Sinir Sistemi Semiyolojisi

8
Kranyal Sinirler
Sara Zarko BAHAR - Edip AKTÝN

Genel Bilgiler Kranyal sinirlerin numaralarý ve adlarý:

Ýstemli bir hareketin biri santral, öteki periferik ol- I. kranyal sinir : N. Olfactorius
mak üzere iki motor nöronun aracýlýðý ile saðlandýðý II. kranyal sinir : N. Opticus
daha önce söylenmiþti. M. Spinalis’in ön boynuzun- III. kranyal sinir : N. Oculomotorius
dan baþlayýp kasa kadar uzanan II. motor nöron ak- IV. kranyal sinir : N. Trochlearis
sonlarýnýn oluþturduðu periferik sinirlere spinal sinir- V. kranyal sinir : N. Trigeminus
ler diyoruz. Beyin sapýndaki motor kranyal sinirler VI. kranyal sinir : N. Abducens
çekirdeklerinden baþlayan II. motor nöron aksonlarý VII. kranyal sinir : N. Facialis
ise kranyal sinirleri yapar. Periferik sinir sisteminin VIII. kranyal sinir : N. Stato-Acusticus
bu iki parçasý, kolayca anlaþýlacaðý gibi, birbirinin IX. kranyal sinir : N. Glossopharyngeus
analogudur. X. kranyal sinir : N. Vagus
XI. kranyal sinir : N. Accessorius
Periferik sinirlerin, motor sinir liflerinin yanýsýra du-
XII. kranyal sinir : N. Hypoglossus
yusal lifler de taþýdýðýný biliyoruz. Bu nedenle bunla-
ra mikst (karýþýk) sinirler adý verilir. Çevreden gelen N. Olfactorius ve n. opticus dýþýnda kalan kafa çiftleri
impulslarý spinal sinirler yoluyla m. spinalis’e taþýyan benzer anatomik özellikler taþýrlar. Yani, hepsi de be-
duyusal nöronlarýn hücre gövdeleri arka kökler üze- yin sapý (mezensefalon, pons, bulbus) içinde yer alan
rindeki spinal ganglionlarda yerleþmiþlerdir. Kranyal bir motor nukleustan baþlar veya beyin sapýndaki du-
sinirlerin içindeki duyusal tellerin hücre korpuslarý yusal bir çekirdekte sonlanýrlar. Gene, bu sinirlerin
da beyin sapýnýn dýþýnda yer alan ganglionlarda bu- hepsi kafatasý tabanýndaki delik ve yarýklardan kafa
lunmaktadýr. Görüldüðü gibi, spinal ve kranyal duyu- boþluðunu terk ederler (Þekil 8.1, 8.2, 8.3).
sal sinir telleri ve bunlarla ilgili ganglionlar da anato-
mik ve fizyolojik açýdan birbirinin analogudur. Duyu
yollarýnýn kortekse kadar çýkan santral baðlantýlarý ise
daha önce anlatýlmýþtýr (Bölüm 7).
Saðda ve solda birer tane olmak üzere 12 çift kran-
yal sinir vardýr. Kafa çiftleri de denilen bu sinirlerin
özel adlarý olduðu gibi, nöroloji pratiðinde I den
XII’ye kadar sýralanarak bu numaralar ile de adlan-
dýrýlýrlar.
I
Kafa çiftlerinin üç tanesi (I., II. ve VIII. sinirler) sýra-
sýyla koklama, görme, iþitme ve denge gibi özel du-
yularla ilgilidir. Beþ tanesi (III., IV., VI., XI. ve XII. si-
nirler) saf motor sinirlerdir. Diðer dördünün ise (V.,
VII., IX. ve X. sinirler) motor ve duyusal görevleri
vardýr, yani bunlar mikst sinirlerdir. Kranyal sinirle-
rin dört tanesi (III., VII., ve X. sinirler) otonomik Þekil 8.1: Kranyal sinirlerin beyin sapýndaki motor ve duyusal
fonksiyonlarla ilgili parasempatik teller de içerir. çekirdekleri

51
Þekil 8.2: Kranyal sinirlerin genel görünüþü.
I. KRANYAL SÝNÝR (N.Olfactorius)
Koku almayý saðlayan sinirdir. Burun boþluðu muko-
zasýndan baþlayan sinir lifleri etmoid kemikten geçe-
rek bulbus olfactorius’a ulaþýr. Buradan kalkan ak-
sonlar frontal loblarýn alt yüzünde tractus olfacto-
rius’a oluþturarak arkaya doðru giderler. Koku yolla-
rýnýn anatomik sonlanma bölgesi iyi bilinmemektedir.
Genellikle septal bölge ve temporal loba ulaþtýklarý
kabul edilmektedir.
Ýþlevi
Koku alma.
Lezyonunda
Koku alamama (Anosmi).
Muayene
Burun mukozasýný tahriþ etmeyen ve herkez tarafýn-
dan bilinen kokular kullanýlmalýdýr. Hastanýn gözleri
kapalý olmalýdýr. Burun deliklerinden biri parmak ile
kapatýlarak açýk olanýn önüne yaklaþtýran kokulu pa-
muk veya maddeyi (kahve, nane, limon gibi) bir iki
kez koklamasý istenir. Ayný þey öteki burun deliði için
de tekrarlanýr.
Normal Bulgu
Hasta her bir burun deliði ile kokladýðýný doðru ad-
landýrmalýdýr. Hastanýn kokularý adlandýramamasýna
52 Sinir Sistemi Semiyolojisi
Þekil 8.3: Kranyal sinirlerin kafatasý tabanýndaki deliklerlerle
iliþkileri
karþýlýk birbirinden farklý kokular olduðunu seçebil-
mesi de koku almanýn normal olduðu þeklinde deðer-
lendirilir.
Deðerlendirmede Güçlükler
Burun mukozasýný tahriþ eden amonyak ve kolonya
gibi maddeler yanýltýcý sonuç verir. Baþka bir güçlük
de sübjektif bir test olmasýdýr. Ayrýca, burun mukoza-
sýnýn sýk hastalanmasý da koku almayý bozarak deðer-
lendirmeyi güçlendirir.
Anosminin Bulunduðu Durumlar
Kafa travmasý varsa, anosmi, genellikle iki yanlýdýr.
Ön kafa çukuru tabanýnda yer alan tümörler (Menin-
gioma gibi).
II. KRANYAL SÝNÝR (N. Opticus)
Görmeyi saðlayan sinirdir.
Gözün retina tabakasýndaki ganglion hücrelerinin
uzantýlarý bir araya gelerek n. opticus’u oluþturur. Si-
nirin göz küresinden çýktýðý parça optik sinir baþý ve-
ya papilla nervi optici adýný alýr. Retinanýn nazal ve
temporal yarýsýndan gelen görsel impulslarý taþýyan
optik sinir telleri sella turcica bölgesine kadar gelir.
Burada, her iki gözün nazal retinasýndan gelen lifler
çaprazlaþýp karþýya geçer. Çaprazlaþan sinir tellerinin
oluþturduðu yapýya chiasma opticum denir. Kiyazma-
dan sonra görme lifleri tractus opticus adýný alýr.
Tractus opticus’taki lifler – ýþýk refleksinin aferent
telleri bir tarafa býrakýlýrsa – talamus corpus genicu-
latum laterale adý verilen çekirdeðinde sonlanýr. Yani,
retinadan baþlayarak talamusa kadar kesintiye uðra-
madan uzanan görme yollarý burada sinaps yapar ve
radiatio optici adýný alarak temporal ve parietal lobla-
rýn derinliklerinden geçip oksipital loblarýn iç yüzle-
rindeki primer görme korteksine (kalkarin korteks)
ulaþýr (Þekil 8.4).
Iþýk refleksiyle ilgili lifler tractus opticus içinde sey-
reder. Görme liflerinden farklý olarak, bunlar talamu-
sa uðramazlar ve doðrudan pretektal bölgeye ulaþýr.
Burada sinaps yaptýktan sonra informasyon iki yanlý
olarak mezensefalonda yer alan Edinger Westphal çe-
kirdeðine iletilir.Buradan kalkan eferent lifler okulo-
motor sinir ile birlikte göze ulaþarak ýþýk karþýsýnda
pupilla konstriktorlarýný uyarýp her iki gözde pupilla-
nýn küçülmesini saðlar.
Özetlenirse:
Retinada ýþýk reseptörleri (impuls)®Bipolar hücreler
®Ganglion hücreleri®Aksonlarý göz küresi arka
bölümünde papillayý oluþturur®Nervus opticus®
Þekil 8.4: Görme yollarý ve deðiþik noktalardaki lezyonlarýnda görülen görme alaný bozukluklarý.
Chiasma opticum (nazal retinadan gelen lifler çap-
razlaþýr)®Tractus opticus®Talamus®Radiatio op-
tici®Görme korteksi.
Ýþlevi
Görme impulslarýnýn iletilmesi ve pupillanýn ýþýk ref-
leksinin götürücü yolunu oluþturmak.
Görme: Iþýk impulsu pupilladan girip göz küresini
geçerek retinanýn fotoreseptör tabakasýna ulaþýr. Bu
tabakada yer alan ve ýþýða duyarlý bölümleri olan rod
(çomak) ve cone (koni) hücrelerinde ýþýk enerjisi
elektrik sinyaline dönüþür. Retinadaki rod sayýsý cone
sayýsýndan fazladýr. Rod hücreleri daha az ýþýðý algýla-
yabilir. Sayýca az olan cone hücreleri retinanýn perife-
rik bölgelerinde daha da az bulunurlar. Baþlýca özel-
likleri görme keskinliði ve renkli görme ile ilgilidir.
Burada oluþan sinyaller retinadaki bipolar hücrelere
iletilir. Bu hücreler görmenin birinci duyusal nöronu-
nu oluþturur. Bu bilgi retinanýn daha dýþ tabakalarýn-
da yer alan gangliyon hücre tabakasýna ulaþýr. Gang-
liyon hücreleri görme yollarýnýn ikinci duyusal nöro-
nudur. Talamustaki corpus geniculatum laterale hüc-
releri görmenin üçüncü duyusal nöronudur. Bu hüc-
Kranyal Sinirler 53
relerin aksonlarý oksipital lobda kalkarin fissur çevre-
sinde yer alan primer görme korteksine ulaþýr.
Maymunda V1 olarak bilinen primer görme korteksinde
tüm retinanýn topografik bir haritasý (retinotopik harita)
yer alýr. Kalkarin fissurde retinotopik harita kendine özgü
bir yerleþime sahiptir. Temporal görme alaný kontralateral,
nazal görme alaný ipsilateral kalkarin fissure haritalanýr.
Üst görme alaný infrakalkarin, alt görme alaný ise supra-
kalkarin bölgede yer alýr. Santral görmeyi saðlayan fovea
lifleri oksipital kutupta kalkarin fissurun en kaudal bölge-
sine gelirler. Kalkarin fissurde rostrale doðru çýktýkça gör-
me alanýnýn periferisine doðru gidilmiþ olur. Retina ile V1
arasýndaki birebir baðlantý corpus geniculatum laterale’de
yer alan altý hücre tabakasý aracýlýðý ile saðlanýr. En dýþta
yer alan dört tabaka küçük hücrelerden oluþur ve parvocel-
lular tabakalar, derinde yer alan iki tabaka, büyük hücre-
lerden oluþur ve magnocellular tabakalar adýný alýr. Vizüel
kortekste yapýsal (strüktürel) ve ayný zamanda görmenin
algýlanmasýnda þekil, renk ve hareket için fonksiyonel bir
organizasyonun olduðu kabul edilmektedir. Hareketin al-
gýlanmasýnda retinadan kalkan uyarýlar, talamustaki corpus
geniculatum laterale’de yer alan magnocellular tabakadan
geçip V1’e ulaþarak pariyetal yönelimli dorsal prestriat
bölgede V5’e iletilmektedir. Renk algýlanmasýnda ise reti-
nadan kalkan uyaranýn talamusta parvocellular hücre ta-
bakasýndan geçerek primer vizüel kortekste V1’e ulaþýp in-
ferotemporal yönelimli ventral V4 bölgesinde iþlendiði ka-
bul edilmektedir.
Muayenenin Amacý
— Görme keskinliðini ölçmek. Görme bozukluðu
varsa herþeyden önce refraksiyon kusuru, retina
ve lens hastalýklarý gibi göze ait nedenleri ekarte
etmek.
— Görme alaný muayenesi ile görme yollarý veya vi-
züel korteksteki bir lezyonu araþtýrmak
— Gözdibi muayenesi ile optik sinirin kendisine ait
bilgi edinmek, retina ve damarlarýn durumunu gör-
mek.
saydýðýný veya parmak hareketlerini fark edip et-
mediðini, daha ileri vizyon kusurlarýnda ýþýk du-
yusunun olup olmadýðýný tesbit edip kaydetmek
basit, fakat yararlý bilgiler verir.
— Görme alaný hakkýnda konfrontasyon perimetrisi
ile kabaca fikir edinmek mümkündür. Esas, heki-
min görme alanýný normal kabul edip hastanýn
görme alaný hekiminki ile karþýlaþtýrmaktýr. Hasta-
nýn bir gözü kapatýlýr ve açýk gözünü hekimin gö-
züne tesbit etmesi istenir. Sonra, hekim parmaðýný
veya uygun bir objeyi temporal ve nazal alanlarýn
üst ve alt kadranlarýnda periferinden baþlayýp
merkeze doðru getirerek hastanýn nerede gördü-
ðünü tesbit eder (Þekil 8.5). Ayný þey öteki göz
için de tekrarlanýr. Konfrontasyon perimetrisini
her iki göz açýkken yapmak da mümkündür. Böy-
lece, özellikle temporal görme alanlarý hakkýnda
bilgi edinilebilir.
— Gözdibi muayenesi oftalmoskop ile yapýlýr. Pupil-
lanýn geniþ olmasý gözdibini görmeyi kolaylaþtýra-
caðýndan muayene, ýþýðý az olan loþ bir odada ya-
pýlmalýdýr. Muayene sýrasýnda hastanýn uzaktaki
bir objeye bakmasý ve gözlerini hareket ettirme-
mesi istenir. Sað göze bakýldýðýnda hekim de sað
gözü ile gözdibine bakar; benzer þekilde, sol göze
bakarken de sol gözünü kullanmalýdýr. Pupillanýn
miyotik oluþu, hastanýn gözünü oynatmasý gibi çe-
þitli nedenlerle gözdibi iyi görülemeyecek olursa
muayene, uyanýklýk kusuru olmayan bir hastada,

Muayene
— Görme keskinliði yatak baþýnda yakýn için Jaeger,
uzak görme için de Snellen tipi kartlarla muayene
edilebilir. Güvenilir bir görme keskinliði muaye-
nesi için, kuþkusuz, göz hekimlerinin yardýmý ge-
reklidir. Bununla beraber, kooperasyonu yerinde
bir hastada gözleri teker teker kapatarak basitçe
iyi görüp görmediðini sormak, ileri derecede viz- Þekil 8.5: Görme alanýnýn konfrontasyon yöntemiyle muaye-
yon kusurlarýnda ise ne kadar uzaklýktan parmak nesi.

54 Sinir Sistemi Semiyolojisi

 pupilla refleksi deðerlendirildikten sonra, göze at-
ropin vb midriatikler damlatarak yapýlýr (“Koma”
bölümünde Pupilla baþlýðýna bakýnýz). Gözdibi
muayenesi her nörolojik hastada muhakkak yapýl-
malýdýr. Fundusa bakýldýðýnda ilkin optik sinirin
göz küresini terkettiði parçasýný oluþturan papilla-
yý bulup rengi ve sýnýrlarýnýn netliði deðerlendiri-
lir. Papillayý, retinadaki herhangi bir damarý gide-
rek kalýnlaþtýðý yöne doðru izleyerek bulmak
mümkündür. Normal bir papillanýn tüm sýnýrlarý
net bir þekilde retinadan ayýrt edilebilir. Papilla
içinde göze giren ve çýkan ve retinada seyreden
damarlar da deðerlendirilmelidir. Bunlardan daha
kalýn ve koyu olanlar venlerdir. Normalde, papilla
çevresi ödemli olmadýkça retina damarlarý boylu
boyunca izlenebilir. Daha sonra retinada kanama
ve diðer deðiþiklikler araþtýrýlýr.
Patolojik Durumlar
1. Görme Keskinliðinin Azalmasý
Görme kaybýna neden olan, korneadan retinaya kadar
göz küresinin çeþitli bölümlerinin hastalýklarý oftal-
molojinin konusudur. Nörolojiyi ilgilendiren görme
bozukluklarý optik sinir hastalýklarýna baðlý olanlar-
dýr. Burada, bunlarýn ancak sýk görülen birkaçýndan
söz edilecektir.
Mültipl skleroz, santral sinir sisteminde miyelin hara-
biyetiyle giden bir hastalýktýr (Bölüm 3’e bakýnýz).
Sinir sistemine daðýnýk bir þekilde oturan demiyelini-
zasyon plaklarý nedeniyle piramidal tipte felçler, se-
rebellar bulgular ve duyu kusurlarý görülür. Optik si-
nir tutulmasý sýktýr. Hastalarýn vizyonu saatler veya
günler içinde bozulur. Genellikle tek taraflýdýr. Bu
akut görme kaybý tablosuna optik nevrit adý verilir.
Lezyon papillada ise papilla sýnýrlarýnýn netliðini
kaybettiði (papilla ödemi) dikkati çeker. Vizyon bo-
zukluðu ve papilla ödeminin birlikte bulunduðu bu
tabloya papillit denir.
Demiyelinizasyon optik sinirinin göz küresi arkasýn-
daki bölümünde ise görme azalmasýna karþýn baþlan-
gýçta papilla tamamen normal görünümdedir. Bu tab-
loya da retrobülber nevrit adý verilmektedir. Optik
nevritteki vizyon kusuru mercekle düzeltilemez. An-
cak bir süre sonra görme keskinliðinde az veya çok bir
iyileþme görülür. Gerek papillit, gerekse retrobülber
nevritte zamanla papillanýn tümünün veya daha sýk
olarak temporal yarýsýnýn soluklaþtýðý dikkati çeker.
Dakikalar veya saatler içinde geçen tek taraflý körlük-
ler oldukça sýk görülür. Buna, amaurosis fugax adý ve-
rilir. Bunlarýn büyük kýsmý retina iskemisine baðlýdýr.
Retinanýn kanlanmasý ayný taraftaki a. carotis inter-
na’dan saðlanýr. Bu damarýn boyun parçasýndaki daral-
malarýnda ayný tarafta amaurosis fugax nöbetleri dik-
kati çeker. Bunlarýn bir kýsmýnda a. carotis interna ye-
tersizliði ayný taraftaki hemisferin dolaþýmýný da boza-
caðýndan karþý tarafta hemipleji görülebilir.
Bir gözünde a. fugax nöbetleri geçiren bir hastanýn
karþý vücut yarýsýnda hemipleji yerleþmesi a. carotis
interna hastalýðýný düþündürür. Görme bozukluðu
olan taraftaki arter üzerinde üfürüm duyulmasý tanýyý
destekleyen bir bulgudur.
Migren krizlerinin baþlangýcýnda da tek veya iki
gözde geçici körlük olabilir. Bunun arkasýndan baþ
aðrýsýnýn ortaya çýkmasý migren olasýlýðýný destekler.
Temporal arteritte de optik sinir veya retina iskemisine
baðlý tek veya çift taraflý ani körlükler görülür. Bunla-
rýn bir kýsmý geçici, bir kýsmý ise kalýcýdýr. (Bölüm 7’de
Temporal Arterit’e bakýnýz.)
Optik siniri direkt olarak bastýran fronto-bazal yerle-
þimli tümörler de sinirin liflerini zamanla atrofiye uð-
ratarak görme kaybýna neden olurlar. Bu durumda,
bir staz döneminden geçmeden papillanýn soluklaþtý-
ðý dikkati çeker. Buna primer optik atrofi denir.
2. Görme Alaný Bozukluklarý
Görme yollarýnýn deðiþik kademelerinde hastalanma-
sý farklý görme alaný bozukluklarýna yol açar. Bunlarý
Þekil 8.4’te topluca görmekteyiz.
Görme alanýndaki defektlerin ortaya çýkarýlmasý lez-
yonun lokalizasyonu bakýmýndan nörolojide çok bü-
yük önem taþýr. Þekil 8.4’ün incelenmesi okuyucuya
bu konuda yeterli bilgi verecektir. Burada, sadece bir-
kaç terminolojik açýklama yapýlacaktýr.
Hemianopsi: Bir görme alanýnýn nazal veya temporal
yarýsýný görememe.
Kuadrantanopsi: Görme alanýnýn dörtte birini gör-
meme. Görme defekti üstte ise üst, altta ise alt kuad-
rantanopsi denir.
Homonim hemianopsi: Bir gözün temporal, öbür gö-
zün nazal yarýyý görememesi.
Homonim görme alaný defektleri, görülmeyen yarýnýn
saðda veya solda oluþuna göre adlandýrýlýr: Örneðin,
sað homonim hemianopsi denince sað görme alanýnda
Kranyal Sinirler 55
temporal, sol görme alanýnda ise nazal yarýnýn görül-
mediði anlaþýlýr. Kuadrantanopsiler için de ayný adlan-
dýrma kuralý geçerlidir. Yalnýz burada “üst” veya “alt”
kelimesini eklemek gerekir; sað üst homonim kuad-
rantanopsi, sol üst homonim kuadrantanopsi gibi.
Heteronim hemianopsi: Her iki gözün temporal veya
nazal yarýlarý görememesi. Bunlardan birincisine bi-
temporal, ikincisine binazal hemianopsi denir. Bitem-
poral hemianopsi chiasma opticum lezyonunu gösterir.
Özellikle hipofiz tümörlerinde görülür.
Þekil 8.4’ün incelenmesinden anlaþýlacaðý gibi, ho-
monim hemianopsi tractus opticus’tan oksipital kor-
tekse kadar herhangi bir noktanýn lezyonunda ortaya
çýkabilir. Bu farklý lokalizasyonlardaki hemianopsile-
ri birbirinden ayýrmak için bazý kriterler kullanýlýr.
Burada sadece “makulanýn kurtulmasý=macular spa-
ring” adý verilen özellikten bahsedeceðiz. Bundan an-
laþýlan, görmeyen yarý alanda makulaya uyan santral
bir bölgede vizyonun saðlam kalmasýdýr. Corpus geni-
culatum laterale’nin arkasýndaki lezyonlarda hemia-
nopik alanda maküler vizyon bozulmamýþtýr. Tractus
opticus hastalýðýnda ise hemianopsi maküler alaný da
içine alýr (Þekil 8.4).
venlerin ödem yüzünden yer yer seçilemediði dikkati
çeker. Bazen bu görünüme kanamalar da eþlik eder.
KÝBAS’a baðlý papilla ödemi baþlangýçta görmeyi boz-
maz. Papillitte ise baþtan itibaren görme bozukluðu
vardýr. KÝBAS uzun sürmüþse optik sinir telleri zaman-
la bozulur ve sekonder veya poststaz optik atrofinin
(Þekil 8.9) yerleþmesiyle görme keskinliði azalýr.
KÝBAS deðiþik serebral olaylarda ortaya çýkabilen
bir sendromdur. Bunlarýn baþýnda tümör, hematom,
kist, abse gibi beynin YKL’larý gelir. Beyin hastalýk-
larýný inceleme metodlarýnýn yetersiz olduðu devirler-
de, örneðin bir beyin tümörü tanýsýný koyarken papil-
la ödemi büyük aðýrlýk taþýyan bir bulguydu. Bugün,
BT/MR döneminden sonra, serebral YKL tanýsý ge-
nellikle fundus deðiþikliði ortaya çýkmadan konmak-
tadýr ve zaten doðru olaný da budur.
III., IV. ve VI. KRANYAL SÝNÝRLER
(N.Oculomotorius, N. Trochlearis,
N.Abducens)
Bu üç sinir göz hareketlerini saðladýðýndan üçüne bir-
den oküler motor sinirler adý verilir.

3- Gözdibi N. Oculomotorius: Çekirdeði mezensefalondadýr. Göz

Fundus oculi muayenesi nörolojik muayenenin en
önemli ve vazgeçilmez noktalarýndan biridir (Þekil 8.6).
Papillanýn soluk ve sýnýrlarýnýn keskin oluþu primer
optik atrofiye yol açan direkt optik sinir basýsýný, sifi-
liz veya demiyelinizan bir hastalýðý, örneðin mültipl
sklerozu düþündürür.
küresini hareket ettiren altý kastan dördünü (m. rectus
internus, superior, inferior ve obliquus inferior) in-
nerve eder. Böylece göz küresinin içe, yukarý aþaðý ve
yukarý-içe hareketlerini saðlar. Üst göz kapaðýný kal-
dýrýr (m. levator palpebrae superior). Taþýdýðý para-
sempatik teller pupilla refleksinin eferent yolunu ya-
parak ýþýk karþýsýnda pupillayý daraltýr (miyozis).

Baþ aðrýsý ve kusma ile birlikte giden KÝBAS’ýn gözdi-
bi bulgusu ise papilla ödemidir (Þekil 8.7, 8.8). Fundu-
sa bakýldýðýnda papilla sýnýrlarýnýn silindiði, ödem ne-
deni ile papillanýn retinaya oranla daha kabarýk olduðu
ve normalde boylu boyunca izlenmesi gereken arter ve
N. Trochlearis: Çekirdeði mezensefalondadýr. Saf
motor bir sinirdir. Göz küresinin aþaðý-içe hareketini
saðlayan m. obliquus superior’u inerve eder.
N. Abducens: Çekirdeði ponstadýr. Saf motor bir sinirdir.
M. Rectus externus’u uyarak göz küresini dýþa çeker.

µ Þekil 8.6: Gözdibi-Normal. Papilla ve damarlar normal görünümde. Papilla ortasýnda fizyolojik çukur dikkati çekiyor (Ýstanbul
Týp Fakültesi Göz Hastalýklarý Anabilim Dalý Arþivi), (Renkli sayfalara bakýnýz).

µ Þekil 8.7: Gözdibi-Papilla Ödemi. Papilla bölgesi hiperemik, sýnýrlarý seçilmiyor (Ýstanbul Týp Fakültesi Göz Hastalýklarý Ana-
bilim Dalý Arþivi), (Renkli sayfalara bakýnýz).

µ Þekil 8.8: Gözdibi-Papilla ödemi. Papilla sýnýrlarý seçilmiyor. Papilla çevresindeki ödemli bölgede damarlar yer yer seçilmiyor.
Damarlarýn çevresinde kanama odaklarý var (Ýstanbul Týp Fakültesi Göz Hastalýklarý Anabilim Dalý Arþivi), (Renkli sayfalara
bakýnýz).

µ Þekil 8.9: Gözdibi-optik atrofi. Papilla soluk, arter ve venler ince görünümde (Ýstanbul Týp Fakültesi Göz Hastalýklarý Anabilim
Dalý Arþivi), (Renkli sayfalara bakýnýz).

56 Sinir Sistemi Semiyolojisi

Oküler motor sinirler beyin sapýndan çýktýktan sonra
sella turcica’nýn iki yanýnda yer alan kavernöz sinus
içine girerler. Bu üç sinir kavernöz sinustan çýktýktan
sonra fissura orbitalis superior’dan geçerek orbitada
göz kaslarýna daðýlýrlar (Þekil 8.3).
Göz küresi hareketlerinde amaç her iki gözden gelen gör-
me impulslarýnýn kiþinin baþ, göz hareketleri veya bakýlan
nesnenin hareket etmesine raðmen sabit tutulmasýný saðla-
maktýr (optik fiksasyonu). Her iki gözden gelen görme im-
puslarýnýn sabit kalabilmesi için göz kaslarý ve her iki göz
küresinin birlikte hareketinin iyi koordine edilmesi gere-
kir. Okuler motor sinirlerin dengeli ve iþbirliði içinde çalýþ-
masýný korteks ve beyin sapýnda yer alan merkezler saðlar
(Þekil 8.10). Horizontal plandaki göz hareketlerinin supra-
nukleer kontrolunun kontralateral frontal lobda yer alan
frontal konjuge bakýþ alaný frontal eye field bölgesinde
baþladýðý kabul edilir. Bu bölgeden kalkan kortikofugal lif-
ler horizontal plandaki sakkadik göz hareketlerini saðlar.
Premotor bölgeden kalkan kortikofugal lifler kapsula in-
terna ön bacaðýndan geçer ve alt mezensefalon üst pons
bölgesinde çaprazlaþarak kontralateral ponsta altýncý sini-
rin nukleusu seviyesindeki pontine paramedian reticular
formation’ya (PPRF) ulaþýr. Ponstaki bakýþ merkezinden
kalkan eferentler ipsilateral altýncý sinir çekirdeði ile doð-
rudan ve monosinaptik olarak sinaps yapar. PPRF’den kal-
kan diðer eferentler n.abducens nukleer kompleksindeki
ara nöronlarla sinaps yaptýktan sonra pons düzeyinde çap-
razlaþarak medyal longitudinal fasikulus lifleri (MLF) için-
de kontralateral okulomotor sinirin m. rectus medialis hüc-
re grubuna ulaþýr. Böylelikle premotor bölgedeki frontal
konjuge bakýþ alaný uyarýldýðýnda her iki göz küresi uyarý-
lan hemisferin karþý yönüne bakmýþ olur. Ponstaki PPRF’nin
uyarýlmasý gözleri uyarýlan tarafa baktýrýr.
Ýþlevleri
Oküler motor sinirler göz kürelerinin her yöne hareke-
tini saðlar, üst göz kapaðýný kaldýrýr, pupillayý daraltýr.
Muayenenin Amacý
1-Göz hareketlerini, 2- Gözkapaðýný ve 3- Pupillayý
incelemek, 4- Varsa nistagmusu deðerlendirmek.
1- Göz Hareketleri
Göz küresinin içe hareketini m. rectus internus, dýþa
hareketini ise m. rectus externus saðlar. Bu kaslar test
etmek için hasta içe ve dýþa baktýrýlýr. Göz küresini
vertikal planda hareket ettiren kaslar göze ayný za-
manda rotasyon hareketi de yaptýrýrlar. Bu nedenle,
vertikal göz hareketlerini tek baþýna muayene etmek
için göz küreleri bu kaslarýn rotasyon hareketini orta-
dan kaldýran bir pozisyona getirilir: Gözler dýþa bakar

Þekil 8.10: Göz küresi hareketlerinin kontrolü (Kaynak: http:// www.wfubmc.edu/neurology/tneuro.html).

FEF= Frontal Eye Field (frontal kojuge bakýþ alaný), MLF= Medial Longitudinal Fasciculus, PPRF= Pontine Paramedian
Reticular Formation, RMR= Sað medyal rektus, LLR= Sol lateral rektus, R= Sað, L= Sol.

Kranyal Sinirler 57
 Þekil 8.11: Göz kürelerini hareket ettiren sinirler ve kaslarla hareket yönleri.

durumdayken (abduksiyon) m. rectus superior yuka-

rýya m. rectus inferior ise aþaðýya baktýrýr. Oblik kas-
lar ise gözler içe bakarken (adduksiyon) test edilir.
Bu sýrada aþaðý bakýþý m. obliquus superior, yukarý
bakýþý ise m. obliquus inferior saðlar (Þekil 8.11).
Bu duruma göre:
Dýþ rektus kasý veya onu uyaran VI. sinir paralizisinde
gözküresi dýþa doðru hareket edemez (Þekil 8.12).
Dördüncü sinir felcinde hasta aþaðý-içe bakamaz. Özel-
likle merdiven inerken çift görmeden yakýnýr. Üçüncü
sinir paralizisinde hasta yukarý ve aþaðý bakamaz. Bu
en iyi þekilde göz abduksiyondayken tesbit edilir. Ayrý-
ca içe bakýþ bozulur. Bu bulgulara, ilerde söyleneceði
gibi ptoz ve midriyazis de eþlik eder (Þekil 8.13).
Oküler motor sinirlerin felcinde hastalar diplopiden Þekil 8.12: Sol n. abducens felci olan bir hastanýn saða ve sola
bakýþý.
yakýnýrlar.

Patolojik Durumlar
Bu üç sinirin felcinde lezyon ya bu sinirlerin beyin
sapýndaki çekirdeðinde veya beyin sapýndan kaslara
kadar olan parçasýndadýr. Oküler motor sinirlerin bir-
likte tutulmalarý yakýn komþuluk gösterdikleri sinus
cavernosus veya fissura orbitalis superior bölgesi
hastalýklarýný düþündürür.
N. Abducens’in izole felci deðiþik etyolojilere baðlý
pons lezyonlarýnda görülebileceði gibi kafaiçi basýn-
cýnýn arttýðý durumlarda da ortaya çýkabilir. Yani
KÝBAS’a neden olan proçes n. abducens’i doðrudan
doðruya hastalandýrmadýðý halde sinirin iþlevi yüksek
basýnç nedeniyle aksar. KÝBAS’lý bir hastada tek baþý-
na n. abducens felcinin lokalizasyon deðeri yoktur.
Ýzole n. trochlearis paralizisi son derece nadir görülür.
Ýzole n. oculomotorius felci mezensefalon lezyonla-
rýnda ve intrakranyal anevrizmalarda ortaya çýkar.
Supratentoryel YKL’de temporal lob fýtýklaþmasýna
baðlý olarak III. kranyal sinir felci görülebileceðinden
Bölüm 15’te söz edilmiþtir.
Normalde her iki göz birlikte hareket ederler. Buna
konjüge göz hareketleri denilmektedir
Göz kürelerinin birlikte hareketini saðlayan baðlantýlardan
MLF lezyonunda oküler motor sinirlerin çekirdekleri ara-

58 Sinir Sistemi Semiyolojisi

Þekil 8.13: Sað III. sinir felci.
A. Hasta karþýya bakýyor. Saðda ptoz izlenmekte.
B. Hasta karþýya bakarken; sað göz kapaðý kaldýrýldýðýnda midriazis ve gözün dýþa kaymýþ pozisyonu dikkati çekiyor.
C. Hastanýn sola bakmasý isteniyor. Sað göz içe gelmiyor
D. Saða bakýþ.
E. Yukarýya bakýþ. Sað göz yukarý bakamýyor.
F. Aþaðýya bakýþ. Sað göz aþaðý bakamýyor.

sýndaki iliþki bozulduðundan gözlerin konjüge bakýþý bo-
zulur. Örneðin, saðda MLF lezyonu olan bir hasta sola
baktýrýldýðýnda sað göz içe gelmez ve dýþa bakan sol gözde
nistagmus ortaya çýkar. Buna internükleer oftalmopleji adý
verilir (Þekil 8.14). Ýnternükleer oftalmopleji beyin sapýný
tutan vasküler ve demiyelinizan hastalýklarda (multipl
skleroz gibi) ortaya çýkan önemli bir lokalizasyon bulgusu-
dur. Ponstaki bir lezyon MLF ile birlikte ayný taraftaki
PPRF bölgesini içine alacak olursa bu kez hastanýn lezyon
tarafýna konjuge bakýþ yapmasý istendiðinde bakamayacaðý
gibi lezyonun karþý tarafýna baktýrýldýðýnda abduksiyon
yapmasý gereken göz küresi dýþa hareket ederken lezyon
tarafýndaki gözün içe gelmediði (adduksiyon yapamadýðý)
görülecektir. Diðer bir deyiþle böyle bir hastanýn horizon-
tal göz hareketlerinden sadece lezyonun karþý tarafýna bak-
ma sýrasýnda abduksiyon yapmasý gereken gözünü hareket
ettirebilmesi dýþýndaki horizontal göz hareketlerinin orta-
dan kalktýðý görülecektir. Bu tip konjuge bakýþ felcine
Fisher’in “birbuçuk sendromu” adý verilir. Baþlýca ponsu
tutan iskemik vasküler olaylarda görülür (Þekil 8.15).
2- Gözkapaðý
N. Oculomotorius, m. levator palpebrae superioris’i
uyararak gözkapaðýný kaldýrýr. Felcinde ptoz görülür.
Ancak gözkapaðýný kaldýran ve sempatik sinirler tara-
fýndan inerve edilen bir kas daha vardýr (tarsal kas).
Bu nedenle, sempatik liflerin felcinde de hafif bir
ptoz görülür. Ancak bu durumda hasta gözkapaðýný
istemli olarak kaldýrýr. Bu iki tip ptoz arasýnda baþka
farklar da tesbit edilebilir: Okulomotor sinir felcine
baðlý ptoza gözkapaðý kaldýrýlýnca pupillanýn geniþ
olduðu (midriyazis); gözün yukarý, aþaðý ve içe hare-
ketlerinin bozulduðu görülür. Sempatik felçte ise pu-
pilla daralmýþtýr (miyozis), enoftalmi vardýr. Göz kü-
resi hareketleri ise normaldir.
Gözkapaðýnýn normalden daha açýk olduðu durumda
kapak retraksiyonundan söz edilir. Genellikle hiper-
tiroidide görülür.
Sinir-kas iletisinin bozulduðu hallerde de, örneðin
myasthenia gravis’te göz hareketlerinde bozukluk olur,
gözkapaðý düþer, hasta çift görmeden yakýnýr. Burada
oküler kaslarýn dýþýndaki kaslarda da (yutma, ses telle-
ri, boyun ve ekstremite kaslarý) kolay yorulma dikkati
çeker. Kuvvetsizlik genellikle akþama doðru artar. Bazý
hastalarda myasthenia gravis’in ilk ve tek belirtisi yor-
gunlukla ortaya çýkan ptoz olabilir. Bazý hastalarda ise
ptozun nedeni göz kaslarýnýn primer hastalýðýdýr; okü-
ler miyopati ve miyotonik distrofide olduðu gibi.
3. Pupilla
Pupillanýn ýþýkta ve yakýna bakarken daralmasýný, bu-
na karþýlýk karanlýkta ve uzaða bakarken geniþlemesi-

Kranyal Sinirler 59
Þekil 8.14: Ýnternükleer oftalmopleji (Kaynak: http://www.wfubmc.edu/neurology/tneuro.html) (Kýsaltmalar için bkz. Þekil 8.10).

Þekil 8.15: Birbuçuk sendromu (Kaynak: http://www.wfubmc.edu/neurology/tneuro.html) (Kýsaltmalar için bkz. Þekil 8.10).

60 Sinir Sistemi Semiyolojisi

ni otonom sinir sistemi saðlar. Iþýk refleksinin getirici
yolu optik sinir, götürücü yolu ise n.oculomotorius
içindeki parasempatik liflerdir. Sonuçta m. sphincter
pupillae kasýlarak pupillayý daraltýr (Þekil 8.16).
Bu nedenle III. kranyal sinir felcinde pupilla midriya-
tiktir, ýþýða cevap vermez. Böylece, dilate, fikse bir
pupilla tesbit edilir. Midriyazisin tek baþýna görüldü-
ðü durumlarda ilk sorulacak þey göze midriyatik ilaç
damlatýlýp damlatýlmadýðýdýr.
Pupillayý geniþleten m. dilator pupillae sempatik si-
nirler tarafýndan inerve edilir. Felcinde pupilla miyo-
tiktir. Buna yarý ptoz, enoftalmi, ayný taraf yüz yarý-
sýnda terleme azlýðý da eþlik eder. Bu tabloya Claude
Bernard-Horner sendromu (Þekil 8.17) denir. Sem-
patik zinciri bastýran akciðer apeksi urlarýnda, boyun
yaralanmalarý ve bu bölgenin diðer patolojilerinde
görülür. Bazen de sempatik teller beyin sapýndan ge-
çerken veya C8, D1 medulla segmentlerindeki mer-
kezinde (cilio-spinal merkez) tutulur.
Tek baþýna ileri derecede miyotik bir pupillaya glo-
kom tedavisi amacýyla gözüne pilokarpin damlatan
kiþilerde rastlanýr.
Pupillanýn ýþýða cevap vermemesi iki durumda görü-
lür: 1-Iþýk düþürülen gözde amoroz varsa. Bu halde
Þekil 8.16: Pupillanýn sempatik ve parasempatik innervasyonu (Kaynak: http://www.wfubmc.edu/neurology).
Þekil 8.17: Solda travmatik total brakiyal pleksus lezyonu ve
multipl radiks avulsiyonlarý olan hastada sol Claude Bernard-
Horner sendromu.
ayný taraftaki ýþýk refleksi (direkt ýþýk refleksi) bozul-
duðu gibi karþý taraftaki pupilla da cevapsýzdýr. Yani
endirekt veya konsansüel ýþýk refleksi de kaybolmuþ-
tur. Buna karþýlýk, karþý göze ýþýk tutulmasý her iki pu-
pillanýn daralmasýna neden olur. 2- N. Oculomotorius
felci varsa. Bu halde o gözün direkt ve endirekt ýþýk
refleksleri alýnmaz. Parasempatik yolu saðlam olan
karþý taraftaki gözde ise her iki refleks de alýnýr.
Pupillanýn mesafeye cevabý hasta yakýna ve ardýndan
da uzaða baktýrýlarak aranýr. Bu sýrada gözbebeðinin
ilkin daraldýðý, sonra da geniþlediði görülür.
Bazen pupilla ýþýða cevap vermezken mesafeye ceva-
býnýn korunduðu görülür. Bu durumda pupillalar ço-
Kranyal Sinirler 61
ðu kez miyotik, kenarlarý düzensiz ve anizokoriktir.
Buna Argyll Robertson pupillasý adý verilir. Genellik-
le sinir sistemi sifilizinde görülen bir bulgudur.
Bazen de tek yanlý midriyazisle birlikte o gözün ýþýða
cevabýnýn yavaþ ve çok azalmýþ olduðu görülür. Bu
hastalarda genellikle patella ve aþil refleksleri kay-
bolmuþtur. Tonik pupilla veya Adie (*) sendromu adý
verilir. Nadir görülen daha çok genç kadýnlarda rast-
lanan bir sendromdur (Þekil 8.18).

4. Nistagmus
Genel Bilgiler
Nistagmus, gözkürelerinin istemsiz bir hareketedir.
Bu hareket, büyük çoðunlukla gözler bir yöne doðru
bakarken ortaya çýkar. Gözler nötral pozisyondayken
nistagmus görülmesi nadirdir.
Nistagmus oldukça kompleks bir anatomi-fizyolojik
mekanizmanýn herhangi bir noktasýndaki bozuklukta
ortaya çýkar. Bu yapýlar retina, göz kaslarý, labirent,
vestibüler sinir ve nüveleriyle bunlarýn beyin sapý ve
serebellumla yaptýðý santral baðlantýlardýr. Boyun kas-
larýndan kalkan proprioseptiv impulslarla ilgili strük-
türleri de bu arada saymak gerekir. Klinikte görülen
nistagmuslar büyük bölümü itibariyle vestibüler sis-
tem ve bunun beyin sapý ve serebellumla olan santral
koneksiyonlarýndaki lezyonlardan kaynaklanýr.
Nistagmusta göz kürelerinin gidip-gelme hareketi
baþlýca iki tiptedir. 1- Pandüler nistagmus: Burada gi-
dip-gelme hareketinin geniþliði birbirine eþittir. Göz
bir sarkaç gibi hýzla iki yana gidip-gelir. 2- Sýçrayýcý
nistagmus (Jerk nytagmus): Buna fazik nistagmus da
denir. Burada gidip-gelme hareketinin iki komponen-
ti vardýr: A. Gözleri bir yana doðru çeken yavaþ faz.
B. Bu hareketin ters yönüne doðru kesikli hareketler-
den oluþan hýzlý faz.
Gerçekte asýl nistagmus yavaþ faz hareketidir. Hýzlý faz
göz kürelerinin bir kompansasyon ve düzeltme reaksi-
yonudur. Fakat nistagmuslarý tanýýmlarken hýzlý faza
göre adlandýrmak adet olmuþtur.
Burada bir noktaya dikkati çekmek yerinde olur: Pan-
düler nistagmuslar erken çocukluk yaþlarýnda baþla-
* William John ADIE (1886-1935): Avustralya’da doðdu Londra’da nörolog olarak çalýþtý. Narkolepsi konusunda araþtýrma-
larý vardýr. Geniþ ýþýða güç cevap veren, tonip pupilla ve tendon reflekslerinin kaybýndan oluþan Adie Sendromuna adýný ver-
miþtir. Birinci Dünya Savaþýnýn ilk zehirli gaz hücumlarýndan birinde cephede icat ettiði, idrarla ýslatýlmýþ ilkel bir maskeyle
birçok askerin hayatýný kurtardýðý bilinmektedir.
Þekil 8.18: Saðda Adie pupillasý. Üstte hafif ýþýk altýnda her iki
pupillanýn görünüþü. Ortadaki resimde sol göze, alttaki resimde
sað göze ýþýk verilmiþ.
yan ambliyopilerde, albinizmde ve uzun yýllar maden
ocaklarýnda karanlýkta çalýþan iþçilerde görülür. Bu
tip nistagmuslara seyrek olarak rastlanýr ve sinir heki-
mini ilgilendirmez. Nörolojik hastalýklardaki nistag-
mus yavaþ ve hýzlý fazlarý olan sýçrayýcý nistagmustur.
Uyaranla Ortaya Çýkan ve Spontan Nistagmus:
Nistagmus, normal insanlarýn bazý uyaranlara karþý
verdiði fizyolojik bir cevap olarak ortaya çýkabilir.
Hýzla giden trendeki insanýn manzarayý izlerken orta-
ya çýkan nistagmus bunun bir örneðidir. Buna optoki-
netik veya optikokinetik nistagmus denir. Baþka bir ör-
nek de dýþkulak yoluna sýcak veya soðuk su sýkýldý-
ðýnda veya Bárány (**) koltuðunda döndürüldüðünde
görülen nistagmustur. Kalorik ve rotatuar testlerin kli-
nikte labirentin durumunu tesbit için kullanýldýðýný bi-
liyoruz. Bunlarýn tümüne uyaranla ortaya çýkan nistag-
mus (induced nystagmus) adý verilir ve fizyolojik bir
olaydýr. Patolojik olan nistagmus böyle bir uyaran ol-
madan ortaya çýkan nistagmustur. Buna spontan nis-
tagmus adý verilir. Spontan nistagmus nadiren hastanýn
gözleri nötral pozisyonda iken, sýklýkla da bir yöne
doðru bakarken görülür.

** Robert BARANY (1876-1936) (63. sayfaya bakýnýz). è

62 Sinir Sistemi Semiyolojisi

Lezyonun Lokalizasyonuna Göre
Baþlýca Nistagmus Tipleri:
Ambliyopiye baðlý nistagmuslarýn sinir hastalýklarýy-
la ilgili olmayan bir grup oluþturduðunu ve bunlara
pandüler nistagmus adý verildiðini söylemiþtik. Pan-
düler nistagmuslar bir yana býrakýldýðýnda iki büyük
spontan nistagmus grubu geriye kalmaktadýr. A. La-
birent kaynaklý nistagmus, B. Santral sinir sistemi
hastalýklarýnda görülen nistagmus. Her iki gruptaki
nistagmuslar da sýçrayýcý tiptedir.
A. Labirent kaynaklý nistagmus iç kulaktaki vestibu-
lumun ve vestibüler sinirin hastalýklarýnda görülür.
Travma, Meniere Hastalýðý, labirentit, vestibüler nö-
ronit gibi hastalýklarý bu arada sayabiliriz. Bu tip nis-
tagmusun özellikleri þunlardýr:
a. Labirent destrüksiyonunda nistagmusun hýzlý fazý
saðlam kulaða doðrudur.
b. Tek yanlý lezyonlarda hýzlý faz yön deðiþtirmez. Ya-
ni nistagmusun vuruþ yönü hasta hangi yöne bakarsa
baksýn ayný kalýr. Örneðin sað labirenti harap olan bir
kiþide nistagmusun hýzlý fazý sola doðrudur. Baþka bir
deyiþle hastada saðlam olan sol kulaða doðru vuran
nistagmus vardýr. Hasta ister sað ister sol kulak yönüne
baksýn nistagmus daima sola vurur. (Sinir sistemi has-
talýklarýnda ise nistagmusun hýzlý fazý bakýþ yönüne
doðrudur, yani bakýþ istikametine göre deðiþir).
c. Yalnýz burada bir özellik dikkati çeker. Hasta sað-
lam tarafa bakarken görülen nistagmusun amplitüdü,
lezyonlu kulak tarafýna bakýþta ortaya çýkan nistag-
musun amplitüdünden daha büyüktür.
d. Tinnitus, iþitme kaybý ve vertigo daha çok labirent
nistagmuslarýna eþlik eder.
e. Nistagmusun yanýsýra nörolojik bulgu görülmez.
Bunun istisnasý akustik nörinomadýr. Buradaki nistag-
mus labirent tipindedir. Fakat tümörün zamanla V. ve
VII. kranyal sinirleri etkilemesiyle ayný taraf kornea
refleksinde azalma, yüzde hipoestezi; ayrýca ipsilateral
serebellar sendrom gibi nörolojik bulgular görülebilir.
f. Özellik gösteren labirent kaynaklý bir nistagmus
olan benign paroksismal pozisyonel nistagmus n. sta-
to-acusticus anlatýlýrken ele alýnacaktýr.
B. Santral sinir sistemi hastalýklarýndaki nistagmus
baþlýca beyin sapý ve serebellum hastalýklarýnda görü-
lür. Mültipl skleroz, nörolojik hastalýklar arasýnda en
sýk rastlanan nistagmus nedenlerinden biridir. Sinir
sisteminin vasküler, tümoral, iltihabi ve bazý dejene-
ratif hastalýklarýnda da nistagmus ortaya çýkar. Bu
nistagmusun özellikleri þunlardýr:
a. Nistagmusun hýzlý fazý bakýþ yönüne doðrudur.
b. Yani, hýzlý faz yön deðiþtirir. Saða bakarken saða,
sola bakarken sola vuran nistagmus görülür. Nöroloji
kliniklerinde görülen nistagmuslarýn büyük çoðunlu-
ðu iþte bu sýçrayýcý, yönü bakýþ istikametine göre de-
ðiþen ve hýzlý fazý bakýþ yönüne doðru olan, baþka bir
deyiþle bakýþ yönüne varan nistagmus tipindedir.
c. Serebellum hastalýklarýnda da nistagmus bakýþ yö-
nüne doðru vurur. Fakat nistagmusun amplitüdü lez-
yon tarafýna bakarken daha büyüktür.
d. Beyin sapý ve serebelluma ait nörolojik belirtilerin
görülmesi nistagmusun santral kaynaklý olduðunu gös-
terir.
e. Santral nistagmusta tinnitus ve iþitme kaybý görül-
mez. Vertigo olabilir, fakat genellikle labirent lezyon-
larýndaki kadar sýk ve þiddetli deðildir.
f. Medial longitudinal fasciculus (MLF) lezyonlarýn-
da görülen nistagmus sadece abduksiyon yapan göz-

è ** Robert BARANY (1876-1936): Macar asýllý Viyanalý otolojist. Bir ara Kraepelin’in kliniðinde nö-
rolojiyle ilgilendi. Sigmund Freud de hocalarý arasýndadýr. Freud derslerinde “Rüyalarýn arzunun
ifadesi” olduðunu söylüyor ve ekliyordu: “Yorumlayamadýðýnýz bir rüyanýz olursa gelip beni gö-
rün.” Bárány bir gün Freud’e gitti ve “arzu” ile hiç iliþkisi olmayan bir rüyasýný anlattý. “Çok basit”
diye cevap verdi Freud, “Arzunuz, benim ileri sürdüðüm fikri çürütmektir.”
Bárány’nin en önemli çalýþmasý vestibüler sistemin fizyolojisi, muayene metodlarý ve patolojisi ala-
nýndadýr. Bin dokuzyüz on dört yýlýnda bu konudaki katkýlarý nedeniyle Nobel Týp ödülüne layýk gö-
rüldü. Oysa Bárány o tarihte Birinci Dünya Savaþýna katýlmýþ ve Ruslara esir düþmüþ bulunuyordu.
Ýsveç Prensi Carl’ýn Çarýn nezdindeki giriþimleriyle serbest býrakýldý ve ömrünün geri kalan yýllarýný
Upsala Üniversitesi Otoloji Kürsüsü Baþkaný olarak Ýsveçte geçirdi.
Serebellumda somatotopik lokalizasyon, beyincik ve beyin abseleri uðraþtýðý konular arasýndadýr.
Ayrýca dünya barýþý ile ilgili dernek çalýþmalarý yaptý. Uykusuzluðu ve unutkanlýðý da meþhurdur.
Hayatýnýn son birbuçuk yýlýnda dayanýlmaz talamik aðrýlar çektiði söylenir.

Kranyal Sinirler 63
dedir. Örneðin MLF’in sað bölümünde bir lezyon
olan hastada sola bakmak istediðinde sað gözün ad-
duksiyon yapmadýðý görülür. Abduksiyon yapan sol
gözde ise bakýþ yönüne vuran kaba bir nistagmus dik-
kati çeker. Tek gözde görülen bu nistagmusa disosye
veya ataktik nistagmus adý verilir.
Nistagmusta Göz Hareketinin Planý:
Sýçrayýcý nistagmuslarda hareket horizontal, vertikal
veya rotatuar plandadýr. Nistagmusun planý altta ya-
tan patolojinin lokalizasyonu açýsýndan bir ölçüde fi-
kir verebilir:
a. Horizontal nistagmus: Bütün vestibüler ve santral
lezyonlarda görülür.
b. Vertikal nistagmus: Beyin sapý lezyonlarýnda (mül-
tipl skleroz, ensefalit, vasküler olaylar) görülür. Verti-
kal nistagmusun bir þekli olan “aþaðý vuran nistag-
mus”a da (downbeat nystagmus) alt beyin sapý hasta-
lýklarýnda, bu arada kranyo-servikal bölge anomalile-
rinde rastlanýr.
c. Rotatuar nistagmus. Genellikle labirent lezyonlarý-
nýn akut döneminde görülür. Uzun süren rotatuar nis-
tagmusta ise beyin sapýndaki vestibüler nüveler akla
gelmelidir.
d. Alkol, barbütirik asit ve bir epilepsi ilacý olan hidan-
toin intoksikasyonunda nistagmus genellikle horizon-
tal plandadýr. Bazen de vertikal nistagmus görülür.
Nistagmus Muayenesi
a. Hastanýn gözleri nötral pozisyonda iken nistagmus
varsa kaydedilir. Bu tip nistagmuslarýn büyük bölü-
mü pandüler nistagmuslardýr.
b. Hasta hekimin parmaðýný izleyerek saða, sola, yu-
karý ve aþaðý baktýrýlýr ve gözlerin çevrildiði yöne
doðru bir süre bakmasý istenir. Bu bakýþ yönlerinden
birinde nistagmus ortaya çýkýyorsa kaydedilir. Örne-
ðin: “Sola bakýþta bakýþ yönüne vuran nistagmus”.
Burada “sola vuran” ýn anlamý “hýzlý fazý sola doðru
olan” demektir. Nörolojik hastalýklarda görülen nis-
tagmuslarýn büyük çoðunluðunun bu gruptan olduðu-
nu ve hýzlý fazýn bakýþ yönüne doðru olduðunu, yani
istikametinin bakýþ yönüne göre deðiþtiðini söylemiþ-
tik. Bu nedenle, “Bakýþ yönüne vuran nistagmus” ifa-
desi genelikle yeterlidir.
c. Bakýþ yönüne vuran nistagmuslarýn bazen bir yana
doðru bakarken daha belirgin hale geldiðini, amplitü-
64 Sinir Sistemi Semiyolojisi
dünün büyüdüðünü söylemiþtik. Bu husus da kayde-
dilmelidir.
d. Normal kiþilerde yana bakýþ aþýrý bir dereceye va-
rýrsa göz kaslarýnýn zorlanmasýndan kaynaklanan ve
nistagmusu hatýrlatan göz hareketleri görülür. Buna
uca bakýþ nistagmusu (end point nystagmus) denir.
Patolojik anlamý yoktur.
e. Özellikle dýþ rektus kasý zaafý olan kiþiler o yöne ba-
karken düzensiz bir nistagmus ortaya çýkabilir. Pare-
tik nistagmus denen bu belirti patolojik önem taþýmaz.
V. KRANYAL SÝNÝR (N. Trigeminus)
Motor ve duyusal iþlevi olan mikst bir sinirdir.
Duyusal Parça
Üç çekirdeði vardýr (Þekil 8.1).
1- Mezensefalik nukleus: Çiðneme ve göz kaslarýn-
dan kalkan proprioseptiv impulslarý alýr.
2- Esas duyusal çekirdek: Ponstadýr. Yüzden kalkan
dokunma duyusu liflerini alýr.
3- Spinal nukleus: Ponstan m. spinalis’in üst seg-
mentlerine kadar uzanýr. Aðrý ve ýsýyla ilgilidir.
Duyusal ganglion os petrosum üzerinde bulunan
Gasser ganglionudur. N. Trigeminus’un üç dalý vardýr:
N. Ophthalmicus, n. maxillaris ve n. mandibularis.
Motor parça
Nukleusu ponstadýr (Þekil 8.1). Motor teller n. mandi-
bularis içinde çiðneme kaslarýna gider. N. Trigmi-
nus’un dallarý kafa tabanýný ayrý ayrý deliklerden terk
eder. Bunlardan n. ophthalmicus III., IV., ve VI. kran-
yal sinirlerle birlikte kavernöz sinus ve fissura orbita-
lis superior’dan orbitaya girer. Maksiler sinir foramen
rotundum, mandibuler sinir de foramen ovale’den ka-
fatasý dýþýna çýkar (Þekil 8.3).
Ýþlevi
Yüz, saçlý derinin ön bölümü, göz, aðýz, burun ve para-
nazal sinuslarýn mukozasýyla dilin 2/3 ön bölümünden
kalkan tüm duyu modalitelerini beyin sapýndaki duyusal
çekirdeklere taþýr (Þekil 7.4, Þekil 7.5 ve Þekil 8.19).
Ayný yüz yarýsýndaki çiðneme kaslarýný inerve eder.
Kornea refleksinin getirici, çene refleksinin hem geti-
rici hem de götürücü yolunu oluþturur.

Þekil 8.19: Dilin duyu ve tad sinirleri
Muayene
N. Trigeminus’a ait yüz bölgesinin duyusu genel yü-
zeysel duyu muayenesinin yapýldýðý þekilde pamuk
(dokunma), iðne (aðrý) ve sýcak soðuk tüplerle (ýsý)
yapýlýr. Muayene sýrasýnda sað ve sol yüz yarýsýna ait
duyu hastaya sorularak karþýlaþtýrýldýðý gibi trigemi-
nal sinirin uç dallarý olan oftalmik, maksiller ve man-
dibüler alanlar arasýnda bir fark olup olmadýðý da so-
rulmalýdýr.
N. Trigeminus gözden gelen yüzeysel duyuyu da taþý-
dýðýndan kornea refleksinin getirici yolunu oluþturur.
Ucu inceltilmiþ ve hastanýn göremiyeceði pozisyonda
-örneðin hasta muayene edilen gözün karþý tarafýna
baktýrarak- bir pamuk parçasý korneaya deðdirilir.
Normal cevap her iki gözün kapanmasýdýr. Göz kapa-
ðýný kýrpma iþlevini, refleksin götürücü yolunu oluþ-
turan n. facialis gerçekleþtirir.
Motor iþlev muayenesinde ise hekim iki elini karþý-
lýklý olarak maseter ve daha sonra temporal kaslar
üzerine koyarak hastanýn çenesini sýkmasýný ister.
Böylelikle kaslarýn kitlesi ve eþit kasýlýp kasýlmadýðý
deðerlendirilir. Daha sonra hastaya aðzýný açmasý
söylenir. Çiðneme kaslarýnda zaaf varsa alt çenenin,
kuvvetsizlik olan tarafa doðru kaydýðý görülür. Örne-
ðin, sað n. trigeminus lezyonunda aðýz açýlýnca çene
saða kayar.
Patolojik Durumlar
Trigeminal sinirin beyin sapý içinde yaygýn bir duyu-
sal nukleus kompleksi bulunduðu için buradaki lez-
yon bütün duyu modalitelerini birlikte tutmayabilir.
En sýk görülen bozukluk sinirin spinal çekirdeðinin
lezyonu sonucu ipsilateral yüz yarýsýnda sadece aðrý
ve ýsý duyusunun kaybolmasýdýr. Bu nüve, karþý vücut
yarýsýndan gelen aðrý ve ýsý duyusunu taþýyan lateral
spino-talamik traktusa yakýn olduðundan ortaya çý-
kan duyu kusuru ayný taraf yüz yarýsýnda ve karþý vü-
cut yarýsý ile ekstremitelerinde, yani çapraz bir aðrý-
ýsý duyusu kaybý þeklindedir. Bu bulgulara, bu bölge-
nin anatomisi gereði genellikle ipsilateral serebellar
sendrom, Horner sendromu, yutma ve fonasyon ku-
surlarý eklenir. Bu bulgular Wallenberg sendromu adý
verilen vasküler bir beyin sapý sendromunu oluþturur
(Bölüm 7’ye bakýnýz).
Sinirin üç dalý Gasser ganglionundan sonra birbirin-
den ayrýldýðý için duyu kusuru tek bir dala sýnýrlý ka-
labilir. Böyle durumlarda diðer nöral yapýlara ait be-
lirtiler de lokalizasyona yardým eder. Örneðin, oftal-
mik dal, III., IV., ve VI. sinirlerle kavernöz sinus ve
fissura orbitalis superior’da komþuluk yaptýðý için bu
iki noktadaki lezyonlarda tüm göz hareketlerinin kay-
bý (total oftalmopleji) ve ptozun yanýsýra alýnda duyu
kusuru görülür.
Kornea refleksinin aferent yolunun trigeminal sinir
olduðunu söylemiþtik. Bazý hallerde bir tarafta kor-
nea refleksinin alýnmayýþý V. kranyal sinir lezyonu-
nun ilk ve tek bulgusu olabilir.
Varicella-Zoster virusunun Gasser ganglionuna yerleþ-
mesiyle oftalmik zona görüldüðünden “Duyu Kusurla-
rý” bölümünde sözedilmiþti. Burada, aðrýyla birlikte
alýn ve kornea üzerinde veziküller dikkati çeker. Kör-
lüðe sebep olabilir.
Trigeminal sinirin en sýk görülen hastalýðý olan trige-
minus nevraljisi de Bölüm 7’de ele alýnmýþtýr.
N. Trigeminus’un motor bölümü de birlikte hastalý-
ðýnda duyu kusurunun yanýsýra temporal ve masseter
kaslarýnda atrofi görülür. Hasta aðzýný açtýðýnda çene
hasta tarafa doðru kayar.
VII. KRANYAL SÝNÝR (N. Facialis)
Baþlýca motor bir sinirdir. Az sayýda duyusal sinir lifi
taþýr. Ayrýca parasempatik fonksiyonu da vardýr.
Motor ve duyusal çekirdekleri ponsta yeralýr (Þekil
8.1). Sinir beyin sapýný terk ettikten sonra petroz ke-
miðin içindeki Fallop kanalýna girer. Kanalý geçip fo-
ramen stylomastoideum’dan çýkarak yüz kaslarýna
daðýlýr.
Kranyal Sinirler 65
Ýþlevi
Yüz kaslarýný inerve eder. Dýþkulak yolunda ufak bir
alanýn duyusunu saðlar. Dilin 2/3 ön bölümünün tad
almasýyla ilgilidir (Þekil 8.19). Submandibüler ve
sublingual tükrük bezlerine parasempatik teller taþýr.
Kornea refleksinin götürücü yolunu oluþturur.
Muayene
Hastayla konuþurken bile motor fonksiyon bakýmýn-
dan bazý ipuçlarý elde edilebilir. Aðýzdaki asimetri,
komisürün gülerken bir tarafa kaymasý ilk fasyal pa-
rezi izlenimlerini saðlar.
Belirgin olmayan periferik tipte yüz parezilerinde göz-
lerin kýrpýlmasý sýrasýnda gözkapaðý hareketinin bir ta-
rafta geri kalmasý o taraftaki zaafýn tek belirtisi olabilir.
Yüzün üst bölümünde ait kaslarýn muayenesinde has-
tanýn kaþlarýný kaldýrmasý, çatmasý, gözlerini kapat-
masý; yüzün alt yarýsýný için de diþlerini göstermesi,
ýslýk çalmasý ve aðzýný açmasý istenir. Bu sýrada yü-
zün sað ve sol yarýsýnda hareketlerin ayný kuvvetle
yapýlýp yapýlmadýðýna, bir asimetri bulunup bulunma-
dýðýna dikkat edilir (Þekil 3.3).
Tat muayenesinde dört temel tat test edilir. Tatlý için
þeker, tuzlu için tuz, ekþi için limon, acý için de kinin
eriyiði kullanýlýr. Hastanýn dili ucundan tutur, kurula-
nýr ve dilin kenarýna bu solüsyanlardan birine batýrýl-
mýþ bir pamuk parçasý dokundurulur. Hasta konuþ-
maz, cevabýný önünde bulunan dört tattan biri yazýlý
kartý iþaret ederek bildirir. Her test arasýnda aðýz suy-
la çalkalanýr.
Patolojik Durumlar
Fasyal sinir felci bölümünde ele alýnmýþtýr. Orada,
santral ve periferik olmak üzere iki tip yüz felci bu-
lunduðunu, santral tipte olanda yüzün sadece alt bö-
lümünde zaaf görüldüðünü, periferik yüz felcinde ise
yüzün alt ve üst yarýsýndaki bütün kaslarýn tutulduðu-
nu söylemiþtik.
Periferik fasyal paralizi iki yanlý ve simetrik olduðun-
da deðerlendirmek oldukça güçtür. Göz kýrpmada ka-
paklarýn yavaþ hareketi, mimiksiz bir yüz dikkati çe-
ker. Hasta gözlerini kapatsa bile sýkamaz, aðýz komi-
sürleri yanlara doðru iyi çekmez. Bilateral periferik
yüz felci bir tür polinöropati olan Guillain-Barré
sendromunda görülür.
66 Sinir Sistemi Semiyolojisi
Yüz kaslarýnýn iki yanlý zaafýna myasthenia gravis ve
bazý tip kas distrofilerinde de rastlanýr.
VIII. KRANYAL SÝNÝR
(N. Stato-Acusticus)
Sekizinci kafa çifti iþitmeyi saðlayan n. cochlearis ile
dengeyi saðlayan n. vestibularis’ten oluþur. Bu iki si-
nir iç kulakta yer alan koklea ve vestibülden baþlar,
ponstaki duysal çekirdeklerde sonlanýrlar. Ponsta kok-
leer nukleuslardan kalkan iþitme yollarýnýn büyük kýs-
mý çaprazlaþarak temporal lobdaki iþitme korteksine
projete olur. Vestibüler çekirdekler ise serebellum, m.
spinalis ve gözlerin konjüge hareketleriyle ilgili anato-
mik yapýlarla baðlantýlýdýr. Vestibüler yollarýn da tem-
poral loblara kadar ulaþtýðý ileri sürülmektedir.
Sekizinci kranyal sinirin temporal kemikteki canalis
acusticus internus içinde n. facialis ile yakýn komþu-
luðu vardýr.
Ýþlevi
Ýþitme ve denge.
Muayenenin Amacý
Varsa, iþitme kaybýnýn tek veya iki taraflý olduðuna
karar vermek. Lezyonun ortakulak veya kokleer si-
nirde olduðunu tesbit etmek.
Vestibüler sistem bozukluðunun içkulak, vestibüler
sinir veya beyin sapýndaki lezyona baðlý olduðuna
karar vermek.
Muayene
Tam bir iþitme muayenesi bir KBB uzmanýnca yapý-
labilir. Bununla beraber yatak baþýnda yapýlan birkaç
test sinir hekimine oldukça deðerli bilgiler verir.
Hastanýn kulaklarýný teker teker kapayarak fýsýltýyla
yapýlan bir muayenede hipoakuzi tesbit edilirse iþitme
kaybýnýn tipinin tayinine çalýþýlýr. Ýki tip iþitme kaybý
vardýr: 1- Orta kulak tipi saðýrlýk. Buna iletim veya
kondüksiyon tipi saðýrlýk da denir. 2- Sinirsel tipte ve-
ya persepsiyon tipi saðýrlýk. Bu iki tip aðýr iþitmenin
ayýrýmýnda Rinne ve Weber testleri kullanýlýr.
Rinne testi: Titreþim halindeki bir diyapazon hastanýn
mastoid kemiði üzerine konur. Titreþimler algýlanmaz
hale geldiðinde diyapazon dýþ kulak yolu önüne getir-
ilir. Normalde hava yolundan iþitme süresi kemik
yoluna göre daha uzundur. Testin normal olmasý
“Rinne testi pozitif” diye ifade edilir. Orta kulak tipi
saðýrlýkta bu durum tersine döner. Buna “Rinne testi
negatif” denir. Sinirsel saðýrlýkta da Rinne pozitiftir.
Ancak hem kemik, hem de hava yoluyla iþitmenin
süresi kýsalmýþtýr.
Weber testi: Diapazon alnýn ortasýna yerleþtirilir. Has-
taya, titreþimi, hangi kulakta duyduðu sorulur. Ýþitme
siniri iki yanlý saðlamsa titreþimi ortada algýlar. Sinir-
sel tipte saðýrlýkta vibrasyon saðlam tarafta duyulur.
Persepsiyon tipi saðýrlýk Ménière Hastalýðý, ilaç ve
toksik maddelere baðlý koklea lezyonlarýnda, serebel-
lopontin köþe tümörlerinde (akustik nörinom, menin-
gioma) görülür. Bu tümörlerde, yakýn komþuluðu ne-
deniyle, genellikle VIII. kranyal sinir lezyonunun ya-
nýsýra fasyal ve trigeminal sinir bulgularý da birarada
görülür.
Ýletim tipi saðýrlýklar ise orta kulak hastalýklarýyla il-
gilidir.
VERTÝGO
Baþ dönmesi nöroloji kliniklerinde sýk karþýlaþýlan ya-
kýnmalardan biridir. Vertigo, birçok kez altýnda önem-
li bir hastalýk bulunmayan ve kendiliðinden gerileyen
bir belirti olmakla birlikte bazen ciddi bir sinir sistemi
hastalýðýna da iþaret edebilir.
Vücudun mekandaki pozisyonundan haberdar olmayý
ve dengeyi saðlayan mekanizmalar vardýr. Göz, iç ku-
laktaki denge oraný ile kas ve eklemlerden kalkan pro-
prioseptiv impulslar sürekli bir þekilde baþ ve vücu-
dun diðer bölümlerinin birbiriyle iliþkisi ve mekanda
iþgal ettikleri yer hakkýnda bilgi taþýr. Bu bilgilerin se-
rebellum, beyin sapýndaki oküler motor sinirler ve ves-
tibüler çekirdekler ile medyal longitudinal fasikulusa
(MLF) ulaþmasý dengeyi saðlayan refleks mekanizma-
larý harekete getirir. Bu mekanizmalarýn bozulmasý ki-
þide baþ dönmesi ve dengesizlik hissine yol açar.
Baþ dönmesi hissi çok karþýlaþýlan yakýnmalardan biri
olmakla birlikte hastalarýn birbirinden çok farklý þeyle-
ri baþ dönmesi sözcüðü ile ifade ettikleri unutulmama-
lýdýr. Bu arada, örneðin bir serebellar denge kusurunun
hiç baþ dönmesi unsurunun bulunmamasýna karþýn
“baþ dönmesi” olarak ifade edilmesine sýk rastlanýr.
Vertigo, hastanýn kendi bedeni veya çevrenin kendi et-
rafýnda gerçekten dönmekte olduðunu algýlamasýdýr.
Gerçek bir dönme hissi olmaksýzýn ortaya çýkan süb-
jektif dengesizlik hissine ise yalancý vertigo (pseudo-
vertigo, dizziness) adý verilir.
Özellikleri belirtilerek iyice tarif etmeleri istendiðin-
de hastalar birçok kez gerçek vertigoyu tanýmlayabi-
lirler. Yalancý vertigo ise “Baþýmda bir hafiflik var”,
“Yer ayaðýmýn altýndan kayar gibi oluyor”. “Kendimi
dengesiz, düþecek gibi hissediyorum” gibi cümleler-
le tanýmlanýr.
Burada, vertigonun bir unsurunu oluþturduðu hasta-
lýklardan belli baþlýlarý kýsaca ele alýnacaktýr.
1. Periferik Tipte Vertigolar
(Labirent Vertigosu)
Labirent hastalýklarýna baðlý vertigolar baþ dönmele-
rinin en þiddetli olanlarýdýr.
a. Ménière Hastalýðý (Paroksimal Labirent Vertigosu)
Hasta dakikalar veya saatler süren ve ataklar halinde
tekrarlayan vertigodan yakýnýr. Nöbet sýrasýnda ayak-
ta duramaz, en ufak baþ hareketi þiddetli vertigo do-
ðurur. Genellikle bulantý, kusma ve tinnitus tabloya
eþlik eder. Ataklarýn tekrarlanmasýyla ayný tarafta
iþitme kaybý ortaya çýkar.
b. Benign Paroksismal Pozisyonel Vertigo
Baþýn belirli bir pozisyonunda ortaya çýkan, vertigo
ve nistagmus ile karekterize selim bir labirent hastalý-
ðýdýr. Saniyeler içinde gelip geçer ve ancak baþýn ay-
ný pozisyona getirilmesi halinde tekrarlar. Nylén-
Bárány testi ile aranýr (Þekil 8.20). Oturan bir hasta-
da baþ saða veya sola çevrildikten sonra hasta, baþ
yatak düzeyinden 30o kadar muayene masasýnýn ke-
narýndan sarkacak þekilde hýzla yatýrýlýr. Ayný manev-
Þekil 8.20: Nylén-Bárány testi. (Kaynak: http://www.hosp-
pract.com/issues/1998/06/dmmbal.htm)
Kranyal Sinirler 67
Tablo 8.1: Santral ve periferik nistagmus. civarýndaki infarkt sonucudur. Çok þiddetli ve günler-
ce sürebilen baþ dönmesi ve kusmayla baþlar. Fakat
Periferik Santral çok tipik nörolojik bulgular tanýda tereddüt býrakmaz
Latent Var Yok, derhal baþlar (Bölüm 7’ye bakýnýz).
periyod
b. Vertebro-baziler arter sistemindeki geçici iskemi
Süre 15-20 saniye Baþ o pozisyonda kaldýkça
devam eder.
nöbetlerinde de vertigo görülebilir. Fakat beyin sapý-
nýn diðer yapýlarýnýn fonksiyon bozukluðunu düþün-
Yorulma Var Yok, her tekrarda görülür
düren çift görme, dizartri, aðýz çevresinde uyuþma,
Vertigo Þiddetli Hafif veya yok
hemiparezi gibi bulgular lokalizasyona iþaret eder.
Lezyonun yeri Labirent Santral sinir sistemi Bu nöbetler genellikle dakikalar içinde geçerler. Ver-
tebro-baziler sistem iskemilerinde baþ dönmesi bazen
ra baþ karþý yöne çevrilerek tekrarlanýr. Bu pozisyon- tek bulgu olabilir. Fakat tekrarlayan nöbetlerde bir
lardan birinde, hasta yatýrýlýþýný izleyen 1-5 saniyelik süre sonra, diðer beyin sapý belirtileri vertigoya ek-
kýsa bir latent periyoddan sonra baþlayan þiddetli bir lenmiyorsa, tanýdan þüphe etmek gerekir.
vertigodan yakýnýr. Bu sýrada altta kalan kulaða doðru
vuran horizontal ve rotatuar bir nistagmus ortaya çý- c. Serebellar infarkt veya hematom taný güçlükleri çý-
kar. Vertigo ve nistagmus 15-20 saniye kadar sürer. karabilir. Akut baþ dönmesi ve kusmayla giden denge
Ayný manevra 2-3 defadan çok tekrarlandýðýnda ver- kusuru, serebellar hematomun baþlýca belirtisi olabi-
tigo ve nistagmusun ortaya çýkmadýðý görülür. Buna lir. Serebellar bulgular belirgin deðilse lezyonun lo-
yorulma denir. Yeniden görülebilmesi için hastanýn kalizasyonu kolay olmayabilir. Baþ aðrýsý bir ölçüde
bir süre dinlenmesi gerekir. ipucu olabilir. Serebellar hematomlar hýzla ölüme gö-
türebilen, fakat cerrahi giriþimden yararlanabilen tab-
Beyin sapý ve serebellum hastalýklarýnda da pozisyo-
lolardýr. Bu nedenle, vakit geçirmeden yapýlan kran-
nel nistagmus ve vertigo bulunabilir. Buna santral tip
yal BT problemi çözer.
adý verilir. Santral ve periferik (labirent tipi) tipler
arasýnda nistagmusun bazý özelliklerine bakarak ayý- d. Arka çukur tümörlerinde vertigo görülebilir. Ola-
rým yapmak mümkündür (Tablo 8.1). yýn yavaþ geliþmesi, diðer nörolojik belirtiler, varsa
c. Vestibüler Nöronit KÝBAS bulgularý tanýda yardýmcý unsurlardýr.

Akut baþlayan baþ dönmesi ve kusma nöbetleri þek-
lindedir. Vertigo günler veya birkaç hafta sürdükten
sonra giderek azalýr ve kaybolur. Kalorik testte hasta
tarafta cevap alýnamaz. Buna kanal parezisi adý veri-
lir. Ýþitme normaldir.
2. N. Vestibularis Lezyonlarý
Os petrosum lezyonlarýnda veya serebello-pontin kö-
þe tümörlerinde görülür. Tipik örneði akustik nöri-
nomdur. Bir kulakta giderek artan iþitme kaybýyla
baþlar. Kulak çýnlamasý görülebilir.Vertigo labirent
lezyonlarýna göre hafiftir. Tümörün büyümesiyle, ay-
ný tarafta kornea refleksi kaybý (V.kranyal sinir tutul-
masý), periferik yüz felci (VII. kranyal sinir tutulma-
sý) ve serebellar sendrom tabloya eklenir.
3. Santral Tipte Vertigolar
a. Wallenberg Sendromu
Bulbusun lateral bölümünde vestibüler çekirdekler
e. Mültipl skleroz bazen baþ dönmesi ve kusma þika-
yetleriyle baþlar. Hastalýðýn seyri ve diðer nörolojik
bulgular tanýya yardým eder (Bölüm 3’e bakýnýz).
4. Diðer Nedenlere Baðlý Vertigo ve
Psödovertigolar
Çok deðiþik sistemik nedenler vertigoya sebep olabi-
lirler. Postüral hipotansiyondan çeþitli kalp hastalýk-
larý, aðýr anemiler ve metabolik nedenlere kadar uzun
bir liste yapýlabilir.
a. Servikal Spondiloz
Servikal vertebralardaki dejeneratif deðiþikliklerin
baþ dönmesi yapabileceði ileri sürülmektedir. Osteo-
fitlerin boyun hareketleri sýrasýnda vertebral arterleri
bastýrarak kan akýmýný engellemesi, aterom plaklarý-
nýn daralttýðý damarlarda böylelikle dolaþýmýn daha
da bozulmasý muhtemel mekanizma olarak düþünül-
mektedir. Bu yönde bazý anjiyografik kanýtlar da gös-
terilmektedir. Ayrýca osteo-artrozlu hastalarda boyun

68 Sinir Sistemi Semiyolojisi

proprioseptorlarýnýn sinir sistemine normalden farklý
impulslar taþýmalarý gibi nedenlerle de vertigonun or-
taya çýkabileceði söylenmektedir. Bu konu kesin bir
þekilde çözülmüþ deðildir. Günlük pratikte sýk rastla-
nan bir yaklaþým baþ dönmesi olan bir hastada servi-
kal spondiloz görür görmez kolayca neden-sonuç
iliþkisi kurma eðilimidir. Oysa belirli bir yaþtan sonra
normal popülasyonun büyük bir bölümünde servikal
spondiloz görülmektedir. Bu bakýmdan, bir hastada
servikal osteo-artroz tesbiti baþ dönmesi tetkiklerinin
kýsa kesilmesi için sebep olmamalýdýr.
b. Birçok nörotik hastanýn çok deðiþik ve müphem
baþ dönmesi þikayetlerinden bahsedebileceðini unut-
mamak gerekir.
c. Mültipl duyusal defisiti olan yaþlý kiþiler de sürek-
li olarak yalancý vertigo ve dengesizlikten yakýnýrlar.
Bunlarda vizyon bozukluðu, belirgin olmayan duyu-
sal nöropatiler vb gibi denge saðlanmasýnda görevli
duyusal mekanizmalarýn yetersizliði baþlýca neden
olarak düþünülmektedir.
Vertigolarýn Deðerlendirilmesinde
Yardýmcý Noktalar ve Yaklaþým
— Bazen, vertigonun bir unsurunu oluþturduðu klinik
tablo nörolojik açýdan o kadar net ve lokalizasyon
bakýmýndan o kadar açýktýr ki olayý sinir sisteminin
belirli bir yerine yerleþtirmek kolaylýkla mümkün
olur. Wallenberg sendromu bunun bir örneðidir.
— Bu derece net bir tablo olmasa bile vertigolu bir
hastada nörolojik bulgu tesbit edilmesi tablonun
nörolojik disiplin metodlarýyla incelenmesi gerek-
tiðini gösterir.
— Nistagmusun tipi ilk yönlenmede önem taþýr. Nis-
tagmus bölümünde anlatýldýðý gibi labirent tipi
nistagmusun hýzlý fazý bakýþ yönüne göre deðiþ-
mez, ayný kalýr. Santral sinir sistemi hastalýklarýnda
görülen nistagmusta ise hasta hangi tarafa doðru
bakýyorsa nistagmus o tarafa doðru vurur. Vertikal
nistagmusa da nörolojik hastalýklarda rastlanýr.
— Belirli bir baþ pozisyonunda ortaya çýkan pozisyo-
nel vertigo ve nistagmus da hem labirent, hem de
sinir sistemi hastalýklarýnda görülebilir. Bunlarýn
lokalizasyona yardýmcý özellikleri yukarda anla-
týlmýþtýr.
— Vertigonun baþ ve boyun hareketleriyle þiddetlen-
mesi onun pozisyonel vertigo olduðunu göster-
mez. Oysa bütün vertigo çeþitlerinde her türlü baþ
hareketleri vertigoyu arttýrabilir.
— Saðýrlýk ve kulak çýnlamasý olayýn periferik oldu-
ðuna iþaret eder.
— Vertigo periferik olaylarda daha sýk görülür ve da-
ha þiddetlidir. Fakat bu kural kesin deðildir. Nöro-
lojik hastalýklar da çok belirgin baþ dönmesi ile
seyredebilir.
— Vertigolu hastanýn muayenesinde bütün sistemik
nedenlerin gözden geçirilmesi gerekir.
— Tablonun nörolojik açýdan kolayca açýklanama-
dýðý durumlarda kokleer ve vestibüler testlerin ya-
pýlmasý daha da önem taþýr.
IX. ve X KRANYAL SÝNÝRLER
(N.Glossopharyngeus ve N. Vagus)
Bu iki sinir, iþlevlerini birbirinden ayýrmak güç oldu-
ðundan ve anatomik benzerliklerinden ötürü birlikte
ele alýnacaklardýr.
Ýkisi de motor, duyusal ve parasempatik teller taþýrlar.
Her iki sinirin de çekirdekleri bulbustadýr. Birlikte fo-
ramen jugulare’den geçip kafa boþluðunu terk ederler.
Burada n. accessorius ile yakýn komþuluklarý vardýr.
Ýþlevleri
1- Duyu : Farinks, tonsilla ve yumuþak damaðýn du-
yusu baþlýca IX. kranyal sinir tarafýndan saðlanýr. Di-
lin 1/3 arka bölümünün (Þekil 8.19), timpan boþluðu-
nun ve Eustachi borusunun duyusundan da bu sinir
sorumludur. Vagusun dýþ kulak yolunda ufak bir du-
yusal inervasyon alaný vardýr. Larinksin duyusunu da
tek baþýna n. vagus saðlar. Her iki sinir de dura ma-
ter’e duyusal lifler verirler.
2- Tat alma: Dilin 1/3 arka bölümünün tat duyusunu
IX. sinir saðlar (Þekil 8.19).
3- Motor: N.Glossopharyngeus motor lifleriyle stilo-
faringeal kasý uyararak farinksi yukarýya doðru çeker.
Farinksin diðer kaslarýnýn ve ses tellerinin motor sini-
ri ise n. vagus’tur.
4- Otonomik: Dokuzuncu kranyal sinir parotisin pa-
rasempatik tellerini verir. Bütün göðüs ve karýn boþ-
luðu organlarýnýn parasempatik inervasyonu ise va-
gus tarafýndan saðlanýr.
Kranyal Sinirler 69
Görüldüðü gibi, bu iki sinirden birincisinin iþlevi
baþlýca duyusaldýr. Vagusun ise motor fonksiyonu ön
planda gelmektedir.
Muayene
Ön deðerlendirme: Hastanýn sesi ve konuþmasýna dik-
kat edilir. Nazone konuþma (burundan, hýmhým konuþ-
ma) yumuþak damak felcinde görülür. Plica vocalis
felcinde sesin çatlak bir tonalitesi vardýr. Konuþma sý-
rasýnda tükürüðünü yutma güçlüðü dikkati çekebilir.
Hastaya yutma esnasýnda öksürüðü olup olmadýðý, iç-
tiði sývýlarýn burnundan gelip gelmediði sorulur.
Motor iþlev: Aðzýný açmýþ olan hastadan kuvvetli bir
þekilde “Aaaa” demesi istenir. Normalde yumuþak
damak simetrik þekilde yukarý kalkar. Bu sýrada uvu-
la orta hatta kalýr. Farinks iki tarafý da simetrik olarak
kasýlýr.
Plica vocalis’lerin saðlýklý bir muayenesi için KBB
uzmanlarýnýn yardýmý gerekir.
Duyusal iþlev: Velum ve faringeum refleksleriyle
muayene edilir. Çünkü bu bölgeden kalkan duyusal
lifler bu reflekslerin afferent kanadýný oluþturur.
Muayene için ucuna biraz pamuk sarýlmýþ bir stile ve-
ya bükülüp ince çubuk haline getirilmiþ bir kaðýt par-
çasý önce yumuþak damak, sonra da farinkse dokun-
durulur. Velumun daha dokunmadan kasýlmasýný ön-
lemek için hastanýn aðzýný açtýktan sonra sakin bir þe-
kilde birkaç kez nefes alýp vermesi uygun olur. Nor-
malde yumuþak damak yukarý kalkar, farinks kasýlýr
ve hasta öðürür. Bu cevap iki yanlýdýr. Deðerlendir-
me, motor ve refleks fonksiyon birlikte ele alýnarak
aþaðýdaki þekilde yapýlýr.
Patolojik Durumlar
Tek yanlý felçte ayný tarafta yumuþak damak ve farinks
hareket etmez. Motor fonksiyon ve refleks muayene-
sinde yumuþak damak saðlam tarafa doðru çekilir.
Refleks alýnmayýþý tek taraflý duyu kusurundan kay-
naklanýyorsa karþý tarafýn uyarýlmasýyla normal ref-
leks cevap alýnýr.
Ýki yanlý paralizide hiç hareket yoktur. Refleksler alýn-
maz. Bu durumda hastada nazal konuþma ve yutma
güçlüðü vardýr.
Bu iki sinirin tek taraflý felci daha çok lokal patoloji-
leri düþündürmelidir. Foramen jugulare bölgesindeki
70 Sinir Sistemi Semiyolojisi
lezyonlarda tabloya n. accessorius’un tutulmasýna
baðlý sterno-kleido-mastoideus ve trapezyus kaslarý-
nýn felçleri eklenir.
Tek taraflý plica vocalis felci n. recurrens lezyonunda
görülür. Bu sinir n. vagus’tan ayrýldýktan sonra göðüs
boþluðuna girer, saðda a. subclavia, solda a.aortae’nin
altýndan dolaþýp tekrar yukarýya çýkar, larinks ulaþýr.
Bu yol üzerindeki proçeler, özellikle toraks içindeki
kitleler siniri bastýrabilir. Böyle bir hastada akciðerle-
rin radyolojik incelemesi ihmal edilmemelidir.
Nöroloji pratiðinde yutma, fonasyon kusuru ve dizartri
ile birlikte giden ve oldukça sýk görülen iki hastalýk
vardýr: Psödobülber paralizi ve motor nöron hastalýðý.
Bu iki hastalýk Bölüm 3’te ele alýnmýþtýr.
Poliomiyelit ve difteri de velum ve farinks felçleri
yaparak yutma güçlüðüne neden olabilirler.
Kaslarýn primer hastalýklarýnda da yutma bozukluðu
ortaya çýkabilir. Polimiyozit ve yutmayla ilgili kaslarý
tutan bazý kas distrofileri buna örnektir.
Ayrýca sinir-kas iletisi bozukluðundan kaynaklanan
myasthenia gravis’te de yutma ve konuþma bozuklu-
ðu sýk görülür. Buna diplopi, ptoz gibi göz belirtileri,
çiðneme güçlükleri eklenebilir. Bu hastalýkta dikkati
çeken nokta hareketle ortaya çýkan kas yorgunluðu-
dur. Belirtilerin akþama doðru artýþý ve kas zaafýnýn
Tensilon gibi antikolinesterazlarla geçici olarak gide-
rilmesi tanýya yardým eder (Bölüm 3’e bakýnýz).
XI. KRANYAL SÝNÝR (N. Accessorius)
Saf motor bir sinirdir. Bir kýsým lifleri bulbustan, bir
kýsmý da servikal m. spinalis’in üst segmentlerindeki
ön boynuz hücrelerinden çýkar. Kranyal kaviteyi fo-
ramen jugulare’den geçerek terk eder. Burada IX. ve
X. kranyal sinirlerle yakýn komþuluðu vardýr (Þekil
8.3).
M.Sterno-cleido-mastoideus (SKM) ve m. trape-
zius’un üst parçasýný inerve eder.
Muayene
Sterno-kleido-mastoid kasýn muayenesi için hekim eli-
ni hastanýn yüzünün sað tarafýna koyar ve ondan yüzü-
nü ayný yöne çevirmeðe çalýþmasýný ister. Sol sterno-
mastoid kas kasýlarak belirginleþir. Hekim bu sýrada
sað eliyle kasý palpe eder. Ayný þey karþý taraf için de
Þekil 8.21a: Saðda 11. sinir felci. Hastanýn baþý karþýya dö-
nük. Sað omuzun karþý tarafa oranla düþüklüðü (ok) ve sað m.
trapeziustaki atrofi (ok baþý) dikkati çekiyor.
tekrarlanýr. Daha sonra hekim elini hastanýn alnýna ko-
yar ve baþýyla elini öne doðru itmesini hastadan ister.
Bu sýrada her iki sterno-mastoid kas birlikte kasýlýr.
Yatakta yatan hastanýn muayenesi de ayný þekilde ya-
pýlýr. Ayrýca, sýrtüstü yatan hastadan yatakta oturmasý
istenir. Normalde baþ vücuttan daha önce yataktan
kalkar. Sterno-kleido-mastoid kaslarýn zaafýnda baþýn
geri kalýp arkaya doðru sarktýðý dikkati çeker.
M. Trapezius’un muayenesi üst kýsmý çýplak hastanýn
arkasýna geçilerek yapýlýr. Kas zayýf olduðu zaman o
tarafta omuz çökük durur. Kas normal konturunu kay-
betmiþtir. Boyun-omuz açýsý geniþlemiþ, skapula aþaðý
ve dýþa doðru yer deðiþtirmiþtir (Þekil 8.21a, b, c).
Bundan sonra hasta omuzlarýný yukarý doðru kaldýrýr-
ken hekim her iki omuzu kuvvetle aþaðýya bastýrýr.
Patolojik Durumlar
Bilateral sterno-kleido-mastoid ve trapezyus kaslarý-
nýn zaafý motor nöron hastalýðý, kas distrofileri ve po-
linöropatilerde görülür. Steinert Hastalýðý da denen
Þekil 8.21b: Hastanýn baþý saða dönük. Sol SKM kasýnýn ka-
sýldýðý görülüyor (Ýki ok baþý).
Þekil 8.21c: Hastanýn baþý sola dönük. Atrofiye uðramýþ olan
sað SKM’nin kasýlmasý görülemiyor.
ve miyopatiye miyotoni olayýnýn eþlik ettiði dystro-
phia myotonica’da iki yanlý sterno-kleido-mastoid
zaafý tipik bir bulgudur. Boynun iki yanýnýn erimiþ ol-
duðu karþýdan fark edilebilir. Yüz kaslarýndaki zaaf,
erime ve göz kapaklarýnýn düþüklüðü de bu hastalara
tipik bir görünüþ verir.
Tek taraflý zaafa özelikle ayný taraf foramen jugulare
bölgesindeki tümöral olaylarda rastlanýr. Sinir bu
noktada IX. ve X. sinirle yakýn komþulukta bulundu-
ðu için klinik tabloda bu üç sinire ait belirtiler görü-
lür. Buna, bazen gene yakýn komþuluðu olan XII.
kranyal sinirin felci de eklenir.
XII. KRANYAL SÝNÝR
(N. Hypoglossus)
Dilin motor siniridir. Çekirdeði bulbustadýr. Kafata-
sýndan oksipital kemiðin kondili hizasýnda canalis
nervi hypoglossi’den geçerek çýkar (Þekil 8.3).
Kranyal Sinirler 71
Muayene
Aðýz açýk durumda iken dilin pozisyonu, atrofi ve fasi-
külasyon bulunup bulunmadýðý gözden geçirilir. Sonra
hastadan dilini çýkarmasý istenir. Tek tarafý XII. kran-
yal sinir felcinde dil felçli tarafa doðru sapar. Dilin ay-
ný yarýsýnda atrofi görülür (Þekil 8.22). Ýki taraflý n.
hypoglossus lezyonlarýnda dilin dýþarý çýkarýlmadýðý,
hatta aðýz tabanýnda hiç hareket etmediði dikkati çeker.

Patolojik Durumlar
N. Hypoglossus’un tek taraflý felci seyrek görülür.
Bulbusun sirengomiyeli gibi hastalýklarýnda rastlanýr.
Sinir, canalis nervi hypoglossi hizasýnda da tutula-
bilir. Basis cranii’nin genellikle tümöral hastalýklarý-
na baðlý olan bu son durumda dil hareketlerindeki Þekil 8.22: Sað n. hypoglossus felci. Dilin sað tarafýnýn atrofisi
bozukluða, yakýn komþuluktan ötürü, IX., X. ve XI. ve ucunun ayný tarafa deviye oluþu dikkati çekiyor.
kranyal sinir felçleri de eklenir.
tus iki taraflý hastalanmýþtýr. Öyleyse I. motor nöron
Ýki yanlý dil felçlerine en çok motor nöron hastalýðý
tipinde supranükleer bir felç söz konusudur. Bu ne-
ve psödobülber paralizide rastlanýr. Motor nöron has-
denle atrofi ve fasikülasyon görülmez (Bölüm 3’e ba-
talýðýnda dildeki felç II. motor nöron tipindedir. Yani,
kýnýz).
atrofi ve fasikülasyonlarla birlikte giden nükleer bir
felçtir. Psödobülber paralizide ise kortikobulber trak- Parkinson hastalýðýnda dilde tremor görülebilir.

72 Sinir Sistemi Semiyolojisi