FAMILY PROFILE OF SEVERELY UNDERWEIGHT

BAYAN: HAGONOY BARANGAY: ________________

Pangalan ng Bata: ________________________ Kasarian: ___________

Petsa ng Kapanganakan: __________________________ Pang- ilan na anak: ________

Edad sa Buwan: _______________ Timbang: ________ (KL.) Taas/Sukat: ___________ (CM.)

Bilang ng Anak: ________ Klase ng Kapanganakan: Normal____ CS _____

Pangalan ng Ama: ___________________________ Edad: _____Hanapbuhay:______________

Pangalan ng Ina: ____________________________ Edad: _____ Hanapbuhay: _____________

Natapos sa Pag-aaral: Ama ___________________ Ina: _______________________________

Arawang Kita ng Pamilya: ________ Lokasyon ng bahay: _______________________________

Tinitirahang bahay: Pag-aari: ________ Umuupa: ________ Nakikitira: _________ Iba pa: ____

Saan karaniwang nanggagaling : Luto sa bahay: ________ Binili sa karinderia: ______________

Ilan beses kumakain ang pamilya: 5 ____ 3 ____ 2 ____ 1 ____ Pakilagay kung nakaranas na

Hindi kumain sa maghapon: _________________

Ano ang karaniwang ang pagkain sa bahay: Kanin at gulay ____Kanin at karne/manok/Isda_____

Kanin at de latang ulam _______ kanin at noodles ________ Iba pa : ___________________

May tanim na gulay o bungang-kahoy sa bakuran: Meron ________ Wala ___________

Kung meron, ilagay kung ano-ano ang mga ito ________________________________________

______________________________________________________________________________
Uri ng ginagamit na palikuran: De buhos ______ wala ________

Uri ng pinagkukunan ng tubig na iniinom at ginagamit sa pagluluto : Poso ______________

Water District: ___________ Iba pa:___________

Mga serbisyo ng pamahalaan na ang pamilya ay nakabilang:

_____ Philhealth _____ Dental Program

_____ 4Ps _____ Family Planning
_____Supplementang Feeding _____ Nabigyan ng buto o binhing pananim
_____ Bakuna _____ Puhunan
_____ Livelihood Training/Seminar

Isinagawa ni:

________________________________
Nutrition Staff Full body photo of the child

Sa kaalaman ni:

________________________________
CRISTINA SY TAMCO-MANIO
Nanunuparang Tagapagpaganap sa Nutrisyon