas] 199705272022032021 1% |kctahanan Pangan, Pertanian dan Perikanan 120 |FAHIREZA ASWIN KRESNAWAN, SP. Tuya [Penyaluh Pertanian Abii Pertama pada Dinas] 199512052022031013 /@ [Ketahanan Pangan, Pertanian dan Perikanan “o [INAS FARRAS SAFTIANT, STP ya [Penvaluh Pertanian Ahii Pertama pada Dinas] 199705052022032017 ‘* }Ketahanan Pangan, Pertanian dan Perkanan “a2 MEGA SVAFAAH NUR JAYANTI, SP, iiya [Penyaluh Pertanian ABI Pertama pada Dinas] 1199705112022032017 2 }Ketahanan Pangan, Pertanian dan Perikanan. JABIZAR ALGIPARI RAMADHAN, SP, ya [Penvaluh Pertanian Ahi Pertama pada Dinas] 199602162022031010 72 [Ketahanan Pangan, Pertanian dan Perikanan ‘a [DIN MERLANDA, SE. nya [A#alis Jabatan pada Bagian Organisasl 199705162022032013 [Sekretariat Daerah ‘gp [MUHAMMAD MAULANA FAIRIN, SA n/a [Pesala Uaporan Keuangan pada Dinas 199601192022031006 Kesehatan [JASMINE LIDVA AZZAHRA, SAP. JAnalis Perencanaan Sumber Daya Manuaia 36 |199901 122022032018 t/a |Aparatur” pada Badan Kepegawaian dan] [Pengembangan Sumber Daya Mantsia 97 [VINNY ALVENITA KUSWANTORO, 5 Psi. iia |Asalis Kompetensi pada Badan Kepegswaian 199502162022032014 laan Pengembangan Sumber Daya Manusia, ERY RAHMADI, SE. [Pengawas Talu Lintas Darat pada imag ‘38 |199201202022031003 ja |Perhubungan, ‘go [*SEP RORMATULLON, SIP. iija [ABalia Femberdayean Masyarakat pada 199508302022031010 [Kecamatan Cignsone DIAH AYU PURBASARI, SAP. Te [Analis Pengaduan Masyarakat pada Kecamatan 4 | 99308282022032018 Rajagatuh Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber 7 Pein Ven Maa £y erp 9630708 199703 1 003Lampiran I : Surat Perintah Tugas Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Majalengica Nomor : HD/01.01/50/BKPSDM/2022 ‘Tanggal : 10 Mei 2022 A. PERSYARATAN ADMINISTRASI CALON PESERTA Calon peserta harus memenuhi persyaratan administrasi sebagai berileut : 1. CPNS dengan pangkat dan golongan Il dan Ill yang sudah memiliki NIP dari Badan Kepegawaian Negara (BKN); 2. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai CPNS; 3. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas dari PPK Instansi Pemerintah ‘sal Peserta, B, KETENTUAN PENYELENGGARAAN PELATIHAN 1.Pendaftaran Calon Peserta dan berkas kelengkapan persyaratan dilaksanakan online pada : Alamat pendaftaran : https://bit.ly/RegistrasiLatsarKabMajalengkal- 7Tahun2022 ‘a. Latsar Angkatan 21 Ih Il, IV, V, Vi dan VI. ’. Dari tanggal sid tanggal : 11 Mei sd 31 Mei 2022. 2. Calon Peserta diwajibkan mengisi Biodata Calon Peserta dan Mengupload Kelenglapan Dolzmen sebagai berilaut : a. Surat Keputusan tentang Pengangkatan sebagai CPNS; b. Surat Pernyataan melaksanakan tugas dari PPK Instansi Pemerintah asal Peserta; €. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah; Surat penugasan dari PPK Instansi pemerintah asal peserta; ¢. Surat pernyataan mematuhi ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan Pelatihan Dasar yang dituangkan dalam bentuk Format sebagaimana terlampi {. Pas Photo berwarna latar mera ukuran 3 x 4, Pakaian putih polos berdasi warna hitam. 3, Penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS dilaksanakan secara blended learning, schingga menuntut peserta untuk selalu terhubung dengan jaringan internet yang baik 4. Peserta Pelatihan Dasar CPNS diwajibkan untuk melakukan konsultasi kepada Coach minimal 4 kali pertemuan melalui sarana tatap muka atau sarana TI (e-leaming, e-mail, SMS, WAP, dll 5.Pakaian harian yang digunakan selama pembelajaran online adalah kemeja warna putih dan polos berdasi warna gelap dan celana panjang/rok warna hitam, memakai papan nama dan lencana korpri. 6.Peserta mengikuti rangkaian kegiatan Pelatihan Dasar CPNS serta melaksanakan pengisian daftar hadir sccara elektronik yang disediakan ‘oleh penyelenggara. 7. Peserta wajib menjaga etika dalam pembelajaran online seperti tidak merokok, tidak menutup aktivasi kamera pada saat virtual learning (syneronous) menggunakan aplikasi virtual meeting, dan mengikuti arahan serta panduan dari penyelenggara pelatihan,8.Peserta wajib mengikuti ketentuan lainnya yang tercantum pada Panduan Pelatihan serta mengikuti arahan dari penyelenggara KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA,SURAT PERNYATAAN KESEDIAN ‘Sehubungan dengan persyaratan yang dtetapkan untuk menjadi Peserta Pelathan Dasar ‘CPNS pada Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Jawa Barat Golongan I dan Il Tahun 2022 saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama Ne Jabatan Instansi ‘Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang beriaku dalam penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dixemudian hari saya ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka saya bersedia dtuntut secara hukum. Demikian surat pemnyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benamya tanpa ada ppaksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. tere 2002 Yang Membuat Pemyataan, materal Rp.10.000,- NIP. DOE Ge 8 EM Meir ean va etn eevee ane Lt Donan es PARAS ONAN TRS RITA PORAR a cnBIODATA CALON PESERTA PELATIHAN DASAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PADA BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2022 DATA PRIBADI PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS. Tama Lengtap beri gear pesdiskar) Pengkat/ Golongan Jabatan Tempat& TolLahir “ens Kelorin lama Rumah encaian Terakhir dang Sua aana ‘Statue kawin Catatan inayat Sakt DATA INSTANSI Nama nets ‘ama Kantor Nama Atagan Largsung /Mentor Tiabatan Asean Langeung/ Mentor ‘Dengan i enjatatan wesediaanantk mengha Peat Dasar CPNS diBPSOM Provna Jawa Sarat sacara _penuh dan mengikut semua hetenivan yang belke ‘rac real pain persyarion arg has dbo ‘Sri Reptuea lertangpergangaan CPNS, ama 2 Stat Penson ca PY eau PPX Ian Pemecth geal Peea 4 Stet enrangan seat Sr oka parent 4 Sut pemjouan tesedaan menoum Netetuan yeng beraky dan ‘erylenggeren LATEAR yang cluanglan dla boi ata rept, an Pho Berni Leta Merah ven 3.4 NEM 5 a8 NE Meigen Cee ae ear Seip Deut gayaeg acts ome en ep Coss Coney eens len) Ws sme Sah oar ence