Bot SEGRE ararceannne ate e oN ee PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA & BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN x SUMBER DAYA MANUSIA Alamat : Jin, K.H. Abdul Halim Nomor 107 Majalengka 45418 Telepon / Faksimilie (0233) 281366 Email : bkpsdm@majalengkakab.go.id O38 PETIKAN KEPUTUSAN BUPATI MAJALENGKA NOMOR : KP.06.08/KEP.269-BKPSDM/2022 ‘TENTANG PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL FORMASI TAHUN 2021 DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA 8 BUPATI MAJALENGKA, oc Menimbang : dst ; oe Mengingat : dst ; Memperhatikan + Nota Pesehlan Kepala.Wantor Regional It Badan Kepogawalan Neqara 750% Nomor : AG-23210001963 tanggal 23 Februari 2022. x MEMUTUSKAN : Menetapkan : KESATU : Mengangkat yang tersebut di bawah ini : 4 Nomor Urut : 837 % Nama : Ns. RIZKI MUHAMMAD RAMDHAN, S. Kep 4 ‘Tempat / Tanggal Lahir —: Majalengka, 27 Januari 1997 % NIP + 19970127 202203 1010 x Jenis Kelamin : Pria % Pendidikan, Tahun Lulus : Profesi Ners Tahun 2019 Ps ‘menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil dalam masa percobaan : vt Golongan/Ruang : Penata Muda Tingkat I, I1/b & Masa Kerja Golongan —_—: 0 tahun O bulan ie ™T + O1 Maret 2022 & Kebutuhan Jabatan : Ahli Pertama - Perawat Be Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Cideres & dan kepadanya _diberikan_gaji__pokok — setiap—bulan_sebesar 80% x Rp 2.688.500 = Rp 2.150.800 serta ditambah' dengan penghasilan lain = yang sah berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. 2 KEDUA : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan >< diadakan perubahan sebagaimana mestinya. < Ditetapkan di Majalengka 2 pada tanggal 6 April 2022 % Sesuai dengan aslinya 4 Kepata Badan Kepegawaian dan Pengembangan PPATLIALENGKA, ‘Sumber Daya Manusia, fl ae ae Ted. nmmariemmorensnnn fe es it Utama NIP. 19630708 199703 1 003 KARNA SOBAHI Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BsrE), BSSN Hes stoaelsteceteseesa cette tes sitadiatnasitaciattasibacia tt aSiba tata sthaGiateaSinaSiattasibaSitasitacita . 5 nee aN Bsorps sot Bee CED sei)PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA DINAS KESEHATAN Alamat : Jalan Gerakan Koperasi No.44 Majalengka 45411 Telp/Fax. (0233) 281042 Email : dinkes@majalengkakab.go.id SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS Nomor : KP.12.08/ 286 /DINKES/2022 Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama dr. H. HARIZAL F. HARAHAP, MM. 2. NIP 196912172002121005 3. Pangkat, Golongan Ruang Pembina Tingkat I, IV/b 4. Jabatan Kepala Dinas Kesehatan Dengan ini menyatakan bahwa 1. Nama Ns. RIZKI MUHAMMAD RAMDHAN, S. Kep 2. NIP 19970127202203 1010 3. Jabatan Abli Pertama - Perawat 4. Golongan Ruang Penata Muda Tingkat I, Ill/b 5. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil : a. Pejabat yang mengangkat : Bupati Majalengka b. Nomor KP.06.08/KEP.269-BKPSDM/2022 c. Tanggal 06 April 2022 d. Tanggal mulai berlakunya Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil 1 Maret 2022 telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 28 April 2022 pada Rumah Sakit Umum Daerah Cideres Dinas Kesehatan. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan semestinya. Majalengka, 28 April 2022 Yang membuat pernyataan, = dr. H. HARIZAI F. HARAHAP, MM. Pembina Tingkat I NIP. 196912172002121005PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS CIKIJING No. 28 Cikijing Kode Pos 45466 so. Fax (023% 2 Ji Raye Kas Yang bertanda tangan di bawah ini, dokier pemeriksa kesehatan pada UPT Puskesmas Cikijing dengan ini menerangkan bahwa pada saat ini telah momeriks mn a MAD RAMON Umar / Tanggal Lahir \997 — 3 YEA GANJARASARI : oz kecawated CULTS Ke May mieneca ‘Setelah dilakukan pemeriksaan pada pasien tersebut di atas, tidak ditemukan gejala Influenza-Like Winess (ILI) seperti 1. Demam , 2. Batuk 3. Pilek 4. Sakit Tenggorokan Dengan demikian, disimpulkan bahwa pada saat ini yang bersangkutan dalam kondisi ‘SEHAT (tidak menyatakan bebas Covid-19) Demikian surat keterangan ini dibuat ager dapat dipergunakan sebagaimana mestinya Nbr ip rerriecs 2 GATAS NORMAL SIP Dower No : 503.1 Jozay Dinkes | 2017 eNO MeeePEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA Alamat: ln. KH. Abdul Halim No. 107 Majalengke 45418 “Teleponifaksimile (0238) 281986, Email: bkpscm@majlengkakab.g0.4 ‘SURAT PERINTAH TUGAS Nomor : HD/01.01/49/BKPSDM/2022 Dasar Peraturan Lembaga Administrasi Negara Nomor 10 Tahun 2021 tentang Perubahan atas Peraturan Lembaga Administrasi Negara Nomor 1 Tahun 2021 tentang Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil ‘MEMERINTAHKAN Kepada ; Nama ~ nama scbagaimana daftar lampiran surat perintah tuga: Untuk :-Mengikcuti Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Golongan Il Angkatan I dan If Tahun 2022 dilaksanakan secara Blended Leaming, dengan tahapan pembelajaran sebagai berikut : 1, Pelatihan Mandiri, dilaksanakan melalui pembelajaran ‘Massive Open Online Course (MOOC) pada tanggal 14 Mei s.d 4 Juni 2022. 2. Distance Leaming, dilaksanakan melalui eleaming pada tanggal 6 Juni s.d 30 Juni 2022 3. Aktwalisasi di tempat kerja pada tanggal 1 Juli sd 6 Agustus 2022. 4, Pembelajaran Klasikal, dilaksanakan pada tanggal 8 s.d 15 ‘Agustus 2022. Ketentuan : 1. Melengkapi dan menyampaikan persyaratan administrasi, mengikuti jadwalpelaksanaanpelatihan—serta melaksanakan ketentuan penyelenggaraan _pelatihan sebagaimana tercantum pada Lampiran surat ini 2. Mengikuti pengarahan teknis dari Badan Pengembangan Sumber Deya Manusia Provinsi Jawa Barat sebelum tahapan pembelajaran dilaksanakan. 3. Selama proses pembelajaran pada tahap Distance Learning dan Pembelajaran Klasikal, peserta dibebastugaskan dari pelaksanaan tugas kescharian dan wajib mengikuti seluruh rangkaian pembelajaran yang dapat dilaksanakan dati tempat masing-masing peserta. 4. Menyampaikan laporan pelaksaan tugas kepda Bupati Majalengka melalui Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Majalengke.Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab. Dikeluarkan di Majalengka pada tanggal, 10 Mei 2022 a.n, BUPATI MAJALENGKA KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN MBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA, ‘Tembusan Yth: 1. Bupati dan Wakil Bupati Majalengka (sebagai laporan); 2. Sekretaris Daerah Kabupaten Majalengka; 3. Kepala Perangkat Daerah.‘Lampiran : Surat Perintah Tugns Kepala Badan Kepogtwalan dan Pengembangan Sumber Days Manusia omer: HD/01.01/49/BKPSDM/2022 ‘Tanggal : 10 Mei 2022 DAFTAR PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS GOLONGAN IIT ANGKATAN It 'PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA TAHUN ANGGARAN 2022 199606302022032013, COLT ABATAN no. NAMA DAN NIP ee 7 [ae NURISTA APRILIVANTINA, SPD. | jp, [Doiter Spesilis Dalam Anli Pertama padal 198304052022032001 [Rumah Salt Umum Daerah Cideres 2 [ae DELILA ROLA tua. [Pokter Ahi Pertama pada Ramah Salat Umum] 198801092022082006 [Daerah Cideres ¢ [a INDAH RONMAWATT Tuyo [Peltor Ank Fertama pada UPTD Puskesmes 199002102022032007 |Sumberjaya Dinas Kesehatan [ee NIDYA ERLANDIANY Tuyo [Poker Anil Pertama pada UPTD Puskesmas 199111242022032005 igung Dinas Kesehatan ~ [ae LOTR ABDULAN MUSTOFA iuye [Pokter Ant Pertama pada UPTD Puskesmas 199208112022031008 [Bantarujeg Dinas Kesehatan «|e AYU HIMMMATUL FALANL Tyo [Pakier Anli Peraima pada UPTD Puskesmnae 199206022022032014 [Talaga Dinas Kesehatan 7 [ére. CINDY ANGGANDINT Tuyo [Pokies Gigi Ahi Pertama pada UPTD Puokesmas 199205102022032010 Lai Dinas Kesehatan [ere RIRIZ ARRIZONYA Tio [Poser Gig A Pertama pada UPTD Puskesnas 199905272022032011 [Balida Dinas Kesehatan ¢ [N= RIZKI MUHAMMAD RAMDIIAN, 8. Kep. |, [Perawat Ahi Fertama pada Rumah Sait Umum] 199701272022031010 > [Daerah Majalengica To [*SEP BUDIMAN PRANOTO, S.kep, Ners. | qq,, [Perawat Ani Pertama pada Rumah Sakit Umum] 198712042022031005 UP |paerah Cideres 71 [WENY RAWAT, SKep, Nes. ip [Perawat Abi Pertama pada Rumah Sait Umum 199305312022032010 VP [Daerah Cideres 12 [DEW NOVIANTI, S.Kep.,Ners. iijp [Perawat Ani Peciama pada UPTD Puskesmas 1198911072022032000 LJativang! Dinas Kesehatan Ta [eve BATT SOLEHATY, 8. Farm. inj» [Apoieker Ahi Perama pada UPTD Puskeamas 1199003252022032008 [Sindangwangi Dinas Kesehatan 1a [opt EPLAMALIAN, S Farm, iy» [Aroeker Anti Periama pada UPTD Puskesmas 199906032022032013 Iaaja Dinas Kesehatan 7s [*Pt KARISMA DEW, S Farm inj» [Avoteker Abt Pertama pada UPTD Puskesmas 199209132022032009 ILermahsugih Dinas Kesehatan 16 [2b BAYU FIRDAUS, SFarm, inj» [Aoteker Anil Periama pada UPTD Puskesmas 198606082022031004 [panyingkiran Dinas Kesehatan 77 [REL DEVE NURMALA SARE, S.Farm, iu» [Apoteker Aili Pertama pada UPFD Puskesmas 199212102022032013, [Panongan Dinas Kesehatan 7o |NINDISUGI NURLAELL, 8 Gz. iia _[futisionie Ani Pertama pada UPTD Puskesmas 199110242022032009, [ciijing Dinas Kesehatan 19 [YODA BHAKT, SKM. ‘tye [Penyalub Kesehatan Masyarakat ARI) Perma 198809082022031005 |UPrD Puskesmas Rajagaluh Dinas Kesehatan 0 |MBLY EMILIA SAR, S.Ki, inya [Penyulu Kesehatan Maoyarakat Anil Pera] 199111132022032014 |UPTD Puskesmas Sindang Dinas Keschatan va [STTENURIANAH, Skt Tia [Sanitarian Abit Pertama pada UPTO Puskesmas| 199006142022032008 IW/@|kasokandel Dinas Kesehatan py [PENI YONILIAM, SrA inja._[Prenata Laboratorium Ahli Pertama pada UPTO] [Puskesmas Loji Dinas Kesehatan[RIKA MARTIANT, Str Keb. [Bidan AhitPertama pada UPFD Puskesmas Maja 2 a 3 |199403092022032018 M8 [Dinas Kesehatan og [ANISA NUR FAUZIVYAH, SaTrKeb Tiva_[Bilan Al Pertma pada UPTD Puskesmas Mae 199509062022032016 [Dinas Kesehatan 2 [THTA ROSITA SARI, Stee Tiya [Blan Abii Pertama pada UPTD Puskesmae 199307072022032016 Ikadipaten Dinas Kesehatan 7 [RENTMULYAN, SP. ‘ya [Penyuluh Pertanian Ali Pertama pada Dine! 199309062022032020 1/¢ |ketahanan Pangan, Pertanian dan Perikanan 27 [MIBAWA, STP. Tuya [Renvuiuh Pertanian Abi Pertama pada Dinsa 199212102022031006 Iketahanan Pangan, Pertanian dan Perikanan ge [PATNA DEW, SP. Taya [Penvuluh Pertanian Anil Pertame pada Dinae 199411042022032019 Iketahanan Pangan, Pertanian dan Perikanan po | FITRIANT WOLANDAL, SP. Taya [Penyuluh Pertanian Ahli Pertama pada Dinas 199403112022032013 V/A |ketahanan Pangan, Pertanian dan Perikanan. ‘30 [ABDUL CHOER, SP. Tuya [Penvutuh Pertanian Ahi Pertama pada Dinas 199302252022031005 1/8 }ketahanan Pangan, Pertanian dan Perikanan, “hr [PRASIDYA PERWITASARI, SP. Tuva [Pervukih Pertanian Ahir Perma pada Dinao 99801222022082015 /@ }Ketahanan Pangan, Pertanian dan Perikanan "ya [ANGGT INTAN LESTARI, SP Tia [Peayutuh Pertanian Abii Pertama peda Dinas /199504242022032028, 1/¢ lKetahanan Pangan, Pertanian dan Perikanan 7p [AFRIZAL ASHARY GHAZWAN, SM Tye [Anata _Jabatan pada Bagian Organisas 199503022022031011 4 [Sekretariat Daerah a [RISMA NURAENI, SE Taya [Peesia taporan Kevangan pada Dina 1199506032022032001 Ve [Kesehatan ‘5 [FERREINDRAWAN, ST Trya [Pengawas industri pada Dinas Perdagangan dan 199102042022031007 16 perindustrian [LATIFAH NUR AISIVAH, S.Gz. [Analis Gist pada Rumah Sakit Umam Dacral 136 |199008132022032007 nije. |Majalengka +7 [DESSY MARSITA, SP Tia [Analis Kompetenai pada Badan Keposawaian 1199112082022032005 [dan Pengembangan Sumber Daya Manusia IRIZPAN FAHMI RAHMAN, S.E. 7 ja [Penyusun Program Anggaran Dan Pelaporan| $8 jisetiostanzane ios, Me Joada Badan Penanggulangan Bencana Daerah gp [EVAYULIVANA SP Tija [AnalisPemberdayaan Masyarakat pada 198806222022032004 IKecamatan Kadipaten “go PUDIARIANTO, 5.Psi tye [Ahalis Peneaduan Masyarakat pada Kecamatan| [Sukabai 1199411182022031007 Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan SumberLampiran 1: Surat Perintah Tugas Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Majalengka Nomor : HD/01.01/49/BKPSDM/2022 ‘Tanggal : 10 Mei 2022 ‘A, PERSYARATAN ADMINISTRASI CALON PESERTA Calon peserta harus memenuhi persyaratan administrasi sebagai berikut 1. CPNS dengan pangkat dan golongan I dan III yang sudah memiliki NIP dari Badan Kepegawaian Negara (BKN); 2. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai CPNS; 3. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas dari PPK Instansi Pemerintah asal Peserta. B, KETENTUAN PENYELENGGARAAN PELATIHAN 1.Pendaftaran Calon Peserta dan berkas kelengkapan persyaratan dilaksanakan online pada Alamatpendaftaran : hitps:/ /bitWv/RegistrasiLatsarKabMajalengkcal- ‘TTahun2022 @. Latsar Angkatan 1,11, 1M, 1Y, V, VI dan VIL b. Dari tanggal s.d tanggal : 11 Mei s.d 31 Mei 2022. 2. Calon Peserta diwajibkan mengisi Biodata Calon Peserta dan Mengupload Kelengkapan Dokumen sebagai berileut, ‘a. Surat Keputusan tentang Pengangkatan sebagai CPNS; . Surat Pernyataan melaksanakan tugas dari PPK Instansi Pemerintah asal Peserta; . Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah; 4. Surat penugasan dari PPK Instansi pemerintah asal peserta €. Surat pernyataan mematuhi Ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan Pelatihan Dasar yang dituangkan dalam bentuk Format sebagaimana terlampir; {Pas Photo berwama latar merah ukuran 3 x 4. Pakaian putih polos berdasi wama hitam, 3. Penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS dilaksanakan secara blended learning, sehingga menuntut peserta untuk selalu terhubung dengan jaringan internet yang baik. 4, Peserta Pelatihan Dasar CPNS diwajibkan untuk melakulan konsultasi kepada Coach minimal 4 kali pertemuan melalui sarana tatap muka atau sarana TI (elearning, e-mail, SMS, WAP, dl) 5.Pakaian harian yang digunakan selama pembelajaran online adalah kemeja warna putih dan polos berdasi warna gelap dan celana panjang/rok warna hitam, memakai papan nama dan lencana korpri. 6.Peserta mengikuti rangkaian kegiatan Pelatihan Dasar CPNS serta melaksanakan pengisian daftar hadir secara elektronik yang disediakan oleh penyelenggara. 7. Peserta wajib menjaga etika dalam pembelajaran online seperti tidak merokok, tidak menutup aktivasi kamera pada saat virtual learning (syneronous) menggunakan aplikasi virtual meeting, dan mengikuti arahan serta panduan dari penyelenggara pelatihan.8.Peserta wajib mengikuti ketentuan lainnya yang tercantum pada Panduan Pelatihan serta mengikuti arahan dari penyelenggara. Pembina Utama Muda ‘NIP, 196307081997031003,SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN Schubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan Dasar CPNS. pada Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Jawa Barat Golongan II dan III ‘Tahun 2022 saya yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Ns. Rizki Muhammad Ramdhan, S.Kep. NIP : 199701272022031010 Jabatan: Ahli Pertama - Perawat Instansi_ : RSUD Cideres Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari saya ingkar terhadap surat pernyataan kesediaan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum, Demikian surat pemnyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benamya tanpa ada paksaan ddan siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Majalengka, 11 Mei 2022 Yang Membuat Pemnyataan an02 (Ns. Rizki Muhammad Ramdhan, S.Kep.) ‘NIP. 199701272022031010BIODATA CALON PESERTA PELATIHAN DASAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PADA BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2022 DATA PRIBADI PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS ‘Nama Lengkap ‘Ns. Rizki Muhammad Ramdhan, S.Kep. (berikut gelar pendidikan) NIP 199701272022031010 Pangkat / Golongan Tb Jabatan ‘Abli Pertama — Perawat Angkatan ii (sesuai daftar calon peserta) Tempat & Tgl Lahir | Majalengka, 27 Januari 1997 Jenis Kelamin Lakiclaki Blok Mulyasari Ds. Banjaransari Kec. Cikijing Kab. Majalengka ‘Alamiat Rocish Email: rizkiramdhan37@gmail.com | Telp/HP: 082216918229 Pendidikan Terakhir | Ners Bidang Studi: Profesi Ners ‘Agama Islam Status Kawin Menikah Catatan Riwayat | ~ Sakit DATA INSTANSI ‘Nama Instansi Rumah Sakit Umum Daerah Cideres Alamat Kantor Jalan Raya Cideres - Kadipaten No.180, Bojong Cideres, Kecamatan Dawuan, Kabupaten Majalengka, Jawa Barat Telepon: Fax: Email: (0233) 661003 _| (0233) 662082_| rsudcideres@majalengkakab.go.id Nama Atasan NASIM, S.Kep., Ners, M.Kes Langsung / Mentor Jabatan Atasan Kepala Seksi Keperawatan Rawat Inap RSUD Cideres Langsung / Mentor Dengan ini menyatakan kesediaan untuk mengikuti Pelatihan Dasar CPNS di BPSDM Provinsi Jawa Barat secara penuh dan mengikuti semua ketentuan yang berlaku: Untuk menjadi perhatian persyaratan yang harus dibawa: — | Majalengka, 11 Mei 2022 1. Surat Keputusan tentang pengangkatan CPNS; _— 2. Surat Penugasan dari PyB atau PPK Instansi Pemerintah asal Peserta; Lab 3. Surat Keterangan sehat dan dokter pemerintah; _ Rizki M, Ram Kep. 4, Surat pernyataan kesediaan mematuhi ketentuan ‘NIP. 199701272022031010 yang berlaku dalam penyelenggaraan LATSAR yang dituangkan dalam bentuk pakta integritas, dan 5. Pas Photo Berwama Latar Merah ukuran 3 x 4.