Scribd Logo
Upload

Welcome to Scribd!

  • Surat Pernyataan

    Uploaded by

    LuthfiaRosyida
    11 views4 pages
    Hsjjsjsjjdjdjjsjj

    Original Title

    surat pernyataan

    Copyright

    © © All Rights Reserved

    Available Formats

    PDF or read online from Scribd

    Did you find this document useful?

    Is this content inappropriate?

    Report this Document
    Hsjjsjsjjdjdjjsjj

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    11 views4 pages

    Surat Pernyataan

    Uploaded by

    LuthfiaRosyida
    Hsjjsjsjjdjdjjsjj

    Copyright:

    © All Rights Reserved
    Download as PDF or read online from Scribd
    Flag for inappropriate content
    of 4
    FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMAMDIYAH ‘SURAKARTA Kompleks Kampus 4 UMS Gonlan Kartasurs “ILA. Yeni Tromol Pos 1Pabelan Kartasura Tp. (0271) 71684 | Pm kedokteran@umsacs ‘SURAT PERNYATAAN Assalaamu'alaikum Warahmatullaahi Wabarakaatuh ‘Yang bertandatangan di bawah ini : Nama HINDON LUTHFiA POcY/OA NIMSt : [Siseoce: ay NIM Dokter Muda ‘Menyatakan : 4. Sanggup memenuhi membayar adminisirsi keuengan tepat waktu (sesuai jacwal pembayaran ciclan SPP aufodebet per 3 bulan). Apabila melebihi batas waktu yang ditentukan, Saya bersedia menerima sanksi penundaan stase. biaya SPP/semester sama dengan saat yang pan universitas, apabila melebihi masa ing 2 tahun, dari awal siklus hingga pra yudisium aturan yang ditetapkan oleh fakultas 3. Sanggup membayar biaya Crash Program sesual kan oleh Doktor Pendidik Klinis jika dalam pelaksanaan kepaniteraan Klinik dinyatal a ey ‘Demikian, surat peryataan ini saya tandatangani dengan penuh kesadaran tanpa ada paksaan Scanned with CamScanner FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMAMDIYAH SURAKARTA Kompleks Kampus 4 UMS Gonilan Kartasura ILA, Yani Tromol Pos « Pabelan Kartasura Tep. (0273) 716844 | Email: kedokteran unsaid ‘SURAT PERNYATAAN DOKTER MUDA. MENGIKUTI PEMBELAJARAN LURING DI RUMAH SAKIT PENDIDIKAN/JEJARINGIAFILIASI DAN PUSKESMAS FAKULTAS KEDOKTERAN UMS PADA ERA PANDEMII COVID-19 Bismillaahirahmaanirraahim ‘Saya yang bertandatangan di bawah ini : Nama :[RIMDUN LuTHFrA RosymA NIM :| Toow0e4 ‘Alamat :|GAOMe GARY Pwrar o3/og getaNS Derm KUEN UTARA KLATEW STUSe Menyatakan bersedia mengikuti_ pembelajaran langsunglluring pada Program Studi Profesi Dokter Fakultas Kedokteran UMS di Rumah Sakit Pendidikan/Jejaring/Afiiasi dan Puskesmas yang dijadikan wahana kepaniteraan Klinik FK UMS. ‘Saya menyadari risiko yang mungkin terjadi pada suasana pandemi Covid-19 ini, dengan selalu ‘mengupayakan ikhtiar pencegahan maksimal dan memohon perlindungan dari Allah SWT. Saya ‘akan melaksanakan semua proses pembelajaran, sanggup memnuhi kelengkapan APD serta ‘administrasi yang diperlukan. Saya tidak akan menuntut pinak manapun terkait risiko terpapar Covid-19. Saya akan mengikuti peraturan serta SOP yang telah ditetapkan FK UMS dan RS homebased __terkait Kegiatan belajar mengajar kepaniteraan Klinik di masa pandemi Covid-19 termasuk juga ingldiagnosis dan tata laksana Covid-19 sesual rekomendasi tim Covid-19 g Mier 902q, Scanned with CamScanner FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMAMDIYAH SURAKARTA Kompleks Kampus 4 UMS Gonilan Kartasura 5A Yani‘Tromol Pos 1 Pabelan Kartasura Telp. (0273) 716844 | Email :kedokteran@ums.acid SURAT PERNYATAAN SEHAT DOKTER MUDA Bismillaahirrahmaanirraahim Saya yang bertandatangan di bawah ini Nama r]HINDUN LUTHFIR Resywn NM Fagen N-037 -2000 Tanggal Lahir BB/TB 56 1159 Riayat penyakit yang saat ini diderita/pemah diderita 1 | Penyakit metabolik: Hipertensi/Diabetes/Dislipidemia/dll Penyakit saluran pemafasan : Asma/TBC/PPOKdII Penyakit kongenital/bawaan Penyakit autoimun Riwayat radiasi/kemoterapikeganasan : Riayat gangguan psikiatri Kondisi khusus : alat bantu dengar dil Merokok ? bat yang saat ini dikonsumsi : Saat ini dalam kondisi hamil/menyusui ? Dengan ini menyatakan, bahwa saya dalam keadaan sehat jasmani dan rohani, sebagaimana riwayat Kesehatan yang telah disebutkan di atas. Demikian surat pemyataan ini, saya buat dengan sesungguhnya untuk dapat mengikuti proses pembelajaran langsungfluring di RS pendidikan utamalejaringlafiasi/puskesmas yang menjadi wahana kepaniteraan Klinik FK Uns. Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan ini tidak benar maka, saya bersedia menerima ssanksi hukum sesuei peraturan perundang-undangan yang berlak. GUEAKAETA i) Mev 202. Dokter Muda, 1000, nama terang) HOON LUTHFIA RoCyID A sebagai Syarat Pendaftaran Dokter Muda Fakultas Kedokteran UMS - Page 5 Scanned with CamScanner FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MUHAMAMDIYAH SURAKARTA Kompleks Kampus 4 UMS Gonilan Kartasura SILA. Yani Troml Pos 1 Pabelan Kartasura Telp. (0271) 716844 | Emall: edokterand@ums.a.id SURAT PERSETUJUAN ORANG TUA UNTUK DOKTER MUDA MENGIKUTI PEMBELAJARAN LURING DI RUMAH SAKIT PENDIDIKAN/JEJARING/AFILIAS! DAN PUSKESMAS FAKULTAS KEDOKTERAN UMS PADA ERA PANDEMI COVID-19 Bismillaahirrahmaanirraahim Kami yang bertandatangan di bawah ini Nama Orang Tua MUHAMMAD Mustofa ‘Alamat IGAOMG Baku RELANG WETAN KuTEN AeA RUATEN - S7438 Nomor HP. 081 22% 333226 ‘Selaku orang tua/wali dari Dokter Muda Fakultas Kedokteran UMS berikut Nama 2} HIMOUN LYTHFIN § RosyoR NIM J500 ROWY Menyatakan memberikan persetujuan kepada anak kami untuk mengikuti_ pembelajaran Jangsung/luring pada Program Studi Profesi Dokter Fakultas Kedokteran UMS di Rumah Sakit, PendidikaniJejaring/Afliasi dan Puskesmas yang dijadikan wahana kepaniteraan Klinik FK UMS. Kami menyadar risiko yang mungkin terjadi pada suasana pandemi Covid-19 ini, dengan selalu mengupayakan ikhtiar pencegahan maksimal dan memohon perlindungan dari Allah SWT. Kami ‘akan mendukung semua proses pembelajaran beserta kelengkapan APD dan administrasi yang

    You might also like