LAPORAN PENDAHULUAN

DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN (NYERI) PADA PASIEN DENGAN HPERTENSI EMERGENSI DI R.FLAMBOYAN RSU TUGUREJO SEMARANG

Disusun Oleh : AGUNG SANTOSO,S.Kep NIM.108053

PROGRAM STUDI PROFESI KEPERAWATAN ( Ners ) SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARYA HUSADA SEMARANG 2011

LAPORAN PENDAHULUAN GANGGUAN RASA NYAMAN NYERI KEPALA DI R. FLAMBOYAN RS. TUGUREJO SEMARANG

I.

PENGERTIAN Nyeri didefinisikan sebagai suatu keadaan yang mempengaruhi seseorang dan ekstensinya diketahui bila seseorang pernah mengalaminya (Tamsuri, 2007). Menurut International Association for Study of Pain (IASP), nyeri adalah sensori subyektif dan emosional yang tidak menyenangkan yang didapat terkait dengan kerusakan jaringan aktual maupun potensial, atau menggambarkan kondisi terjadinya kerusakan

II.

PENYEBAB/FAKTOR PREDISPOSISI Berdasarkan penyebab, nyeri dapat disebabkan oleh rangsang mekanis (tusuk, tembak, potong), listrik, termal (panas) atau kimia

III.

KLASIFIKASI Nyeri dibagi dalam 2 kategori, yaitu : 1. Nyeri Akut Awitan : timbulnya mendadak. Tujuan : mengindikasikan bahwa kerusakan atau 2. cedera telah terjadi Intensitas : ringan s.d. berat Durasi : durasi singkat (dari beberapa detik 3. sampai 6 bulan) 4. Nyeri Kronik Tujuan : Awitan : terus menerus atau intermiten Intensitas : ringan s.d. berat Respon tingkah laku terhadap nyeri 1) Respon perilaku terhadap nyeri dapat mencakup: 2) Pernyataan verbal (Mengaduh, Menangis, Sesak Nafas, Mendengkur) 3) Ekspresi wajah (Meringis, Menggeletukkan gigi, Menggigit bibir) 4) Gerakan tubuh (Gelisah, Imobilisasi, Ketegangan otot, peningkatan gerakan jari & tangan

5) Kontak dengan orang lain/interaksi sosial (Menghindari percakapan, Menghindari kontak sosial, Penurunan rentang perhatian, Fokus pd aktivitas menghilangkan nyeri) Individu yang mengalami nyeri dengan awitan mendadak dapat bereaksi sangat berbeda terhadap nyeri yang berlangsung selama beberapa menit atau menjadi kronis. Nyeri dapat menyebabkan keletihan dan membuat individu terlalu letih untuk merintih atau menangis. Pasien dapat tidur, bahkan dengan nyeri hebat. Pasien dapat tampak rileks dan terlibat dalam aktivitas karena menjadi mahir dalam mengalihkan perhatian terhadap nyeri. IV. Faktor yang mempengaruhi respon nyeri a. Usia Anak belum bisa mengungkapkan nyeri, sehingga perawat harus mengkaji respon nyeri pada anak. Pada orang dewasa kadang melaporkan nyeri jika sudah patologis dan mengalami kerusakan fungsi. Pada lansia cenderung memendam nyeri yang dialami, karena mereka mengangnggap nyeri adalah hal alamiah yang harus dijalani dan mereka takut kalau mengalami penyakit berat atau meninggal jika nyeri diperiksakan. b. Jenis kelamin Gill (1990) mengungkapkan laki-laki dan wnita tidak berbeda secara signifikan dalam merespon nyeri, justru lebih dipengaruhi faktor budaya (ex: tidak pantas kalo laki-laki mengeluh nyeri, wanita boleh mengeluh nyeri). c. Kultur Orang belajar dari budayanya, bagaimana seharusnya mereka berespon terhadap nyeri misalnya seperti suatu daerah menganut kepercayaan bahwa nyeri adalah akibat yang harus diterima karena mereka melakukan kesalahan, jadi mereka tidak mengeluh jika ada nyeri. d. Makna nyeri Berhubungan dengan bagaimana pengalaman seseorang terhadap nyeri dan dan bagaimana mengatasinya. e. Perhatian Tingkat seorang klien memfokuskan perhatiannya pada nyeri dapat

mempengaruhi persepsi nyeri. Menurut Gill (1990), perhatian yang meningkat dihubungkan dengan nyeri yang meningkat, sedangkan upaya distraksi

dihubungkan dengan respon nyeri yang menurun. Tehnik relaksasi, guided imagery merupakan tehnik untuk mengatasi nyeri. f. Ansietas Cemas meningkatkan persepsi terhadap nyeri dan nyeri bisa menyebabkan seseorang cemas. g. Pengalaman masa lalu Seseorang yang pernah berhasil mengatasi nyeri dimasa lampau, dan saat ini nyeri yang sama timbul, maka ia akan lebih mudah mengatasi nyerinya. Mudah tidaknya seseorang mengatasi nyeri tergantung pengalaman di masa lalu dalam mengatasi nyeri. h. Pola koping Pola koping adaptif akan mempermudah seseorang mengatasi nyeri dan sebaliknya pola koping yang maladaptive akan menyulitkan seseorang mengatasi nyeri. i. Support keluarga dan sosial Individu yang mengalami nyeri seringkali bergantung kepada anggota keluarga atau teman dekat untuk memperoleh dukungan dan perlindungan Skala nyeri menurut bourbanis Keterangan : 1. :Tidak nyeri 1-3 : Nyeri ringan : secara obyektif klien dapat berkomunikasi dengan baik. 4-6 :Nyeri sedang : Secara obyektif klien mendesis, menyeringai, dapat

menunjukkan lokasi nyeri, dapat mendeskripsikannya, dapat mengikuti perintah dengan baik. 7-9 : Nyeri berat : secara obyektif klien terkadang tidak dapat mengikuti

perintah tapi masih respon terhadap tindakan, dapat menunjukkan lokasi nyeri, tidak dapat mendeskripsikannya, tidak dapat diatasi dengan alih posisi nafas panjang dan distraksi :Nyeri sangat berat : Pasien sudah tidak mampu lagi berkomunikasi, memukul

V.

PATOFISIOLOGI/PATWAY Mekanisme yang mengontrol konnstriksi dan relaksasi pembuluh darah terletak dipusat vasomotor, pada medulla diotak. Dari pusat vasomotor ini bermula jaras saraf simpatis, yang berlanjut ke bawah ke korda spinalis dan keluar dari kolumna medulla spinalis ganglia simpatis di toraks dan abdomen. Rangsangan pusat vasomotor dihantarkan dalam bentuk impuls yang bergerak ke bawah melalui system saraf simpatis ke ganglia simpatis. Pada titik ini, neuron preganglion melepaskan asetilkolin, yang akan merangsang serabut saraf pasca ganglion ke pembuluh darah, dimana dengan dilepaskannya noreepineprin mengakibatkan konstriksi pembuluh darah. Berbagai factor seperti kecemasan dan ketakutan dapat mempengaruhirespon pembuluh darah terhadap rangsang vasokonstriksi. Individu dengan hipertensi sangat sensitive terhadap norepinefrin, meskipun tidak diketahui dengan jelas mengapa hal tersebut bisa terjadi. Pada saat bersamaan dimana system saraf simpatis merangsang pembuluh darah sebagai respons rangsang emosi, kelenjar adrenal juga terangsang, mengakibatkan tambahan aktivitas vasokonstriksi. Medulla adrenal mensekresi epinefrin, yang menyebabkan vasokonstriksi. Korteks adrenal mensekresi kortisol dan steroid lainnya, yang dapat memperkuat respons vasokonstriktor pembuluh darah. Vasokonstriksi yang mengakibatkan penurunan aliran ke ginjal, menyebabkan pelepasan rennin. Rennin merangsang pembentukan angiotensin I yang kemudian diubah menjadi angiotensin II, suatu vasokonstriktor kuat, yang pada gilirannya merangsang sekresi aldosteron oleh korteks adrenal. Hormon ini menyebabkan retensi natrium dan air oleh tubulus ginjal, menyebabkan peningkatan volume intra vaskuler. Semua factor ini cenderung mencetuskan keadaan hipertensi. Untuk pertimbangan gerontology. Perubahan structural dan fungsional pada system pembuluh perifer bertanggungjawab pada perubahan tekanan darah yang terjadi pada usia lanjut. Perubahan tersebut meliputi aterosklerosis, hilangnya elastisitas jaringan ikat dan penurunan dalam relaksasi otot polos pembuluh darah, yang pada gilirannya menurunkan kemampuan distensi dan daya regang pembuluh darah. Konsekuensinya, aorta dan arteri besar berkurang kemampuannya dalam mengakomodasi volume darah yang dipompa oleh jantung ( volume sekuncup ), mengakibatkan penurunan curang jantung dan peningkatan tahanan perifer ( Brunner & Suddarth, 2002 ).

VI.

PENGKAJIAN KEPERAWATAN 1. Aktivitas / istirahat Gejala : kelemahan, letih, napas pendek, gaya hidup monoton Tanda : frekuensi jantung meningkat, perubahan irama jantung, takipnea 2. Sirkulasi Gejala : Riwayat hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung koroner, penyakit serebrovaskuler Tanda : Kenaikan TD, hipotensi postural, takhikardi, perubahan warna kulit, suhu dingin 3. Integritas Ego Gejala :Riwayat perubahan kepribadian, ansietas, depresi, euphoria, factor stress multipel Tanda : Letupan suasana hati, gelisah, penyempitan kontinue perhatian, tangisan yang meledak, otot muka tegang, pernapasan menghela, peningkatan pola bicara 4. Eliminasi Gejala : gangguan ginjal saat ini atau yang lalu 5. Makanan / Cairan Gejala : makanan yang disukai yang dapat mencakup makanan tinggi garam, lemak dan kolesterol Tanda : BB normal atau obesitas, adanya edema 6. Neurosensori Gejala : keluhan pusing/pening, sakit kepala, berdenyut sakit kepala, berdenyut, gangguan penglihatan, episode epistaksis Tanda :, perubahan orientasi, penurunan kekuatan genggaman, perubahan retinal optik 7. Nyeri/ketidaknyamanan Gejala : Angina, nyeri hilang timbul pada tungkai, sakit kepala oksipital berat, nyeri abdomen 8. Pernapasan Gejala : dispnea yang berkaitan dengan aktivitas, takipnea, ortopnea, dispnea nocturnal proksimal, batuk dengan atau tanpa sputum, riwayat merokok Tanda : distress respirasi/ penggunaan otot aksesoris pernapasan, bunyi napas tambahan, sianosis

9.

Keamanan Gejala : Gangguan koordinasi, cara jalan Tanda : episode parestesia unilateral transien, hipotensi psotural

10. Pembelajaran/Penyuluhan Gejala : factor resiko keluarga ; hipertensi, aterosklerosis, penyakit jantung, DM , penyakit ginjal Faktor resiko etnik, penggunaan pil KB atau hormon VII. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Resiko tinggi terhadap penurunan curah jantung berhubungan dengan peningkatan afterload, vasokonstriksi, iskemia miokard, hipertropi ventricular Tujuan : Afterload tidak meningkat, tidak terjadi vasokonstriksi, tidak terjadi iskemia miokard Intervensi keperawatan : 1) Pantau TD, ukur pada kedua tangan, gunakan manset dan tehnik yang tepat 2) Catat keberadaan, kualitas denyutan sentral dan perifer 3) Auskultasi tonus jantung dan bunyi napas 4) Amati warna kulit, kelembaban, suhu dan masa pengisian kapiler 5) Catat edema umum 6) Berikan lingkungan tenang, nyaman, kurangi aktivitas. 7) Pertahankan pembatasan aktivitas seperti istirahat ditemapt tidur/kursi 8) Bantu melakukan aktivitas perawatan diri sesuai kebutuhan 9) Lakukan tindakan yang nyaman spt pijatan punggung dan leher 10) Anjurkan tehnik relaksasi, panduan imajinasi, aktivitas pengalihan 11) Pantau respon terhadap obat untuk mengontrol tekanan darah 12) Berikan pembatasan cairan dan diit natrium sesuai indikasi 13) Kolaborasi untuk pemberian obat-obatan sesuai indikasi Hasil yang diharapkan : Berpartisipasi dalam aktivitas yang menurunkan TD Mempertahankan TD dalam rentang yang dapat diterima Memperlihatkan irama dan frekuensi jantung stabil 2. Nyeri ( sakit kepala ) berhubungan dengan peningkatan tekanan vaskuler serebral Tujuan : Tekanan vaskuler serebral tidak meningkat Intervensi keperawatan : 1) Pertahankan tirah baring, lingkungan yang tenang, sedikit penerangan

2) Minimalkan gangguan lingkungan dan rangsangan 3) Batasi aktivitas 4) Hindari merokok atau menggunkan penggunaan nikotin 5) Beri obat analgesia dan sedasi sesuai pesanan 6) Beri tindakan yang menyenangkan sesuai indikasi seperti kompres es, posisi nyaman, tehnik relaksasi, bimbingan imajinasi, hindari konstipasi Hasil yang diharapkan : Pasien mengungkapkan tidak adanya sakit kepala dan tampak nyaman 3. Potensial perubahan perfusi jaringan: serebral, ginjal, jantung berhubungan dengan gangguan sirkulasi Tujuan : sirkulasi tubuh tidak terganggu Intervensi : 1) Pertahankan tirah baring; tinggikan kepala tempat tidur 2) Kaji tekanan darah saat masuk pada kedua lengan; tidur, duduk dengan pemantau tekanan arteri jika tersedia 3) Pertahankan cairan dan obat-obatan sesuai pesanan 4) Amati adanya hipotensi mendadak Ukur masukan dan pengeluaran 5) Pantau elektrolit, BUN, kreatinin sesuai pesanan 6) Ambulasi sesuai kemampuan; hibdari kelelahan Hasil yang diharapkan : Pasien mendemonstrasikan perfusi jaringan yang membaik seperti ditunjukkan dengan : TD dalam batas yang dapat diterima, tidak ada keluhan sakit kepala, pusing, nilai-nilai laboratorium dalam batas normal. Haluaran urin 30 ml/ menit Tanda-tanda vital stabil 4. Kurangnya pengetahuan berhubungan dengan kurangnya informasi tentang proses penyakit dan perawatan diri Tujuan ;Klien terpenuhi dalam informasi tentang hipertensi Intervensi : 1) Jelaskan sifat penyakit dan tujuan dari pengobatan dan prosedur 2) Jelaskan pentingnya lingkungan yang tenang, tidak penuh dengan stress 3) Diskusikan tentang obat-obatan : nama, dosis, waktu pemberian, tujuan dan efek samping atau efek toksik

4) Jelaskan perlunya menghindari pemakaian obat bebas tanpa pemeriksaan dokter 5) Diskusikan gejala kambuhan atau kemajuan penyulit untuk dilaporkan dokter : sakit kepala, pusing, pingsan, mual dan muntah. 6) Diskusikan pentingnya mempertahankan berat badan stabil 7) Diskusikan pentingnya menghindari kelelahan dan mengangkat berat 8) Diskusikan perlunya diet rendah kalori, rendah natrium sesuai pesanan 9) Jelaskan penetingnya mempertahankan pemasukan cairan yang tepat, jumlah yang diperbolehkan, pembatasan seperti kopi yang mengandung kafein, teh serta alcohol 10) Jelaskan perlunya menghindari konstipasi dan penahanan Hasil yang diharapkan : Pasien mengungkapkan pengetahuan dan ketrampilan penatalaksanaan perawatan dini Melaporkan pemakaian obat-obatan sesuai pesanan

DAFTAR PUSTAKA

1. Darmojo, R. Boedhi. Buku Ajar Geriatri ( Ilmu Kesehatan Usia Lanjut ), Jakarta : Balai penerbit Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia ; 1999 2. Wahjudi Nugroho, Keperawatan gerontik, Jakarta : EGC ; 2000 3. Long, B.C. Essential of medical surgical nursing : A nursing process approach. Volume 2. Alih bahasa : Yayasan IAPK. Bandung: IAPK Padjajaran; 1996 (Buku asli diterbitkan tahun 1989) 4. Price, S.A. & Wilson, L.M. Pathophysiology: Clinical concept of disease processes. 4th Edition. Alih bahasa : Anugerah, P. Jakarta: EGC; 1994 (Buku asli diterbitkan tahun 1992) 5. Suyono, S, et al. Buku ajar ilmu penyakit dalam. Edisi ketiga. Jakarta: Balai Penerbit FKUI; 2001 6. Kasuari, Asuhan Keperawatan Sistem Pencernaan dan Kardiovaskuler Dengan Pendekatan Patofisiology, Magelang, Poltekes Semarang PSIK Magelang, 2002 7. Sandra M. Nettina , Pedoman Praktik Keperawatan, Jakarta, EGC, 2002 8. Smeltzer, S.C. & Bare, B.G. Brunner and Suddarths textbook of medical surgical nursing. 8th Edition. Alih bahasa : Waluyo, A. Jakarta: EGC; 2000 (Buku asli diterbitkan tahun 1996) 9. Arif Mansjoer. Kapita Selekta Kedokteran. Jilid 1. Jakarta : Media Aesculapius ; 2000 10. Heni Rokhaeni, Buku Ajar Keperawatan Kardiovaskuler, Edisi Pertama Jakarta, Bidang Diklat Pusat Kesehatan Jantung Dan Pembuluh Darah Nasional Harapan Kita; 2002 11. Reeves, Keperawatan Medikal Bedah, Jakarta : Salemba Medika ;2001 12. Doengoes, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C. Nursing care plans: Guidelines for planning and documenting patients care. Alih bahasa: Kariasa, I.M. Jakarta: EGC; 1999 (Buku asli diterbitkan tahun 1993) 13. Susan Martin Tucker. Patient Care Standarts. Volume 2. Jakarta : EGC ; 1998 14. Lynda Juall Carpenito. Handbook Of Nursing Diagnosis. Edisi 8. Jakarta : EGC ; 2001