KEJAKSAAN REPUBLIK INDONESIA KEJAKSAAN TINGGI NUSA TENGGARA BARAT KEJAKSAAN NEGERI SUMBAWA I. Manggis No, 7 Kel. Uma Sima Kec. Sumbawa Kab.Sumbawa 84313. Telp. (0370) 21014 www.kejari-sumbawakab.id SURAT PERNYATAAN TANGGUNG JAWAB MUTLAK Nomor :B- IN.2.13/Cu.1/03/2022 yang bertanda tangan dibawah ini 1. Nama : Dr. Adung Sutranggono, S.H., M.Hum. 2. Nip. : 19710806 199603 1 001 3. Jabatan Kuasa Pengguna Anggaran Kejaksaan Negeri Sumbawa Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Perhitungan yang terdapat pada Daftar Perhitungan Pembayaran Uang Makan Bulan Februari Tahun 2022 bagi Satuan Kerja Kejaksaan Negeri Sumbawa telah dihitung dengan benar. 2 Apabila dikemudian hari terdapat Kelebihan atas pembayaran Uang Makan Bulan Februari Tahun 2022 tersebut, kami bersedia untuk menyetor Kelebihan tersebut ke kas Negara. Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benamya.Daftar Perhitungan Uang Makan ‘Satuan Kerja : KEJAKSAAN NEGERI SUMBAWA BESAR ‘Anak Satker : KEJAKSAAN NEGER! SUMBAWA BESAR Periode ——: ‘Pebruari 2022 Halaman 1 Kehadiran | Terif ‘Jomiah ‘Juma Tanda Tangan s iE Got | Hari Kerja | Uang Makan | Kotor eg Bersih No Rekening 7 Z 3 a 5 e 7 1. [GERMAN DavirKAPrTAN, | tile 18 ‘37,000 666.000] 38.300] +1905 12301960031003 2. | HENDRASS ws 76] 37.000) 522,000] 29,600) 562.400) 2. +498205172005011011 142301001444501 3. [ERNASUPRIATI We 13] ‘37.000 “481.000] 24.080) 486.580) 3. e _| 196805271986032001 }o09301033052506, “&_[PUTUEKAARDYANTARI | We 78 35.000) 630.000] 7 690.000) 4. enn 200001182010022001, [4514-01-018654-53-5 ‘5. | REZASAFETSLAYUSA, SH | md 6 37.000] 555,000] 27.769 27-250] +198306072006121001 6. | BANBANG ASWADI, SH. We 8 37.000) 566,000] 58. 682.709] +19820302200703100% TKOMANG ARIE SUDANA, | V0 8 37.000) 668,000 33.3 632,709] s99504082020121012 3. | RIKAEKAYANTI SH wa 76 37.000] ‘866,000 38.300 632,700] +198801012000122001 9. |FATHINFARAHSALSABLA | We 18 36.000] 630.000] q 630.000] 8. ‘200010172020122001, 1o0s201-199449-50-0 10. | SYAMSURIA HARUN AR Wa 18 35.000] 630.000) 7 (680.000) 10. nanan s98904012020121021 7214-01-001018-50-7 11, | BAIG IRA MAVASARI, SH We 5 37.000] 75.000] 9.260 175.750) 11. ‘y9es080z2008122002 |009301053047501 12, [LOM PUTUNITYADEWISH | We 18 37.000] 356,000] 33.300 682.700] $2. ann 199608082018022008, 1596-01-001214-53.5 13, [BAIQDEWIAMANDA.S.H | live 18 37.000] 366,000] 3.300 82.700) 18. nnn ‘sa9607172020122025 | s494-01-006027-50-7 4, [ADUNG SUTRANGGONO, | _IVib 8 “41,000 738,000] 110.700 27.300) 4. 5 +197108061996031001 loozs0 1096872502 76, [NISSAJUNILA MARARAN, | Ve 8 37.000] 166,000] 38.300 632.700] +199506012019022018 16._[NISA RAHMAN Wa 18 36.000] 130.000] q 630.000) -200008202020122002 7, [MAHESTICAHYAALM, SH | live 6 37.000] 556.000) 27.760 ‘527-250) +196202182018012001 18. | MARETANIS TRIMUDIKA Wa rr 36.000] '630.009] q 630.009] +199103272020121010 79, | ANAK AGUNG PUTU Wwe 8 37.000] 586,000| 38.300 632.709) 198506162000121003 20. [HINMAWANSUTANTO.SH. | Wa 16 37.000] ‘666,000 33.300 632,700] 199207242020121010 aloran 1 72250,000] 626.600] _19.721.200] 21, [eaTuTcaHYosapuTRo | le 8 135,000] 130.009] q 630.000) 21. -199604302020121006 }0096-01-127517-503 Halaman 1KEJAKSAAN REPUBLIK INDONESIA KEJAKSAAN NEGERI SUMBAWA ‘SURAT PERINTAH MEMBAYAR. Nomor 000404 Tanggal 04-Mar-2022 Halaman 1 dai 9 ‘Kuasa Bendahara Umum KPPN Sumbawa Besar (101) ‘Agar melakukan pembayaran tagihan sejumiah Rp 12.351.200,00 =" DUABELAS JUTA TIGA RATUS LIMA PULUH SATU RIBU DUA RATUS RUPIAH =" Tahun Anggaran 2022 3 a Jonis Tagihan : GAJILAINNYA DIPA Jotun Tempo: Segera Nomor —_: DIPA-006.01,2.008800/2022 Cara Bayar: SP2D Tanggal 17-Nov-2021 UU NOMOR 6 TAHUN 2021 TENTANG APBN TAHUN ANGGARAN 2022 PENGELUARAN JUMLAH UANG '008800.101.511120,00601WA 1090E8A A00000000" 100000-2.2305,2.000000.000000 12,880.000,00 Jumiah Pengeluaran 42,880.000,00 POTONGAN JUMLAH UANG [655590. 107.411 127.0180400,0000000,0000000000.00000.2.2305 2.000000,000000 '528.800,00| Jumiah Potongan '528.800,00 TOTAL PEMBAYARAN, 12.357,200,007 ‘Kepada: Nomor + 931869 Bank / Pos TERLAMPIR, Nama Supplier: KEJAKSAAN NEGERI SUMBAWA Rekening TERLAMPIR, NEWPt + 000369447@13000 Nama Pemitik > TERLAMPIR NEWP2 : Uraian Pembayaran Belanja Pegawal Berupa Uang Makan NOP : ‘Bulan Februari Tahun 2022 Untuk 21 Pegawal ALAMAT + JL-MANGGIS NO. 07 [Serna bukt-bukti pendukung untuk Belanja Pegawai ‘Sumbawa Besar, 4 Maret 2022 telah diujl dan dinyatakan memenuhi persyaratan untuk dllakukan pembayaren. gainer tas beban APBN, selanjutnya bukt-bukli pendukung dimaksud disimpan dan sitatausahakan oleh Pejabat Penandatangan SPM ebenaran perhitungan dan isi yang tetuang dalam SPM ini menjadi tanggung jawab Pejabet Penandatangen SPMKEJAKSAAN REPUBLIK INDONESIA KEJAKSAAN NEGERI SUMBAWA LANPIRAN SURAT PERINTAH MEMBAYAR Nomor : 000404, ‘Tanggal : 04-Mar-2022 Halaman 2° dari 3 Nama Penerima Nama Bank No | NomorRekening Nilat Rupiah, Nene Reupaiad Peso "ADUNG SUTRANGGONO, SH. MHUM BANK RAKYAT INDONESIA 1 | on2601036872502 627.300,00 | ADUNG SUTRANGGONO SH, M.HUM 098289838723000 "ANAK AGUNG PUTU JUNIARTANA PUTRA, BANK RAKYAT INDONESIA 2 | 098401003658509 1632.700,00 | ANAK AGUNG PUTU JUNIARTANA PUTRA, 348001694906000 BAIQ DEWI AMANDA, 5. ‘BANK RAKYAT INDONESIA 3 | 349401006027507 1632.700,00 | BAIQ DEW! AMANDA 1951385954915000 BAIG IRA MAYASARI, SH BANK RAKYAT INDONESIA 4 | 008301033947501 176.750,00 | BAIG IRA MAYASARI, SH. $589510452912000 BAMBANG ASWADI, SH. rrr BANK RAKYAT INDONESIA 5 | ooaso10s3e59508 1632.700,00 | BAMBANG ASWADI, SH. -474328085913000 ERNA SUPRIATI "BANK RAKYAT INDONESIA 6 | o09301033052506 458,950,00 | ERNA SUPRIATI 140761529913000 FATHIN FARAH SALSABILA BANK RAKYAT INDONESIA 7 | 005201199449500 1630,000,00 | FATHIN FARAH SALSABILA, 413877289911000 GATUT CAHYO SAPUTRO BANK RAKYAT INDONESIA 8 | 009601127517503 1630,000,00 | GATUT CAHYO SAPUTRO- 7953328160300 ‘GERMAN DAVIT KAPITAN, SAD. BANK RAKYAT INDONESIA 8 | voso10339se502 1632.700,00 | GERMAN DAVIT KAPITAN, 4407544669130 HENDRA SS BANK RAKYAT INDONESIA, 10 | 142301001444501 '562.400,00 | HENDRA SS '576864191009000 HIMAWAN SUTANTO, S.F, ‘BANK RAKYAT INDONESIA 11 | 002101173672504 1632,700,00 | HIMAWAN SUTANTO 413290800626000_ TKOMANG ARIE SUDANA, SKOM. ‘BANK RAKYAT INDONESIA 12 | 0368010523786504 1632,700,00 | |KOMANG ARIE SUDANA 413445727901000 LUH PUTU NITYADEWLS.A ‘BANK RAKYAT INDONESIA 13° | 153601001214535 1632.700,00 | LUH PUTU NITYA DEWI 910074442903000 MAHESTI CAHYA ALIM, SH ‘BANK RAKYAT INDONESIA 14 | 017301037643509 '527.250,00 | MAHESTI CAHYA ALIM 1841686108505000 MARETANIS TRIMUDIKA ‘BANK RAKYAT INDONESIA 15 | 643801016264538 1630.000,00 | MARETANIS TRIMUDIKA .898304087814000 NISA RAHMANI 'BANK RAKYAT INDONESIA 16 | 357001034208539 630,000.00 | NISA RAHMANI 413578345911000 NISSA JUNILLA MAHARANI, SH ‘BANK RAKYAT INDONESIA 17 | o96901028682538 1632.700,00 | NISSA JUNILLA MAHARANI 823858499621000 PUTU EKA ARDYANTARI ‘BANK RAKYAT INDONESIA 18 | 481401018654535 1630,000,00 | PUTU EKA ARDYANTARI 912559333907000 REZA SAFETSILA YUSA, SH BANK RAKYAT INDONESIA 19 | 007901066082508 27.250,00 | REZA SAFETSILA YUSA 781316276926000KEJAKSAAN REPUBLIK INDONESIA KEJAKSAAN NEGERI SUMBAWA LAMPIRAN SURAT PERINTAH MEMBAYAR Nomor : 000408 ‘Tanggal : 04-Mar-2022 Halaman 3 dari Nama Penerima Nama Bank No | Nomer Rekening Nitat Rupiah Nanas Relusing Ponaetcia RIKA EKAYANTI, SH BANK RAKYAT INDONESIA 20 | 024801013796507 632.700,00 | RIKA EKAYANTI, SH 798396388905000 “SYAMSURIA HARUN AR RASYIO BANK RAKVAT INDONESIA 21 | 721401001918507 630,000.00 | SYAMSURIA HARUN AR RASYID +168849883911000 JUMLAH 12.361.200,00 ‘Sumbawa Besar, 4 Maret 2022, en Kaasa Pengguna AnggaranKEJAKSAAN REPUBLIK INDONESIA KEJAKSAAN NEGER! SUMBAWA LAMPIRAN SURAT PERMINTAAN PEMBAYARAN Nomor: 000407 Tanggal: 04-Mar-2022 Halaman 2 dan 3 Nama Penerina iam nea to | Nomor Rekening tal Fopih Nama Rekening Penerima "ADUNG SUTRANGGONO, SF WHOM TANK RARYAT INDONESIA 002601036872502 627.300,00 098289838723000 ADUNG SUTRANGGONO SH, M.HUM "ANAK AGUNG PUTU JUNIARTANAPUTRA, |__| BANKRAKVATINOONESIA.———& 098401003658508 1632.700,00 ai aes ANAK AGUNG PUTU JUNIARTANA PUTRA BAIQ DEWI AMANDA, SH BANK RAKYAT INDONESIA :349401006027507 1632.700,00 951385954015000 BA DEM ANN BAIQ IRA MAYASART, SH BANK RAKYAT INDONESIA 009301033947501 4175.750,00 aaa SEE 2000 BAIQ IRA MAYASARI, SH. BAMBANG ASWADI, SH. BANK RAKYAT INDONESIA 009301033959508 632.700,00 ee BAMBANG ASWADI, SH. ERNA SUPRIATI rr || BANK RAKVAT INDONESIA 009301033052506 456,950,00 Tape lionicans ERNA SUPRIATI FATHIN FARAH SALSABILA BANK RAKVAT INDONESIA 005201199449500 630.000,00 mae ee FATHIN FARAH SALSABILA GATUT CAHYO SAPUTRO BANK RAKVAT INDONESIA 009601127517503 630.000,00 peescrtltod GATUT CAHYO SAPUTRO ‘GERMAN DAVIT KAPITAN, S'ADM BANK RAKYAT INDONESIA 009301033958502 632.700,00 eae ‘GERMAN DAVIT KAPITAN HENDRA SS BANK RAKVAT INDONESIA 142301001444501 562.400,00 578864191009000 Peel HIMAWAN SUTANTO, SH. BANK RAKYAT INDONESIA 002101173672504 632.700,00 eae HIMAWAN SUTANTO TKOMANG ARIE SUDANA, SKOM, BANK RAKYAT INDONESIA (036801052376504 632.700,00 TaRLERORER Too IKOMANG ARIE SUDANA TUH PUTU NITYADEWISH BANK RAKYAT INDONESIA 459601001214535 632.700,00 Seelassrane LUH PUTUNITYADEM MAHESTI CARYA ALIN, SH BANK RAKYAT INDONESIA 017301097643508 527.250,00 iliceritiesenco MAHESTI CAHYA ALIM MARETANIS TRIMUDIKA BANK RAKYAT INDONESIA 643001016264538 630.000,00 eee ease MARETANIS TRIMUDIKA NISA RAHMAN ‘BANK RAKYAT INDONESIA 357001034208539 630.000,00 443576345911000 Nes RA TNISSA JUNILLA MARARANI, SH, ‘BANK RAKYAT INDONESIA 096901025682538 632.700,00 eee ‘NISSA JUNILLA MAHARANI PUTU EKA ARDYANTARI BANK RAKVAT INDONESIA 16 | 451401018654535 630,000,00 SeURCIeSoASDS PUTU EKA ARDYANTARI REZA SAFETSILA YUSA, SH ‘BANK RAKYAT INDONESIA 19 | oo7e0t0ss082506 627.250,00 oe REZA SAFETSILA YUSAKEMENTERIAN KEUANGAN RI DEREKTORAT JENDERAL PAJAK KANTOR PELAYANAN PATAK, KPP PRATAMA NPWP :[olo] Jof3al« SURAT SETORAN PAJAK To LEMBAR (SSP) Untuk Arsip WP itt sesuat dengan Nomeor Pokok Wats Pajak yang iii NAMA WP ALAMAT WP* Jl. Manggis No. 7 + KEJAKSAAN NEGERI SUMBAWA BESAR NOP ‘LLILLAL itt santat dengan Nomor Objek Pajak ALAMAT OP + Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran PPH Pasal 21Pembayaran Uang Makan Pebruari 2022 tfififzti] [slo Masa Pajak Tahun, Jan | Feb | Mar | Apr| Mei [um Jul| Ags] Sep] Okt] Nop] Des [Beri tanda silang pada salah satu kolom bulan untuk masa yang berkemaan ee eco eam gemetmede 4|_ |) 7 le] 7 ee Dis sesuei Nomar Ketctapan : STP, SKPKB.SKPEBT. Jumlsh Pembayaran : Rp.528.800 iis dengan raph pemh ‘Terbilang :***LIMA RATUS DUA PULUH DELAPAN RIBU DELAPAN RATUS RUPIAH*** Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran jak ~ Pajak Untuk Memban Bany ‘Peactima Pembaysran =KEMENTERIAN KEUANGAN RI SURAT SETORAN PAJAK [DEREKTORAT JENDERAL PATAK KANTOR PELAYANAN PAJAK (SSP) KPP PRATAMA NPWP of | jols}« [4 LEMBAR Untuk KPPN, NAMA WP ALAMAT WP* ‘iit seruat dengan Nomor Pokok WajihPajak yong iii + KEJAKSAAN NEGERI SUMBAWA BESAR Jl, Manggis No. 7 NOP || ae] 2p eset | i secui dengan Nomor ObjokPajak ALAMAT OP |: ----- Kode Akun Pajak 1fifaf2 Jenis Setoran o|2| Uraian Pembayaran PPH Pasal 21Pembayaran Uang Makan Pebruari 2022, Masa Pajak Jan | Feb | Mar | Apr| Mei |Jun| Jul! Ags} Sep] Okt] Nop] Des Ter tarda slang pada aia saa Rolom balan wniak maze Tahun Di aan erate paiak ‘Nomor Ketetapan fezeQealie| 7 |_| |-alfZATEST Terbilang : its sesui Nomeor Keetgpan: STP. SKPKB.SKPKRT Jumiah Pembayaran : Rp.528.800 Diet dengan rupiah penuh *LIMA RATUS DUA PULUH DELAPAN RIBU DELAPAN RATUS RUPIAH*** Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran, F.2.032.01 ‘Ruang Vali Terima Kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Membangun Bangsa " tor Penerima PembayaranLEMBAR| 3 KEMENTERIAN KEUANGAN RT SURAT SETORAN PAJAK DEREKTORAT JENDERAL PAIAK KANTOR PELAYANAN PAJAK (S SP) KPP PRATAMA Untuk dilaporkan oleh Wajib Pajak ke KPP newe —{oo| {of3}s] |9]4]4} [7] Lels}s] Lololo| it seat dengan Nomor Poksk Wal Peak yang ini NAMA WP : KEJAKSAAN NEGERI SUMBAWA BESAR ALAMAT WP: JI. Manggis No. 7 NOP ihe |_| | (ff feet HE | Lf ee es Dis serua dengan Nomor OBE Pook ALAMAT OP : Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran PPH Pasal 21Pembayaran Uang Makan Pebruari 2022 4 a 4lol2 Masa Pajak ‘Tahun Jan | Feb | Mar | Apr| Mei |Jun| Jul| Ags) Sep| Okt] Nop| Des Dia a aang Palak Tera ag ada aa a ol alan ak aa yang Pca Nomor Kettapan + LL 7 7 eel “lela iii sruai Nome Kettapan : STP, SKPKB SKPKBT. Jumlah Pembayaran : Rp.528.800 Dis dengen rapiah penuh Terbilang :***LIMA RATUS DUA PULUH DELAPAN RIBU DELAPAN RATUS RUPIAH*** Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran " Terima Kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Membangun Bangsa" Ruang Validasi Kantor Penerima Pembayaran F.2.0.32.01LEMBAR| KEMENTERIAN KEUANGAN RI SURAT SETORAN PAJAK DEREKTORAT JENDERAL PATAK 4 KANTOR PELAYANAN PAJAK (S SP) KPP PRATAMA, Untuk Bank Persepsi / Kantor Pos & Giro newer Lolo] Lote] Le [4) LZ NEE aw oe S| NAMA WP _ : KEJAKSAAN NEGERI SUMBAWA BESAR ALAMAT WP: JI. Manggis No. 7 NoP sm ine | [=e fae| | | eee (EY); (VES | sla iiss seraal dengan Nomar OWjek Pajak ALAMAT OP : ----- Kode Akun Pajak Kode Jenis Setoran Uraian Pembayaran hls PPH Pasal 21Pembayaran Uang Makan Pebruari 2022 aja afo|2 ‘Masa Pajak Tahun Jan | Feb | Mar | Apr| Mei |Jun| Jul! Ags! Sep| Okt} Nop| Des Te tnd an pad ah rat ol bln unk maa ng Bek Dita Teratangy pak Nomor Ketetapan = / 0. [Balas A 7 (belied [ Bier Nee eee: 77, SPAS Ju Terbilang Pembayaran : Rp.528.800 Dis dengan rapiah penuh LIMA RATUS DUA PULUH DELAPAN RIBU DELAPAN RATUS RUPIAH*** Diterima oleh Kantor Penerima Pembayaran " Terima Kasih Telah Membayar Pajak - Pajak Untuk Membangun Bangsa " Ruang Validasi Kantor feciatebear F.2.0.32.01