FORMULIR SURVEILANS INFEKSI DAERAH OPERASI

RS. KASIH SEJATI

Bulan :
Tahun :
Ruangan :
Petugas :

Katagori Risk
Tanggal
No Tanggal Nama Pasien Usia Tindakan Operasi Total Score
Jenis Op Klasifikasi ASA T Time Infeksi

B BT T K Score 1 2 3 4 5 Score < Jam > Jam Score

IDO
1 1/17/2022 R 26 Appendectomy ya 0 ya 0 ya 0 0 1/24/2022
2 1/12/2022 T 37 Appendectomy ya 0 ya 1 ya 1 2 2/20/2022
3 1/21/2022 C 50 Appendectomy ya 1 ya 2 ya 1 4 1/26/2022
4 2/19/2022 K 60 Appendectomy ya 0 ya 1 ya 0 1 30/2/2022
5 2/19/2022 Y 40 Appendectomy ya 0 ya 0 ya 0 0 29/2/2022

SC
1 1/6/2022 A 34 SC ya 0 ya 0 ya 0 0 1/20/2022
2 1/12/2022 B 36 SC ya 0 ya 1 ya 0 1 1/18/2022
3 1/21/2022 K 43 SC ya 0 ya 1 ya 0 1 1/28/2022
4 1/2/2022 J 39 SC ya 0 ya 1 ya 2 3 1/25/2022
 Kultur Antibiotika

Staphylococcus aureus
Enterobachter sp
Cefazolin 2 gram (IV)
Pseudomonas Cefazolin 2 gram (IV)
Pseudomonas Cefazolin 2 gram (IV)

Staphylococcus aureus Cefazolin 2 gram (IV)

Enterobachter Cefazolin 2 gram (IV)
Staphylococcus aureus Cefazolin 2 gram (IV)
Staphylococcus aureus Cefazolin 2 gram (IV)
Peta Kuman IDO SC

No Jenis Kuman Jumlah %

1 Enterococcus 2 33%
2 Staphylococus Aureus 3 50%
3 MRSA 1 16%
Total 6 100%

Peta Kuman IDO APP

No Jenis Kuman Jumlah %

1 Enterococcus 1 20%
2 Staphylococus Aureus 3 60%
3 Pseudomonas 1 20%
Total 5 100%