‘Alamat : Jin. K.H. Abdul Halim Nomor 107 Majalengka 45418 Telepon / Faksimile (0233) 281366 Email: bkpsdm@majalengkakab.go.id PETIKAN KEPUTUSAN BUPATI MAJALENGKA NOMOR : KP.06.08/KEP.269-BKPSDM/2022 TENTANG PENGANGKATAN CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL FORMASI TAHUN 2021 DI LINGKUNGAN PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA. BUPATI MAJALENGKA, Menimbang . dst ; PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN 2G SUMBER DAYA MANUSIA 2 dst ; Memperhatikan : Nota Persetujuan Kepala Kantor Regional III Badan Kepegawaian Negara Nomor : AG-23210001962 tanggal 23 Februari 2022. MEMUTUSKAN : Menetapkan KESATU 1 Mengangkat yang tersebut di bawah ini : Nomor Urut : 838 Nama : ESTI TRI LESTARI, S.kep., Ners ‘Tempat / Tanggal Lahir —_: Majalengka, 12 Agustus 1997 NIP + 19970812 202203 2 023 Jenis Kelamin : Wanita Pendidikan, Tahun Lulus — : Profesi Ners Tahun 2020 ‘menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil dalam masa percobaan : Golongan/Ruang + Penata Muda Tingkat I, TII/b Masa Kerja Golongan : 0 tahun 0 bulan TT : O1 Maret 2022 Kebutuhan Jabatan + Anli Pertama - Perawat Unit Kerja : Rumah Sakit Umum Daerah Cideres dan kepadanya _diberikan _—_gaji'_ pokok —setiap -—bulan—sebesar 80% x Rp 2.688.500 = Rp 2.150.800 serta ditambah dengan penghasilan lain {= yang sah berdasarkan peraturan perundang-undangan yang berlaku. : KEDUA + Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini, akan diadakan perubahan sebagaimana mestinya. Ditetapkan di Majalengka pada tanggal 6 April 2022 Sesuai dengan aslinya Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia, BUPATI MAJALENGKA, Ted. H. MAMAN FATHUROCHMAN, S.H., M. Si. Pembina Utama Muda NIP. 19630708 199703 1 003 KARNA SOBAHI ‘Dokumen ini telah ditandatangani secara elektronik menggunakan sertifikat elektronik yang diterbitkan oleh Balai Sertifikasi Elektronik (BsrE), BSSNPEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA DINAS KESEHATAN Alamat : Jalan Gerakan Koperasi No.44 Majalengka 45411 Telp./Fax. (0233) 281042 Email : dinkes@majalenakakab go.id SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS Nomor : KP.12.08/ 2087/DINKES/2022 Yang bertanda tangan di bawah ini : 1. Nama dr. H, HARIZAL F. HARAHAP, MM. 2. NIP 196912172002121005 3. Pangkat, Golongan Ruang Pembina Tingkat I, IV/b 4. Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan Dengan ini menyatakan bahwa : 1. Nama : ESTITRILESTARI, 8.Kep.,Ners 2. NIP : 199708122022032023 3. Jabatan : Ali Pertama - Perawat 4. Golongan Ruang Penata Muda Tingkat I, III/b S. Ste ite Pigg solatgel Cohen Poppe! Neji pl a. Pejabat yang mengangkat |: Bupati Majalengka b. Nomor : KP.06.08/KEP.269-BKPSDM/2022 c. Tanggal : 06 April 2022 d. Tanggal mulai berlakunya Pengangkatan sebagai Calon Pegawai Negeri Sipil : 1 Maret 2022 telah secara nyata melaksanakan tugas sejak tanggal 28 April 2022 pada Rumah Sakit Umum Daerah Cideres Dinas Kesehatan. Demikian pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya untuk dapat digunakan semestinya. 28 April 2022PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA RUMAH SAKIT UMUM DAERAH CIDERES “alan Raya Cideres -Kedpaten No. 180 Bojong Ceres Dawuan - Mejalengha 45452 “ep 0233) 661003 - 682082 Fax (0233) 652082 SURAT KETERANGAN DOKTER No 002806 12022 ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Dokter Pemeriksa Rumah Sakit Umum Daerah Cideres Kabupaten Majalengka, menerangkan atas sumpah sewaktu menerima jabatan bbahwa telah memeriksa : Nema ASA. Der Lethe crys [the Patan derawap Pekerjaan Lutusan : SZLREL LLB. Meyeleeg& a, Unursa. see rage : Tinggi wh ome SP P20 / Ro wk, Borat 2G. S Abe e, R 20x /menit ™ “Bo xX/menrt Dan berpendapat bahwa yang diperiksa cukup Sehat untuk: Ye/ehlan zlasar CPL tokue 2022 20PEMERINTAH KABUPATEN MAJALENGKA BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA ‘Alama in. KH. Abdul Halim No. 107 Majalongka 45418 ‘Telepon/akeimie (0233) 281386, Email: bkpadm@majaiengkakab go SURAT PERINTAH TUGAS Nomor : HD/01.01/50/BKPSDM/2022 Dasar Peraturan Lembaga Administrasi Negara Nomor 10 Tahun 2021 tentang Perubahan atas Peraturan Lembaga Administrasi Negara Nomer 1 Tahun 2021 tentang Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil MEMERINTAHKAN Kepada Nama - nama sebagaimana daftar lampiran surat perintah ‘tugs ini Untuk Mengikuti Pelatihan Dasar Calon Pegawai Negeri Sipil Gotongan UI Angkatan IM dan IV Tahun 2022 dilaksanakan secara Blended Leaming, dengan tahapan pembelajaran sebagai berileut : 1. Pelatihan Mandiri, dilaksanakan melalui pembelajaran Massive Open Online Course (MOOC) pada tanggal 6 s.d 23, Juni 2022. 2. Distance Leaming, dilaksanakan melalui elearning pada tanggal 24 Juni s.d 21 Juli 2022. 3. Aktualisasi di tempat kerja pada tanggal 22 Juli s.d 27 ‘Agustus 2022. 4. Pembelajaran Klasikal, dilaksanakan pada tanggal 28 Agustus s.d 3 September 2022. Ketentuan ; 1. Melengkapi dan menyampaikan persyaratan administrasi, mengikuti jadwal pelaksanaan pelatihan —serta , melaksanakan ketentuan penyelenggaraan pelatihan sebagaimana tercantum pada Lampiran surat ini 2. Mengikuti pengarahan teknis dari Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Jawa Barat sebelum tahapan pembelajaran dilaksanakan. 3, Selama proses pembelajaran pada tahap Distance Learning dan Pembelajaran Klasikal, peserta dibebastugaskan dari pelaksanaan tugas keseharian dan wajib mengikuti seluruh rangkaian pembelajaran yang dapat dilaksanakan dati tempat masing-masing peserta. 4, Menyampaikan laporan pelaksaan tugas kepda Bupati Majalengka melalui Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Majalengke.Demikian untuk dilaksanakan dengan penuh rasa tanggung jawab. Diketuarikan di Majalengica pada tangzal, 10 Mei 2022 [ae YONI DARA PRAMITA Taye [Poker Abii Pertama pada Rumah Sakit Umum 199401242022032020 [Daerah Cideres 7 [AE INTAN FITRI RAMDANT tuye [Dokter Ahi Pertama pada UPTD Puskeames 199303202022032008 [Malatisma Dinas Kesehatan ~ [@e BUSA NURFIANI KHATRUNNISA Ty [DoKter Ahi Pertama peda UPTD Puskesmas 199310272022032008 [Jativangt Dinas Keschatan +5 | ADHITYAWaN inp |Delter Ahi Pertama pada UPTD Puskesmae 199306222022031007 1 _|Sukamulya Dinas Kesehatan © [ar AZIZAH FAIAR PRIARTT iy |Pokter Anil Pertama pada UPTD Puskesrae 199306122022032008 1 |eajaleneka Dinas Kesehatan, 7 [ire APRILIA DIAN FATIMINA np [Poker Ahi Perama pada UPTD Puskesmaa 199404142022032020 1 _[Panyingkiran Dinas Kesehatan « [*e- FEBRIPUTRA ADITVA Tie [Meike Veterince Abii Periama pada Dinas 199302102022091008 IKetahanan Pangan, Pertanian dan Perieanan 9 [PST TRI LESTARL S.Kep, Nore niyo [Perawat Ati Pertama pada Rumah Sait Umum 199708122022032023 1 _[Dacrah Majalenska To [WAYAN HERVANTO, S.Rep, Nore Tue [Perawat Anil Pertama pada Rumah Sakit Uma 199203132022031007 [Daerah Cideres 1 [SISKA SITT MULYAM, 3 Kep., Nera ‘mio [Perawat Anti Perma pada Rumah Saidt Umum] 199312232022032014 [Daerah Cideres qa [RSA TRISNAWAT, S.Kep., Nes 7» [Perawat Ahi Pertama pada PTD Puskesmas 199012122022032011 [Sumbenaya Dinas Keechatan qa [OBE NINDYA SARI, S-Farm, ‘mi7p [APOteker Ani Pertama pada UPTD Puskesmas 199811012022032016 [cigasong Dinas Kesehatan Ta [22% FIKRY DWI AIUANT, S Farm iyo [APotcker Anti Pertama pada UPTD Puseesmag 199410022022032016 [Kadipaten Dinas Kesehatan 7g opt SHELLA NURSUCHITA, S Farm. inp [APoteker Abii Pertama pada UPTD Puskesmas) 8 |ro9408222022092015 [sindang Dinas Kesehatan To [tet RAR DHIVAULHAG F, S Farm. [Apotcker Ati Pertama pada UPTD Puskesmaa] 199511302022031007 Kasokande! Dinas Kesehatan 77 [ope TRA REGIANTRIVADI, Farm Tip [AP@teker Ahii Pertame pada UPTD Puskesmas 199209132022092010 Salagedang Dinas Kesehatan Te [NISIA NORA RIESTANT, SG. iija_[Nettsionis Ahi Pertama pada UPFD Puakeamas| 1995101 12022032016 [ativang: Dinas Kesehatan JVASINTA NURFADILLAN, S.tr-Tem, tuja | PeknisiElckiromedis Abii Periama pada Ramab} 49 |igseio2s2022032011 [Sakit Umum Daerah Majalengka 20 [SHTTAYU QURROTA AYUN, SKM, iia [Peevuluh Keechatan Masyarakat Ahi Pertama 199901312022092010 |UPTD Puskestas Loji Dinas Kesehatan ar JDEDEN IBRAHIM HASAN, SM 198808022022031000 ya Epidemiolog Keschatan Ab Pertama pada UPTO] Puskesmas Jatiwangs Dinas Keschatan 2 IDENA YULIANA, SKM, 199312302022031018 [Sanitarian Abii Perama pada UPTD Pukeamas [citing Dinas Kesehatan[VOSTIA AVUSTINA RHAMDANI, 8.7 Keb, 199601262022002013 [bidan Abii Pertama pada UPTD Puskeamaa Maja Ha |pinas Kesehatan 4 IRENITA NOVIA AYURINGROW, S-7V Keb 199611022022032018 [Bidan An Pertama pada UPTD Puakeomas Ma) [Dinas Kesehatan 25 JRESTI PRATIVA, ScTr.Ke, 199709162022032021 [Bidan “Anti Pertama pada UPTD Puskesmas Kadipaten Dinas Kesehatan 26 INAKIA FUSIANA, Sr.Kes, 199612122022032021 frerapis Gigi dan Mutat Ahi Pertama pada UPTD| [Puskesmas Jativang) Dinas Kesehatan a |FIKRI SOPYANA TSAURI, 87. }:99509132022031006 Tija. [Peavaluh Pertanian ARID Periamn pada Dinas Va |Ketahanan Pangan, Pertanian dan Perikanan, 28 [Dwi AYU FITRIANT, SP. 199702072022032019 Tuya. [Penvauh Pertanian Abi Pertama pede Dinas Ketahanan Pangan, Pertanian dan Peranan, |HERVIANI SRI NURHIDAYAT, SP. a ya [PeAvulu Pertanian Abii Pertama pada Dina 199705272022032021 Ye _|Ketahanan Pangan, Pertanian dan Perikanan To [FAHREZA ASWIN KRESNAWAN, SP, ia [PeRvuluh Pertanian ARIi Pertarn peda Dinas] 199512052022031013 1 |ketahanan Pangan, Pertanian dan Perikanan 1p INAS FARRAS SAFTIANI, STP. iia. [Peavuluh Pertanian AKIi Pertama pada Dinas 19970S052022032017 Ye |ketahanan Pangan, Pertanian dan Perikanan ‘32 MEGA SYAPAAH NUR JAYANTI, SP. Tiija. [Penvulah Pertanian ARI Pertamn pada Dina 199708112022032017 V# _|Ketahanan Pangan, Pertanian dan Perkanan "ys [ABIZAR ALGIFARI RAMADHAN, SP Tya [Penvuluh Pertanian AKI Pertama pada Dina 199602162022031010 Ve |ketahanan Pangan, Pertanian dan Perikanan 7 [PINMEILINDA, SE. ‘mia [Analis Jabatan pada Bagian Organisai 19970516202202013 [Sekretariat Daerah 3p [MUHAMMAD MAULANA FAURIN, Ske lPenata Laporan Keuangan pada Dinas 199601192022031006 Kesehatan IASMINE LIDYA AZZAHRA, SAP. [Analis Ferencanaan Sumber Daya Manuela 26 |199901122022032018 tye |aparatur pada Badan’ Kepegswaian dan] [Pengemfoangan Sumber Daya Manisia 77 [INNY ALVENTTA KUSWANTORO, 8 Pi JAnalis Kompetensi pada Badan Kepeqawainn| 199502162022082014 laan Pengembangan Sumber Daya Manusia IERY RAHMADI, SE. [Pengawas Tala Lintas Darat pada Dina 38 |199201302022031003 ja [Pechubungan { [ASEP ROHMATULLON, SP, tye [Aalis Pemberdayaan Masyarakat » pada| 99508302022031010 }Kecamatan Cigasong [DIAN AYU PURBASARI, SAP. iia [Anal Pengaduan Masyarakat pada Kecamatan| 4° | ooansaszoz2032018 Raga Kepala Badan Keprgaveaian dan Pengembangan Sumber Manusia Kabupaten Majalengks, © Pembina Utama Muda 4 Ap tossed 198703 1003Lampiran | _: Surat Perintah Tugns Kepala Badan Kepegawaian dan Pengembangan Sumber Daya Manusia Kabupaten Majalengka Nomor : HD/01.01/50/BKPSDM/2022 ‘Tanggal : 10 Mei 2022 ‘A. PERSYARATAN ADMINISTRASI CALON PESERTA Calon peserta harus memenuhi persyaratan administrasi sebagai berilcut = 1, CPNS dengan pangkat dan golongan Il dan Ill yang sudah memiliki NIP dari Badan Kepegawaian Negara (BKN); 2. Surat Keputusan Pengangkatan sebagai CPNS; 3. Surat Pernyataan Melaksanakan Tugas dari PPK Instansi Pemerintah ‘asal Peserta, B, KETENTUAN PENYELENGGARAAN PELATIHAN 1.Pendaftaran Calon Peserta dan berkas Kelengkapan persyaratan dlilaksanakan online pada Alamat pendafiaran : hitps:/ /bitv/RegistrasiLatsarKabMajalengkal- ‘Tahun2022 ‘@. Latsar Angkatan 1, 1V, V, Vi dan Vi b. Dari tanggal s.d tanga: 11 Mef sid 31 Mei 2022. 2. Calon Peserta diwajibkan mengisi Biodata Calon Peserta dan Mengupload Kelengkapan Dokumen sebagai berikeut : a. Surat Keputusan tentang Pengangkatan sebagai CPNS; b. Surat Pernyataan melaksanakan tugas dari PPK Instansi Pemerintah asa Peserta; ©. Surat keterangan sehat dari dokter pemerintah; Surat penugasan dari PPK Instansi pemerintah asal peserta; © Surat pernyataan mematuhi ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan Pelatihan Dasar yang dituangkan dalam bentuk Format sebagaimana terlampir;, {. Pas Photo berwarna latar merah ukuran 3 x 4. Pakaian putih polos berdasi wara hitam. 3. Penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS dilaksanakan secara blended Teaming, schingga menuntut peserta untuk selalu terhubung dengan jaringan internet yang baik. 4. Peserta Pelatihan Dasar CPNS diwajibkan untuk melakukan konsultast kepada Coach minimal 4 kali pertemuan melalui sarana tatap muka atau sarana TI (eleaming, e mail, SMS, WAP, dl) 5.Pakaian arian yang digunakan sclama pembelajaran online adalah kemeja warna putih dan polos berdasi warna gelap dan cclana panjang/rok warna hitam, memakai papan nama dan lencana korpri. 6.Peserta mengikuti rangkaian kegiatan Pelatihan Dasar CPNS.serta ‘melaksanakan pengisian daftar hadir secara elektronik yang disediakan oleh penyelenggara. 7. Peserta wajib menjaga etika dalam pembelajaran online seperti tidak merokok, tidak menutup aktivasi kamera pada saat virtual learning (syneronous} menggunakan aplikasi virtual meeting, dan mengikuti arahan serta panduan dari penyelenggara pelatihan,8. Peserta wajib mengikuti ketentuan lainnya yang tercantum pada Panduan Pelatihan serta mengikuti arahan dari penyelenggara. KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA,SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN ‘Sehubungan dengan persyaratan yang ditetapkan untuk menjadi Peserta Pelatihan dasar CPNS pada Badan Pengembangan Sumber Daya Manusia Provinsi Jawa Barat Golongan II dan III Tahun 2022 saya yang bertanda tangan di bawah ini Nama : Esti Tri Lestari, S.Kep., Ners NIP 199708122022032023 Jabatan : Ahli Pertama - Perawat Instansi : RSUD Cideres Menyatakan bersedia untuk memenuhi segala ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan Pelatihan Dasar CPNS. Apabila dikemudian hari saya ingkar terhadap surat pemyataan kesediaan yang saya buat ini, maka saya bersedia dituntut secara hukum. Demikian surat pernyataan kesediaan ini saya buat dengan sebenar-benamya tanpa ada paksaan dari siapapun untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Majalengka, 14 Mei 2022 ‘Yang Membuat Pernyataan (Esti Tri Lestari, S.Kep., Ners) NIP. 199708122022032023BIODATA CALON PESERTA PELATIHAN DASAR CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL PADA BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA. PROVINSI JAWA BARAT TAHUN 2022 DATA PRIBADI PESERTA PELATIHAN DASAR CPNS, Nama Lengkap (berikut | Esti Tri Lestari, S.Kep., Ners sgelar pendidikan) ‘NIP 199708122022032023, Pangkat / Golongan mB Jabatan ‘Abli Pertama - Perawat ‘Angkatan Vv (sesuai daftar calon peserta) ‘Tempat & Tgl. Lahir Majalengka, 12 Agusus 1997 Jenis Kelamin Perempuan ‘Alamat Rumah Lingk. Sukajaya RT.002 RW.009 Kel, Cijati Kee. Majalengka Kab. Majalengka Email :estitrilestaril@gmail.com | Telp/HP - 082253666601 Pendidikan Terakhir ‘Nets ‘Bidang Studi : Profesi Ners ‘Agama Islam Status Perkawinan Menikah ‘Catatan Riwayat Sakit = DATA INSTANSI ‘Nama Instansi Rumah Sakit Umum Daerah Cideres Alamat Kantor ‘J. Raya Cideres - Kadipaten No. 180, Bojong Cideres, Kecamatan Dawuan, Kabupaten Majalengka, Jawa Barat Telepon Fax :(0233) | Email: (0233) 661003 _| 662082 rsudcideres@majalengkakab.go.id ‘Nama Atasan Langsung/~ | NASIM, S.Kep., Ners, M.Kes| Mentor ‘Jabatan Atasan Langsung/ | Kepala Seksi Keperawatan Rawat Inap RSUD Cideres Mentor Dengan ini menyatakan Kesediaan untuk mengikuti Pelatihan Dasar CPNS di BPSDM Provinsi Jawa Barat secara penuh dan mengikuti semua ketentuan yang berlaku ata ‘menjadi perhatian persyaratan yang harus dibawa : Majalengka, 14 Mei 2022 Surat Keputusan tentang pengangkatan CPNS; 2 Sart Penugasan dari PyB atau PPK Instansi Pemerintah asal Aa Peserta; 3. Surat Keterangan sehat dari dokter pemerintah; ) 4. Surat Pemyataan kesediaan mematuhi ketentuan yang berlaku dalam penyelenggaraan LATSAR yang dituangkan dalam bentuk pakiaintegritas, dan Esti Tri Lestari, S.Kep., Ners 5. Pas Photo Berwarna Latar Merah ukuran 3 x4 NIP. 199708122022032023,