Ministerio Clap iiecselg ANEXO: Formulario N° 5 DECLARACIGN JURADA RIFAS CON FINES SOCIALES Declare bajo uramanto, yo, tt " Le identicado con ONI .. me encuentro acredtado cebidamente para 2 representacion legal de le ‘onidadinstiticién, = @0n inscripcién vigente on los Registros Pablicos de [2 SUNARP con Parida Registral N°.rnrnnnnnn ASIEN Por la que solicto autorzacién —para_—_levar cabo una rifa con fines sociales. Declaro que los premios frecidos por mi representada, son de dominio y propiedad, exsten scemente (nuevos) en buen estado, asi como son br de aravamen (nmuebies y venicuos),cisponilicad inmediata; y,serén entregadas dentro del plazo logal a los sganadores, sogin la mecénioa establecda en la fa confines sociales, Dichos premios son los siguientes: Nombre de16s Caraclaralicas de os prermios Valor etal premios!Articulos sticulos Cantidad | Precio Untario | incuido ICV) ‘De GOTRST TSE PraPNGR COM STSGTT WO SATSORAT a GUAT GODS GOT TARE, 0 GTIPTOT TG TEES. (*) De ser el caso, deberén consignar el precio regular, precio promocional. En caso de que el premio consisia en bien inmuetle: Deciaro que, al momenta de la entraga del premio, el bien se encontrard incerta en la Superintendencia Nacionel de los Regisirus Publices - SUNARP, En caso el premio consista en pases y alojamiento ylo paquatesturisticns: Declaro que el premio cantiene una vigencia de un (01) affo a partir de la feche de! ditimo evento de la promacién comercial o nifa confines soceles, En caso el premio consista an vales de consumo ylo servicios: Declaro que el premio contiene una vigencia de seis (06) meses contados a pertr de la fecha del ultimo evento de la promocin ‘comercial a rfa confines sociales, Deciaro conocer que al momento de la entrega y por razones de fuerza mayor informadas. le DGIN, se godrd modifica I cantidad y caracteristicas de los premias siempre y cuando no signfique disminuir la caldea ni precio de los mismos, La informacion contend en el presente documento, con cercter de DeclaraciénJurada, se ajusta a la verdad, por lo que en caso contario, la anidad que representa sera pasible de procedimionto administrative sancionader, de confrmidad con lo greviso en el atioulo 411 del Cédigo Penal, y el Reglamento del Procedimiento Administrative Sancionedor, Calficacién de Infraccicnes, Establecimiento de Escalas de Sanciones y Criterios de Gradualidad en Materia de Rifas con Fines Sociales, Colectas Pilblicas, Garantias Personalos y Garantias Inhorantos al Orden Pablico del Miniterio del Interior, aobado or Decreio ‘Supremo N° 14-20174N, sin peruici dela responsabilidad edministatvao ii, Lugar y fecha Nombre, firma y selloMinisterio Rte ANEXO: Ferrario Ne 34 ‘ACTA DE COMPROMISO (Con caricter de Daclaracién Jurads)' ‘OTORGAMIENTO DE GARANTIAS INHERENTES AL ORDEN PUBLICO PARA. CONCENTRACIONES PUBLICAS CONSTE POR LA PRESENTE, NUESTRO COMPROMISO, EN CALIDAD DE REPRESENTANTE LEGAL | PERSONERO LEGAL / ORGANIZADOR: ‘Nombre de la Insitucidn/Asociacién/ComitéliFundacién/ Persona Natural! JuriicalPartdo o Movimiento poltico/Ciros: ‘QUE, HABIENDO SOLICITADO GARANTIAS DE ORDEN PUBLICO PARA LA CONCENTRACION PUBLICA DE INDOLE: POLITICO ‘SOCIAL PROGRAMADA PARA EL DIA... MES....1ANOnssnsnnns A HORAS DE: sw HASTA: > _ ME COMPROMETO A DESPLEGAR TODOS LOS ESFUERZOS POSIBLES PARA QUE LA CONCENTRACION PUBLICA ‘SE DESARROLLE SIN ALTERAR EL ORDEN PUBLICO, SIN INTERFERIR NI OBSTACULIZAR EL NORMAL TRANSITO, NI CAUSAR DANOS A LA PROPIEDAD PUBLICA O PRIVADA; ASIMISMO, NO SE PORTARA NINGUN TIPO ARMAS, ARTEFACTOS EXPLOSIVOS 0 INFLAMABLES, NI OBJETOS CONTUNDENTES, BAJO NUESTRA RESPONSABILIDAD, ACATANDO LAS DISPOSICIONES QUE SOBRE EL PARTICULAR IMPARTA LA POLICIA NACIONAL DEL PERU, = DECLARO TENER PLENO CONOCIMIENTO QUE NUESTRA LEGISLACION PENAL VIGENTE CONSIDERA DELITOS Y FALTAS, A LAS ACCIONES U OMISIONES DOLOSAS 0 CULPOSAS EN QUE SE INCURRA DURANTE EL DESARROLLO DE LA CONCENTRACION PUBLICA DE NUESTRA RESPONSABILIOAD, LAS CUALES ESTAN PENADAS POR LEY. ~ NOS COMPROMETEMOS A RESPETAR Y HAGER RESPETAR POR PARTE DE LOS PARTICIPANTES DE NUESTRA ORGANIZACION, EL BIEN JURIDICO TUTELADO DE LA VIDA Y LA INTEGRIDAD DE LAS PERSONAS, SIN AFECTAR EL PATRIMONIO PUBLICO NI PRIVADO. = LARUTA DE DESPLAZAMIENTO SE DETALLA EN ANEXO. Lugar y fecha Firma y sello. Nombre... WFD sssssrsensssescrce (Copia simple de DNI) 1s Lg Ani St U0, delay 74a lca Adie Goma, ne Ds Sapsn OLAUSS,