PERNYATAAN SUMPAH APOTEKER Nomor: P.29054/KFN/OT/UBIIVI2019 Pada hat ni, Ribu, tanggal 24 April 2019, saya yang bertanda langan dibawah ini: ‘Mufidatul {Imi Kurniawati, S.Farm., Apt. pny aap reny wheeerietpe 20 Tahun 1962 {Lembaran Negara Tahun 1962 Nosor tentang ‘Latat SumpaniJanii Apoteker, telah bersumpah di hadapan Anggota Kemie ‘Nasional dengan latal sebagai berikut: (Demi Allah Saya Bersumpah: - Bahwa saya akan membaktikan hidup saya guna kepentngan perikemanusiaan terulama kesehiatirs, dalam * ‘Bahwa saya akan-merahasiakan segaia sesuatu yang says ketahui karena pekerjaan saya . sékalipun + (Bahwa saya akan aian_menintan apes Sagan soak caheys smms dean * heeniioan eye saye, caon berinier deneen STORE Sh saa ‘ ‘ini dengan sungguh-sungguh dan dengan penuhKEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA KOMITE FARMASI NASIONAL SURAT TANDA REGISTRAS! APOTEKER (STRA) Berdasarkan Peraturan Pemerintan Nomor 51 Tahun 2009 tentang Pekerjaan Kefarmasian (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 124, Tambahan Lembaran Negara Republik indonesia Nomor 5044) dan Peraturan Menteri Kesehatan Repubiik Indonesia Nomor 31 Tahun 2016 tentang Perubahan atas Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 889/MENKES/PER/V/2011 tentang Registrasi, Izin Praktik dan Izin Kerja Tenaga Kefarmasian, kepada Nama ‘Mufidatul limi Kurniawati Tempat dan tanggal lahir Surabaya, 23 September 1996 Lulusan Universitas Brawijaya Malang Tahun 2019 dinyatakan telah terdaftar sebagai tenaga kefarmasian dengan nomor registras! | 19960923/STRA-UB/2019/260178 Kepadanya diberi kewenangan untuk melakukan praktik kefarmasian sebagai Apoteker di seluruh wilayah Negara Kesatuan Republik indonesia sesuai dengan peraturan perundang. undangan yang berlaku ‘Surat Tanda Registrasi Apoteker ini berlaku selama § (lima) tahun sejak tanggal 24 April 2019 sampai dengan tanggal 23 September 2024. Ditetapkan di JAKARTA Pada Tangga! « 24 April 2019 KOMITE FARMAS! NASIONAL KETUA, Scanned by CamScannerSERTIFIKAT KOMPETENS! APOTEKER PHARMACIST COMPETENCY CERTIFICATE Wo. iol 3421...) PRUAI- APTA fA 2022.... PENGURUS PUSAT IKATAN APOTEKER INDONESIA BEKERJASAMA DENGAN ASOSIAS! PEDIDIKAN TINGGI FARMAS! INDONESIA THE INDONESIAN PHARMACIST ASSOCIATION IW COLLABORATION WITH ASSOCIATION OF WOONESIAN PHARMACY HIGHER EDUCATION Momberikan Kepada / Tiss cary fais Nama/Name + Mufidatal Imi Kurniawalins, Fem, Tempat & Tanggal Lahir / Place & Date of Birth + meceoey Nomor Ijazah Apoteker / Pharmacist Diploma Number + 2 BAPROPESIO: ‘Tanggal Ijazah Apotoker /Date of Diploma issue + I Robey 9 \ Perguruan Tinggi / University : a dan Xepada yang bersangkutan diberikan Telah LULUS' Pendidikan Profesi Apoteker t rmasian selama § (lima) tahun sejak lulusnya RTIFIKAT KOMPETENS! APOTEKER sebagai Apoteker, sampai dengan tai fcation’Program on the date stated above and therefore jcate to conduct pharmacy practice for § (five) years starting from PENDIDIKAN TINGGI FARMASI INDONESIA ASSOCIATION OF INDONESIAN PHARMACY HIGHER EDUCATION —etuacn ——frotuacheioman, BAapeyps fe Prof. Dr Daryono H. Tjahjono, M.Sc., Apt. ap, 016271 Scanned by CamScannerfe Nomor : 128036/UB/S 1/2018 UNIVERSITAS BRAWIJAYA Xepusan Meneri PTIPNo, | han 1963 angel S Januar 1963; Keputsan Presiden RINo, 196 hun 1963 tanga 23 Sepember 1963 Menyatakan bahwa cries that Mufidatul Imi Kurniawati Nomor Induk Mahasiswa :. 14507050011 1020 ‘Sen Haber ‘Tempat dan tanggal lahir : Surabaya, 23 September 1996 > Place and dat of bith Surabeya, September 2, 1996 i telah menyclesaikan dan memenuhi segala syarat pendidikan Program Sarjana pada having compleed and fle al requirements for th UndererhatePogran Fakultas Kedokteran . Faculty of Medicine tea Program Studi : Farmasi ‘hth eld of Phamocy sehingga kepadanya diberikan ijazah serta gelar , Tb dverdad i cle of 4 Sarjana Farmasi (§.Farm. ) espe et tats Defic Pleeneat dengan segala hak dan kewajiban yang melekat pada gelar tersebut. 4 ‘thal he relied ee gare Ei Ditetapkan dan diterbitkan di Malang pada tanggal 11 Januari 2018. ‘Given under the common seal f Univers Brana at Mala on January I, 2018 Be. Dekan, $ Dean Rektor, ‘Recon, Prof. Dr. Ir. Mohammad Bisri, MS. NIP. 195811261986091001 y Dr. dr. Sri Andarini, M.Kes. , 1” NIP. 195804141987012001 |‘Scanned by CamScannerUNIVERSITAS BRAWIJAYA Keputusan Menteri PTIP No. abun 1963 tanggal$ Januari 1963. ‘Keputusan Presiden RI No. 196 whan 1963 anges! 23 September 1963 TRANSKRIP oop ae ACADEMIC TRANSCRIPT _ ‘NO: 128036/UB/S1/2018 | Mit ted Kurdawa FAKULTAS, Kecokiran Fey ie PROGRAM STUDI Ferma Spam omer ‘Surabaya, 23 September 1996 JENJANG PENOIDKAN: Serona ‘Srey Some ineteeseansr en Jnoaraane arn TANGGALLULUS 11 Januad 2018 Deaton sc XNA RO) [SxS x wa ae Ses ‘Guat ore| | Cust: Ome 2yeel 5 | (2 2/8] 6 a|e+| 7 | \25 alee] 5 2|al s ||25 2fal es aal v2 ||2r alee] 7 cormuncaan ey 2|cr| s ||20 ler] 5 ale] 4 ||2 1|p+las ace] s | |30 zle] + 2a] s ||s: ale} + 2lal s ||s2 2|ee| 7 s}e] 2 |}aa ajc] 4 dan Perundangan Ketarmasian |) | 2 | |3¢ 2le| 6 aa] 3 ||36 2ler| 5 alee] s | |26 2}er] 5 ale] 7 ||s7 1|e+] 35 ale| | |2 7 sa} a ||s0 ® ‘meme Infeta Kanker den Gangguan | 2|ce| 5 7 ‘Set Endokin,Reproadea dan |2|c+] 8 | |a41 sfal a ere Rae Opn Sao | ‘Sit. Sera, Urogenital, 2|e|s |\« sfala ‘hers ogi a ‘Sater Peratason dan alc} « |jas sjels “aepr we Ope Sins alee] 7 | |a« ajc} « alee] s | 45 alate alee] s | |46 2jale ES oO CST CE CEES BOE OT Te TOUINLVENOSLIAS DRAWIWAIA ‘Kepunsan Menes PTIPNo. | tahun 1963 tnggal$ Janu 1963 ‘Keptusan Presiden RINo, 196 tahun 1963 tanggal 23 September 1963 7 Fas Fs 7 ‘amar Pcc Kk 2 [Praxtharn Foka Dasor 1 "Senet eee cer Agama ia 2 IPrakthan Feilog 1 Keworganegaraan 2 lpretaian Fla 1 Panes 2 lprataian Fecterap) 1 pesca Kewrausahean 1 [Pastham Kimia Anobsa Farms sfor]25 Kefarmesian 1 [raisin Kimia Anata Format Nen | 1/8 | 3 mere Inarumen PramecntpsPcta Obst 2 [patti Kila Farras: Dear tfer|2s Manusia 1 IPratai Kimia Organi sfala ‘seam [ure coomany rm Faves. fk, Kanker dan 1 thu Mizabibogl-Perastiog || A| 4 Nise wane Pom Farr Sit Sara, Urogenital, | 1 Prestrg | 1|or| ss Pest ni ng! Wms ‘Tek. Fam. Sedan Liu, 1 Prestige aja] es St "Pc Tach aS Sere Pc Farer Sit Endo, Reprod 1 Telroiog Famasi Sedan [1] A) 4 rc tnt Be pt eon Sts Fare. Stem Pematosen don | 1 1 2|e+| 7 Preset ant Donan - Komunias,Wformesi, Edukasi | 1 Fexmesi sje} ‘san ond Ete Pc ‘ickmis 1 Penghantaran Bent Sedaan |2|B+| 7 Deter Sine Blog Farmast 1 je} a| 26 ee Blelog Moteur 1 Standarsast bat Tradsonal alata ‘ong Peace [nearly Sunsetor Beta Formas 1 Tok Farm Sedaan Lid, Somisokd |2|c+| 5 ‘eau Pe at Ue Sete See Farmakognosi 1 felnoiog Farraal Sedaan Sold ale+| 7 — Techy (a Formakotinetea 1 okokoiog Kirk alce| s mm [ome ‘oxcor — 1 —— LS JUMLAH SKS ur UMA SKS XNILAL = 460 PK 319UNIVERSITAS BRAWIJAYA Kepunusan Mester: PTIP No. aun 1963 tanggalS Januar 1963. ‘Keputisan Presiden RI No, 196 hun 1963 tangas 25 September 1963 TRANSKRIP AKADEMIK ACADEMIC TRANSCRIPT _ NO : 2125/UB/Profesi/2019 — eset sacar sr Reick oreiies FeSomuterion Rectan Fra soe secegshacene s oe oe TRAPATL Ws gino 2 ert me een ee on Soe eas wtausy Tcentnws Zire Sa near ica a JUMLAH SKS “ ete Wau 85ferto, MSI, SA OS ‘NIP. 197307262005011008 JUMLAH SKS XNA) < 1695 PREDICA KELULUSAN: Dengan Pui Malang, 2} Februah 2018 Me a ll al eit ae icPROVINSI JAWA TIMUR KOTA SURABAYA NIK = 35760663099b0002 _ | MUFIDATULILMIKURNIAWATIKARTU KELUARGA No. 35?B0b040108b40.,. Nara Kopala Kehirga_: ACHUAD KURNAWANT ROTA SURABAYA Perawinan Porkawinan| Dalam Koluaroa ————————— a a an a sr MACHNONAHL Asan, pea KSoR NIP. 197010231986021001 ‘Dokumion in telah ctandatangan’ seoara olektronik menggunaken sotitkateloKtronk yang ieritkan oloh Ball Series: Elktonik (BBY), BSSNKartu Indonesia Sehat Nomor Kartu : 0001716091817 Nama > MUFIDATUL ILMI KURNIAWATI Alamat : PERMATA WIYUNG REGENCY KV 24 7/5 : “WIYUNG; WIYUNG; KOTA SURABAYA, Tanggal Lahit : 23-09-1996 NIK A 3578066309960002 Faskes Tingkat| ©: Wiyung iy Syarat dan ketontuan 1 Kartu Pesera farap dibews ketiks berobat: 2, Apabila karti ini salahgunatan akin dikenakan sanksl 3, Apabils ada perubahan stau kehilangon Kartu, segera|opor ke kartor BFS Kesehatan setempat, Pusat Layanan inforiasi 8235 Kesehatan 1500400 wow bpjs-kesehatan.goidITP CERTIFICATE OF ACHIEVEMENT This is to certify t Mufidatul Ilmi K achieved the following scorés.on'the TOEFL ITP’ TestPEAaNININTN INNIIN 4 5 PEMERINTAH KABUPATEN SIDOARJO RUMAH SAKIT UMUM DAERAH Jin. Mojopahit No.667 Tel. (031) 8961649. Fax. (031) 8943237 SIDOARJO ~ Kode Pos 61215 SERTIFIKAT Nomor : 893.3/1421/404.6.8/2018 Diberikan Kepada : Nama =: MUFIDATUL ILMI KURNIAWATI, S.Farm NIM = 17007060001 1002 Lembaga : PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER JURUSAN FARMASI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWLAYA MALANG Telah Melaksanakan Praktek Kerja Profesi Apoteker di Rumah Sakit Umum ih Kabypaten Sidoarjo Jai Tanggal 16 April 2018 s/d 09 Juni 2018 4 NS WZAWZAWLZAYZAWZ AANA AN: A ll Scanned by CamScanner\ SEATIFIKAT diberikan kepada Mofidatul Imi sebagai Peserta dalam rangkaian acara Seminar dan Kompetisi Kefarmasian Nasional 2018 Malang, 25 November 2018 Wakil Dekan Bidang Kemahasiswaan FKUB _Ketua PC PAF Kota Malang Ketua HMF FKUB dr, Yoyurteeriwati P.W., M.Kes., Sp. Rad(K) Wati Rahayu, SAB Birul Walidain Hidayah NIP. 19681031 199601 2.001 NIAN 3573 0288 1520 NIM. 1550705001 11005 Scanned by CamScannerRN RO GARY RS OR A SY ES Ym a a Program Studi Profesi Apoteker Jurusan Farmasi FKUB OE pay ave S ‘SK PD IAI JATIM No. Kep-032/SKP/PD IAl/Jawa Timur/l/2019 Mufidatul Imi Kurniawati, S. Farm. Atas partisipasi aktif seb Peserta (peserta 3 skp; pembicara 3 skp; moderator 1 skp; panitia 1 skp) Pada acara “PENGUATAN SOFT SKIL DAN SELF ESTEEM UNTUK DAN Malang, 17 Februari 2019 Ketua Jurusan Farmasi FKUB Ketua Program Studi Profesi Apoteker dy } paes4 Ayuk Lawuningtyas Hariadini, M.Farm., Apt Scanned by CamScanner