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  • Herida - Curacion de Herida

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    Herida - curacion de herida

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    Integridad de la piel y cuidado de la herida ‘OBJETIVOS DEL APRENDIZAJE Al acabar el captulo, usted seré capar de: 1. Descrbir los factores que afectan a la integridad dela piel, 2. Identifcar a los pacientes con riesgo de padecer tlceras por presién. 53, Describir los cuatro estadios del desarrollo de las ilceras por presién. 4, Diferenciar la cicatizacién primaria y secundaria de la herida 5. Deseribir las tres fases de la curacién de las heridas. 6. Identitiar los tes tipos principales de exudados de heridas 7. Adentificar las principales complicaciones de Ja curacién de la hetiday los factores que la afectan. 8. Identitiar los datos de evaluacin referidos a la integrdad de la piel, ls zonas con presin y las heridas. 9. Identifiar los diagnésticos de enfermeria asociados ala alteracin de la integridad de la pel 10. Kdentificar aspectos esenciales de la planiicacion de la ancia para mantener Ia integridad de la piel y promover la curacién de las heridas 11. Comentar las medidas para evitar la formacién de ilceras por presién. 12, Describir las estrategias de enfermeria para tratar las Llceras por presién, favorecer a curacién de las heridas y evitar las complicaciones de la curacién de la herida 15. Identificar los objetivos de los materiales de vendaje y vendajes anchos para heridas usados con frecuencia, 14, Identificar los pasos esenciales para obtener muestras de hheridas,colocar vendajes e iriga las heridas.. 15. Kdentificar las respuestasfisiol6gicas ala aplicacion de ‘calor y fro y sus objetivos. 16. Describir los métodos de aplicacion de calor y fio secos yhimedos. TERMINOS CLAVE aerdbico, 915 anaerébico, 915 aproximado, 908 bacterias pidgenas, 910 aio de asiento, 954 exudado, 910 exudado seroso, 910 colageno, 970 fagocitosis, 909 compresa, 954 fibrina, 909 curacién mediante segunda frieeion, 904 intencién, 908 908 dehiscencia, 912 desbridamiento, 922 hemorragia, 910 evisceracién, 912 maceracin, 905 exudado hemorragico, 910 exudado purulento, 910 exudado sanguinolento, 910 fuerza de cizallamiento, 904 presion, pus, 919, quel regeneracién, 908 relleno, 924 serosanguinolento, 9/0 supuraci6n, 910 tejido de granulacién, 910 tercera intencién, 908 lileeras por deciibito, 904 lilceras por presién, 904 vasoconstricci6n, 937 vasodilatacién, 904 venda, 928 vendaje amplio, 950 ‘Lapel es el 6rgana mas extenso del everpo y desempeia numerasas funciones importantes en el mantenimiento de la salud y Ia protec ‘ign frente a las lesiones. Una de las funciones més importantes del ‘personal saniario es mantener la integridad de lapel y estimlar la ‘curacién de las heridss. Hl deteriora dela inegridad cuténea no es un problema frecuente en la mayoria de las personas sanas, pero es ‘una amenaza para los ancianos, as{ como para los pacientes que tie- nen restringida su movilided, los enfermos crénicos o los que pre- fentan traumatismas, y para aquellos que se someten a ratamientos ‘ruentos. Para proteger le piel y tratar las heridas de forma eficaz, cl profesional de enfermerfa tiene que conocer los factores que afec tan ala integridad cuténea, la fsiologia de la curacién de las heri- das y las medida especificas pare estimmular las condiciones éptimas de la piel, INTEGRIDAD DE LA PIEL Piel intacta quiere decir que la pel tenga un aspecto normal y que las ‘capascutineas no estén interrumpidas porherias, El capitulo 30 ‘proporciona detalles sobre Ia exploracin fica dl sistema tegumnen- tario, Los factores internos como la genética, la edad y la salud sub- ‘yacente del individuo, asf como factores externos como la actividad insluyen en el aspectoy la integridad dela piel aherenca y la genética determinan muchos aspectos de la piel de ‘una persona, como su color, la sensibilidad 2 la luz solar y la alergia, La edad influye en la itegridad cutinea en que la piel de las perso- ‘nas muy j6venes y muy mayores es mas fil y més susceptible a dafiarse que lade la mayoria de los adultos. Sin embargo, las heridas suclen curarse con mayor rapidez en los lactantesy en lo nifos. “Muchas enfermedades erdnicas y sus ratamientosafectan ala in- tegridad cuténea, Las personas con la circulaciém arterial peifica da- ‘hada suelen tener Ia piel de las piernas billante, pierden la distribu | Coninadoastla 2 | hey tac 2 | Raster winane 2 May sla 1 | esuperoro | Eneamedo 1 | tame 1 [babe 1 Kx VOTA DE INVESTIGACION [mesitint (rer pure tintin \hitagton y Briones han levado a cabo une resin de datos de 6 aos para determina si el andlss de a prevalence inciéenca de as le Fes por prsign en erpanzacones de asistencia anata (OAS) de pa ‘enes con procesos agudos era m8s press si se realzaba una serie de dos exploacionas fscas en un periodoespaccado previamente © Sie reisaba le historia cca, Se iniié un ests sabre prevalenca & inadenca en marza de 1999 entre 115 OAS en 34 estedos. A ral del ‘estudio en 2004, 240 GAS de 43 estos contbuyeron con sus dats, Cada af se hizo ur estudio idtico. El proceso de recogida de les da tos durante los estuios inlay una revision de las histo clic en bbusa de regis de deers por presisn en el mamenta del ngresodu- Fente un proceso ago estudio de prevalenca exgfa una eplracon fica del estado de la pel del paciente sobre les prominencias dse3s. Cinco das después dela exloracisn para averigut la prevalenca se volié a exporar 2 los rmsmes grupes de pacientes pare determina habla suo gn car> bio valerabi en el estado que se relacionara con una presién sin alvar que dea har a una Gera por pres. IMPLICACIONES La rewsén enconts que al 608% de las Uletas por presion absense 42s nose regisvaban en ls formulais de recogida de datos de en ferme de ingreso, Estos dator indican que s! métado usada con ‘ecuencia de revisr las historias clineas pave obtener la inden tes mucho mene precto que la verficacgn del estado respcto ae Geers por presion mediante una explora ciice, Une medida ms precea dela incidencia es la segunce cbservacén de los pacientes {que no tenan Glceras or presion en el estudio de prevalenci, pero tn los gue se obser una o mis dceras por presi el ce dl ets dio de icidenca. En el estudio se evalueron $1,969 pacientes para jbtener datos de prevalonca. Entre els, 4956 (68) tenlan una 9 més dlceras por presén, la mayors en estaio | 0 i. No pudo en Contarse el registo de ninguna cera por resin en el 64% clos pacientes con signos de una dete por presién durante el estudio de prevalenca. Los proesionales de enfermetia deben ser mis di gentes en la evaluacin y registo de los datos sobre las dceras por prasién ‘eta rad da atonal een nd nade Sy ar STP te Coe Daa by 5 Whitgtn, and ® Brnes, 2004 Aakorces Sk ond end Cre, Vp 80-498 Note Reprod de An ivestigation of Gate Nursing Poles in Heyl yD, Navin R Mla ard A.N ton Sih, Cpt © 1975, on autora de Fe ‘punto de patida a partic de os cuales se plantean objtivose interven- cones para mantener 0 mejorar Ia integridad de la piel ALERTA CLINICA Las dos hetramientas de evaluacin valdadas apoyades pot la PPPPLA son la escala de Braden y a de Norton. Las «Pautas para la prdctica» acompatantes describen los princi- pos de a valoracién de las zonas comunes somesidas a presié, CURACION DE LA HERIDA La curacin ¢s una cualidad det tejdo vivo; también se denomina re seneracién (renovacién) de los teidos. La curacién puede considerat~ se.en términos de sipos de curacidn, que tiene que ver con la decisién, del euidador de si permitr que la herida cierte por si misma o cera, ¥y las fases de la curacién, que se refieren a los procesos naturales del cuerpo de reparacién tisular, Las fases son las mismas en todas las he- ridas, pero la velocidad de la curacgn depende de fatores como el tipo de curscin la lovalizacién y gar de la herd y la salud del paciente Tipos de curacién de la herida Eaison ds tis de cracin, questi ina or la cantdad de ‘lide pri La earcn po primer inci ovure coed is foperiies ules shan epenimad (crea) no hy ing eid dete os mini secaceia por iafrmacén dem fimo tie depanuacigny cae, Tage lamin prime ria circin or intent primar. Un erp de casi Sl horde por piwer nccion imei ue nision quien Cerda’ Oo ejemplo sera elo deadbeat tala on pear tov iguide qu pate uae pacer ceacones iene it plot que pondenconepr ue ccazcon un jo ayer (Cou tha Wortngton Eoponte an er Esty vn Wace, 200) Cia berid ue es tens colev zs Pts costae de leo, yeoyortrdcro poco no ben aprximate cr pr rein mediante segunde tenon Un emp de crein telah ta porsegundainencion cs ans lear Resin Lacrein por trtunde nein ieee acest por meinen de es tera) el Wompo de repareign mayor) lccabires major ‘a popeni ru inecié s mayor Listers quae dejan sionas 8 das para quel dente itecin sereveiven oot ene y ue sean despues on adhesive, carn or tere ntncn Taica se ame primers meen aad CAPITULO 36 /integidad de la pal y cidade dela herda 909 PAUTAS PARA LA PRACTICA Js Aceguase de que i uz es buena, preferblemente natural o fires: conte, porque lbs luces incendescentas pueden rea un eleco tars hhminad 1 Regulr el arsenteentes de comenza la ealuaciin de manere que Iahabtadibn no est demasiado canter demasiado Wa, Cl calor pue de hacer gus fs pe se enrojezca; eo puede hacer cue lapel pa exes ose aga Gansta 1 Irspeccionar las zonas de presi (igura 36-3) en busca de cambios de clos Esto puede redut a cculcin sanguinea hada ls zona L2s Zonas de prsiin daben fener un rallenacaplaro respuesta de bla cuando se palpan con el exteie de un dedo de a mano. a Sacre Coos (olecranon) Tatenes (calesneo) Esednalas Cara posterior ela cabera (nv0so ipta) Maléolo Roda ona (redial y {e6ncdios iombro Cara lateral do lateral) mecialy —TrocAnter —(acromion)lacabeza lateral) mayor rnuasos paretalos 8 yooceptales) Evaluacién de lugares sometidos a presién comin Figura 36-5 = Zonas de presidn dl cuerpo en A. Deca supine B Dectbita lateral Dectbio 1 nspectonar ls zonas de presin en busca de abresiones y excota cones. Una abesién puede aparecer cuando la piel raza con una sé bana («cuando se tas a pacete. Las exaraciones pueden parecer cusndo a pel tene un contac prolongede ean secrecone= fo excrecienes corporaes 0 con la humeded en os pliegues de apie! 1 Paparla temperature supertcalde lapel sabre ae nas someticae 3 resin (caléntese primero ls manos). La temperature es norlmer fe le msma de pl vecna Fl aumento de a trmpeature es 2n0™2 ¥ puede deberse ola inlamacin oa la sangre arapads en la zona 1 Paar sobre ls prominencas dseasy zonas an dedve del cuerpo en busce de la presenca de edema, que se petibe espariasoo bland Dedos Radifas Geniales Mamas Hombre Mejia y rela (falanges) (rotalae) (warones) (mujeres) (acromion hase c zigomico} ye, 1-30" Talones (calogneo) Pete Sacro (tuberosidad isquisica) 0, D,Poscién de Foe, Fases de la curacién de la herida ccuracin de la herida puede dividirse en tes fases: inflamatora, proliferativa y de maduracin o reestructuracign, Fase inflamatoria La fase inflamatoria se inicia inmediatamente desps de la lesién dura de 3 a6 dias. Se producen dos procesos importantes durante esta fase: hemostasiay fagocitosis. [La hemostasia (la interrupcin de la hemorragia) se debe ala vax soconstriccin de los vasos sanguineos grandes en la zona efectada, la retraccién de los vasos sanguineos lesionados, el depdsita de fbrina Gejido conjuntvo) y la ormacign de cosgulos sanguineds en la zona Los codgulos sanguineos, que se forman a parirde las plaquetas san- ruineas, proporcionan una matriz de fbrina que se convierte en una ‘estructura de apoyo para la reparacidn celular. También se forma ‘una costra sabre la superticie de la herids. sta costa, formada por ‘cosgulo y tejido muerto y desecado, srve de ayuda ala hemostasia € inhibe la contaminacidn de la herida por microorgenismos. Por deb- jo de la costa, las células epteliales migran hacia la herida desde los hordes, Las eélulas epiteliales sirven de barrera ente el cuerpo y el ambiente, lo que impide la entrada de microorganisms. La fase inflamatoria también implica respuestas vasculares y ce Iulares encaminadas a eliminar cualquier sustancia extrafiay teido muerto y desecado, El riezo sanguineo de la herida sumenta, lo que porta oxfgeno y autriontes necesarios para cl proceso de curacién, La zona aparece entojecida y edematosa debico a esto, El exudado de Ii ‘guido y restos celulazes es una acumalacién normal y aywda a lim: Plar Ia rida, La produccién de un exceso de extdado y oos facto es puede alterar la curacin de la herida, en especial en las heridas ‘r6nicas (Hanson, Langemo, Thompson, Anderson y Hunter, 2005) Durante la migracién celular, ls leucocitos (en concreto, los neu- twéflos) se mueven hacia el espacio interstcial. Estos son reemplaza- dos unas 24 horas después de la lesién por macréfagos, que surgen de los monacitos sanguineos. Estos macrofagos engullen microorga- nismos y restos celuares por un proceso conocido como fagocitos Los macrétagos también secretan un factor de angiogénesis (AGF), {que estimala Ia formacién de yemas epitelales al final de los vaso sanguineos lesionados. La red microcircultoria que resulta mantiene cl proceso de curacién y la herida durante sa vida, Esta respuesta in flamatoria es esencial para la curacién, Las medidas que alteran la inflamaci6n, come los esteroides, pueden poner en riesgo el proceso de curacién, ToReLUTUY HEED NEIL! 910 UNIDAD Vil / Componentes integrales dela asistencia del pacente Fase proliferativa La fase proliferativa, la segunda fase dea curci, se entionse desde el dia 3° 0 4 hasta dia 21° de la esi. Los fibzoblastos (cells de tejdo conjuntive) que migran hacia Ia herd unas 28 hors después dela lesién,comienzan asntetizar cligeno, El coldgeno es na sustan- cia protic blanquecina que ade resistencia ala tensin ala erga. A roedida que sumenta la cantidad de cligeno, aslo hace la esisencia dela herda; deste modo, la prbabidad de qu la herda permnanzca cera sumeata deforma progresva ise sutura la eri, epaece na scresta de curacy elevada bajo a ina de sutrs inte, En una hese da que nose hasutrado, el nuevo cakgeno esa menude visible Los caplaes crecen través dela hetida, lo que aumenta el iego sanguineo. Los fibeoblasts se mueven desde el torzentesangulneo hie cia la eri y deposianfbrna. A medida que tare eapilar progre- $2, 1 tjido toma un color rojo transicido, El ejido, que se lama te Fido de gramulacion sicily sangra con fciidad Cuando tos ordes de lapel de una herida nose sataran a zona debe Ilenase con tejido de granulaci6n, Cuando este tjido madura las céloasepitliates maepinales migran a él yproliferan sobre esta ‘ase de tejido conjuntiv para lena la herida, Si a erida no cierra por eitelizacién la zon Secure can proteinas plasmticas deseca- ds yclulas musta, A esto ae le llama esearaIicaimente, as he- vidas curan por intencin secundaria mediante un drenaje teido de sangre (erosanguinolent). Después, sino se cubre con céllasepte- lads, eubre con un tejdofbrnoso, espeso y gis que se convient finalmente en tj cicatricial densa Fase de maduracién Lafase de maduracin comienza unos 21 dias después y puede exten- derse 1 02 ails después dela Lesin. Los fibroblastos contindan sin- tetizando coligeno, Las fbras de colégeno, que se dispusieroninical- mente de una forma alestora, se reorgenizan en una estructura micho mis ordenada, Durante la maduracién, la herca se reestractura y con- trae, La ciatriz se hace mas fuerte, pero la zona reparada nunca es tan fuerte como el tjido original. En algunos sujetos, en particular en as personas de piel oscura, se deposita una cantidad anormal de colége no. Bsto puede dar lugar a una ciattz hipertréica, 0 quelide. ‘Una forma de registro del progreso de la curaciin en las eras por resin es la herramienta PUSH (Pressure Ulcer Seale for Healing) (Na tional Pressure Uleer Advisory Panel [NPUAP], 2003), Esta herramien- tabien vaideda (figura 36-4) asigna punts aalongitid del cera, la anchura, la cantidad de extdado y el po de tejido, El cambio ena pant cin total con el tiempo puede usatse como un indicador de la cura Tipos de exudado de la herida 1 exudado es material, como liquide yeélulas, que se ha escapado de los vasos sangusneos durante el proceso inflamatorio y que se depo- sta on el teido o en las superficie tisulaes. La naturaleza y cantidad, del exudado varian en funcisn dl tejda afectado, la intensidad y du- racién de la inflamacign y a presencia de microorganisms Hay tres tipos principales de exudado: zeroso, purslento y songui- nolento (hemorrigico). Un exudade seraso constasebre todo de sue- ro (la porcién transparente de a sangre) derivado dela sangre y las rucosas del cuerpo, como el peritoneo. Tiene un aspecto acuoso y muy ppocas céilas, Un ejemplo es el liquide de una arapolla producida por ‘una quemadura, ‘Un exudado purulento es mis espeso que un extdado seroso por la presencia de pus, que consta de leucocitos, restos de tejido muertolicua- dos y bacterias vivas y muertas. El proceso de formacin del passe de- rnomina supuracion y las bacterias que prodiucen pus se Ilaman bactvias pldgenas. No todos los microorganismos son pidgenos. Los exudados puruentos tienen diversos colores, algunas con tonos azulados, verdosos © amaillentos. El color puede depender del microorganismo causal Un exudado sanguinolento (hemorrégico) consta de grandes can- tidades de hematies, lo que indica uns lesién de los caplates que es 0 sufleientemente intensa para permits que salgan células sangufness Este tipo de exudade se ve con frecuencia en las heridasabiertas. A me nudo se observan tipos mixtos de exudado. Un exudado serosangui- nolento (que consiste en un drenaje transparente tefdo de sangre) se vo con frecuencia en las incisiones quirirgicas, Una seerecién san _guineopurulenta (que consta de pus y sangre) se ve a menudo en una Iherida nueva que se ha infectad. TT Un exudado sanguinolento brillant indica hemoragiafesca, mientras qe Un enudedo senguinolent oscuro denota hemerraia antigua Complicaciones de la curacién de las heridas Hemorragia Ciera sli de sangre de una herda es normal. Pero ls hemo (Ganarado masivo) es anormal, Un cosgulo deslojado, un punto des- lado o una eros de un vaso sanguineo pueden prodcir una he- morragia grave La bemoragia interna puede detectarse por una tumafaccién disten siénen la zona de aera, posblement, por un dena sanguinolen- to através de un drensje quirizpico, Algunos pacientes tenn un he- matom uncle lralizado de sangre por debjo ds a pie que pede parecer como wna tumefaccin de colar rojo szulado {moratén). Un be atom grnde pucde ser peligro ene sentido de ge cere pesin fobre os vator sanguine y on elto paode obs el iso e sangre Elnesgo de hemorapiaes mayor dara las primeras 48 horas que siguen al intervencién uinigic, La hemerragia es una wrgenci ‘Profesional deenfermera debe aplicarn vendse con resign en la zona 1 vigil as constantes vitals del pacient, En muchos casos, pacien- te debe trasadarse al quiofano paca ue intervencién guint. Infeccién La contaminacién de una superficie de la herida con microorganis: mos (colonizacién) es un resultado inevitable. Como los microor- ganismos colonizadores compiten con las nuevas clas por el oxi ‘reno y la ntricién, y como sus productos metabdlicos pueden interferir comel estado de la superficie sana, la presencia de contaminacién pue- de entorpecer Is curacién de a hetida y conducir ala infecei6n, Cuan- do fos microorgenismos que colonizan la herda se multiplican en ex ce%0 oinvaden los tjidos, aparece la infeccién, La infeccién,indicada ‘por la presencia de un cambio en el color dela herida, dolor 0 drena Je, © confirma realizando un cultivo de la herida (véase capitulo 34 GO }, La infeccién grave causa fiebre y aumento del recuento de leucocitos. Ls pacientes inmunodeprimidos, como los infectados por VIH 0 que reciben tratamientos miclosupresores para el acer, son especialmente susceptibles a las infecciones de las heridas. CAPITULO 36 /intogridad de pay cidade dela herida. 911 Escala de la curacién de las diceras por pre: PUSH Tool 3.0 n (PUSH) NATIONAL PRESSURE Nombre dol pacionto ID dol paciante ULCER ADVISORY —Localizacién de la dloera cha. PANE! Instrucciones: CObsarve y mire la Uleera por presién, Clasifique la dleera en funcién de la superficie, el exuciado y el tipo de teida de la herida. Registre una purtvacién parcial oara cada una de estas caracteristicas de la Ucera. Sume las puntuaciones parciales para obtener la puntuacién total, Una comparacién de las puntuaciones totales medidas en ‘eltiompo properciona una indicacién de la mejora o deterioro en la curacién de la leera por presién. a 1 2 3 ‘ 5 [Pumtuacién Lonarup parca x o | «0s | os-o6 | or-10 | 11-20 | 21-30 ANCHURA ‘ 7 : ° % (enemy as-40 | 41-80 | 21-0 >249 cantioa> | 1 2 3 Pantin DE parca exuDapo | Nig | Usa | Nederca | Abundans Q 1 2 2 ‘ Puntucin Tope rejeo | Tada ce eho parca carade | spsemco | gratin vee PUNTUACION roma. Longitud x anchura: Modi la maxima longitud (de cabeza a deco el pie) y la mayor anchura (de lado a lado) usando una regla calovada en centimetros. Mukiplicar estas dos medidas (longitud x anchura) para obtener una eslimacién de la superficie corporal en centimetros cuadrados (om). Adverlencia: iNo trale de adivinar! Use siompre una regla en centimetios y el mismo método cada vez que mida la tlcera, Cantidad de exudado: Estimar la cantidad de exudado (drenaje) presente después de rettar el vendiaje y antes de aplicar cualquier sustancia en la herida, Estimar el exudado (drenaje) como nulo,ligero, moderado o abundante Tipo de telido: Se refiere a los tipos de telido que estan presentes en el leche de la herida (dloera). Puntuar como » si hay algin tejido necrético presente. Puntuar como «3» si hay algun tipo de escara y ningun tejido necrético. Puntuar como «2» sila herida esta mpia y contiene tejido de granulacién. Una herida superficial que se reepiteliza se puntia como «1», Cuando la herida esta cerrada, la puntuacién es de «0», 4, Telido necrético (escara):tojido negro, marrén o pardo que se adhere frmemente al lecho de la herida 0 los bordes de la clcera y que puede ser mas duro 0 blando que la piel vecina, 3, Escara:tejido amarillo 0 blanco que se achiere al lecho de la dlcera en tiras © cUmulos grussos, 0 es mucinoso. Tejido de granulacién: tojido rosado 0 de color carne con un aspesto brilante, himedo y granular 1, Tejido epitelial: para Glceras superfciales, todo rosado o billante nuevo (piel) cue ctece desde los bordes coma islotes sobre la superficie de la Uleara, ©. Cerrado/nueva superficie: la herida esta completamente cubierta por epitelo (piel nueva) Figura 36-4 m Herrarienta PUSH (Pressure ier Scale fr Healing). Toph © NPORT, 2005 Reoduce con aan 912 UNIDAD Vil / Componentes integrales dela asistencia del pacente ‘Uns herida puede infectarse con microorganismes en el momento de fa lesin, durante Ia intervencién quirsrgica 0 en el postoperato- ro, Las heridas que aparecen debidas a lesiones(p.e..heridas de bal © por arma blanca) tienen més posiilidades de contaminarse en el mo- ‘mento de Ia lesién. La intervenci6n quirrgica de Ios intestinos puede ‘provocar también wna infeecién por microorganismos que viven den- eo del inestno, La infecci6n quirtxgica tiene ms probabilidades de rmanifestarseen los dias 2-11 del postoperatorio, Dehiscencia con posible evisceracion La dehiscencia esl sparacin parcial o total de unaherida sutured. La dehiscencia suele afecta @ una herda abdominal en Ia que las capas {que estin por debajo dela piel también se separan. La evisceracién es Ia sada de viscerasinternas a través de la incisién, Varios factores, com a obesidad, la mala nuticién, los multiples taunsatsmes,e ta caso de la sutura, Ia tos excesiva, los Vomitos y la deshideatacién, umentan el riesgo de que el pacientepadezca una dehiscencia de la e- rida, La dehiscencia de la herida es mis probable 4-5 das despucs de Ia itervenci6n, antes de que se deposite mucho colégeno en Isher, La tensidn brasca, como la generada al tosero estomnudar, puede preceder a la dehiscencia, No es raro que un pacientesienta que «algo hha cedidos. Cuando se producen la dehiscenciao Ia evisceracién, la hherida debe apoyarse répidamente con un vendaj estéil grande bu medecide con solucién salina normal. Colocar al paciente en la cama con las rodillas dobladas para reduc la tracciGn sobre Ia incisin. Hay aque avisar al cirujano porque puede ser necesara a reparacién quirit- fica inmediata de la zona, Factores que influyen en la curacion de la herida Las caractristicas del sujto, como Ia edad estado muticiona, el estilo de vida y los medicementos, influyen en la velocidad de la cu- racin de la herida Consideraciones relacionadas con el desarrollo Los niios y adultos sanos curan con mayor rapider. que los ancia- nos, que tienen més probabilidades de tener enfermedades crés cas que dificultan la curacién. Por ejemplo, lareduccién de la fun- cidn hepatica puede reducir Ia sintesis de Factores sangufneos de la coagulacién. El cuadro 36-2 enumera los factres que inhiben la cu- racién de las beridas en los ancianos. CUADRO 36-2 Factores que inhiben la curacién de las heridas en los ancianos ‘= Los cambios vasculaes azociados al ervejecimiento, como la lero tescerosey [a ata oe los coplares en ls pe pueden reduc lf jo sanguinea haca la herd, 1 El ted coldgeno es menos Renible, lo que suments el esgo de le sién po presi, icin y fuerzas de calamseno, i= Eltejdo acaticil es menos elistca 1 Los cambio ene sistema inant pueden reduc frmacién de ls fettextpos y las monocies necesatios pa a exaci dele hea 1 Las dficencasnutconales pueden reduc el nimere de erzecitos Y leucecits, lo que pide el reparo de axigeno ya respuesta infama tora exenca paral cracén cela herd oxgeno es necesaro para lesincess de calégeno y la formacién de nuevas ceils epitelles, = Padecerdabeteso enfermedades caiavasculres aumento ego de reraso dla cuacén debs al mener repro de oigene a estes edo. w= La renovacién celular es mas let, lo que retasa le cuacisn, Nutricién. La curaci6n de la herida exige demandas adicionales al cuerpo. Los pacientes necesitan una dita rica en protefnas, hidratos de carbono, lipidos, vitaminas A y C y minerales, como hieto, inc y cobre. Los pacientes mal nutrdos pueden necesitar tiempo para mejorar su esta- do nurticional ants de la intervencién qurtsgica, si es posible. Los pacientes obesos tienen un mayor riesgo de infecciOn de Ia herida y curan con mayor lenstud porque el tejidoadiposo suele tener un apor- te sanguineo minim Estilo de vida Las personas que hacen ejetcicio regularmente tienden a tener una be na circulacin y, como Ia sangre leva oxigeno y nutientes a la heti- da, tienen tendencia a curar antes, El tabaco reduce la cantidad de Inemoglobina funcional en le sangre, lo que limita Ia capacidad tans- pportadora de oxigeno y constie as arterioles Medicamentos Los firmacos antinflamatoris (pe, esteroides y écido acetilsalic lice) y los antineoplésicos pueden intererr on lacuracién, Elconsv- mo protongado de antibisicas puede hacer ala persona susceptible a Ia infecci6n de la herida por microorganismos resistentes, he GESTION DE ENFERMERIA Valoracion Valoracién de la integridad de la piel EI profesional de enfermeria explora la piel como parte de Ia valora- cidn habitual y durant la asistencia regular. Quitar barreras aa valo- racin es muy importante. Hay que retirar las medias contra la embo- lia, las ortesis 0 os dispositivos para valorar cl estado deta piel que hay debajo. ANAMNESIS Y EXPLORACION FISICA DE ENFERMERIA. Durante la revisin de los sistemas como parte de la anamnesis de enfermeria, s€ obticne informacién sobre las enfermedades cutineas, los hemato- mas previos, el estado general de la pil, las lesiones cutneas y la curacién de las tleras. La inspeccién y palpacién de lapel se centra en la determinacién de la dstribucin del color la urgencia, a pre- soncia de edema y las caracteristicas de cualquier lesin que esté presente. Se presta una atencién particular al estado de la piel en 20- nas que es més probable que se rompan: en ls piegues cutineos, como dobajo de las memas; en zonas que estin con frecuencia himedas, ‘coma el perineo,y en zonas que reciben una presi extensa, como las ‘prominencias 6seas. Remitirse al capitulo 3022 para obtener mis informacign sobre le valoracién de la piel Valoracién de las heridas Los profesionales de enfermerta evalian con frecuencia heridas tr tadas y sn tratar Aunque las Sleeras por presién pueden clasificarse ‘en heridas sin trataro tratadas, la valoracidn especifica de las iloeras ‘Por presién se comenta por separado. LERIDAS SIN TRATAR. Las herdas sn ata suelen verse poco des és de una esi (pe, em la escena de un aecidente oem un centro de ugencias). La valoracién de estas herias ae muestra en ls guias de pric = Control de a hemorragia intensa mediante a) la apicacién de pre sidn directa sobre la herida y ) Ia elevaci6n de la extremidad afee tada 1 Prevenci6n de la infeccién mediante a) limpieza 0 lavado de abra- siones © laceraciones con solucién salina normal y ) cubiera dela Irida con un vende limpio, ses posible (se prefiere un vendaje es: ‘eri. Cuando se coloque un vendaj, envolver Ia her com la suf cliente ensién como para aplicar presiGn y aproximsar los bordes dela ‘rida, ses posible. Sie primera capa de vendaje se satura con san- te, apliar una segunda capa, Debe hacerse af, sn elimina Ia pri- mera capa de vendaje, porque los cofgulos de sangre podsian ate- ase y producitse una mayor hemyorrgia, 1 Controlar la tumefaccin y el dofor aplicando hielo sobre la herida Y los ejidas vecinos 1 Sila bemorragia es intensao si se sospeciaa una hemorragia inter. na, y sise dspone de un equipo de urgencias,evaluar en el pacien- te laexistencia de signas de choque (puso ripido y debil piel fia y sudorosa,palide, presi6n arterial baja) HERIDAS TRATADAS. 1s herdas watadas 0 eridas suturada,suslen valocarse para determina el progeeso de la curacién. Estas heridas pue- «den inspeccionarse durante el cambio de venjes. Sila propia herida no ‘puede inspeccionarsedirectamene, se inspecciona el vendaje Y se eva- ian otros datos referents la herds (pe, la presencia de dolor), La valoracin de una herd tratada implica la abservacion de su aspecto, tamafo, drenae y la presencia de tumefaccién, dolor y esta- «do de los drenaje y tubos. En algunas instituciones de pacientes cx6- nicos, asistencia domiciliara y clnicas ambulatorias se toma un regis- ‘ro visual semanal del progreso de ls seeras por presién y las heridas. Junto ala fotografia se registran y datan otras valoraciones. Las deta- Nes sobre estas valoraciones y signos de curacién en una incsiGn qui rirgica se comentan com ls brides quirirgcas en el capitulo 37, 2D El célculo de la cantidad de drenaje puede ser dificil. Una recomen- ‘dacin es describ el grado con el cual se satura el vend, El drenaje rminimo sélo manchael vendaje, el drenaje moderado lo satura sin fugas antes del eambio programado del vendaje y el drenaje inenso sobrepa- sacl vendaje antes de los cambios programadas (Brown, 2006).Los pro- fesionales sanitarios deben comprender bien todes estos téminos, mis la descrpcin del drenaje y la canta y tipo de material usado, ‘A vores la herd Moga a la zona sittada por debajo de la superti= ie cuténea (Jo que se lama socavado). Los bordes dela herd alre- ddedor de un centro abierto pueden estar curados a parecer abieros, PAUTAS PARA LA PRACTICA Valoracién de heridas sin tratar Valora la locazaion y entensin dela lesion saul (pe, espesor parole espesor completo). Medi la longitu, anchwa y profund dad de a here ls harde en busca de hervonagi. El grado de herr: funcién del ipo de hesde y desu localaacion, Las he das poneantes pueden produce hemorragis interns. Irspeccionar a rida en busca de cuerpos exranos (eta, vidio as de ropa u alias sustancas extafa) Valor las lsiones asacadas coma fractras, hemomrgia itera, lesones de la médua espinal taumatsmmos raneaes Siisherds est contarinaca con rteral exrano, determina cus do re por cima vere paciente la injecidn con toxoide ‘em, Puede Ser necesarialavacna del ttanes oun recuerdo, CAPITULO 36 /intogidad de la pal yculdado dela herda 913, pero el socavado puede dar lugar a un trayecto tine que se extien dda varios eentimetros més alld de la supertcies principales de la he rida, Para evaluar completamente el tamaiio de la herds, el profesio nal de enfermeria explora con suavidd Ia zona socavada con una sonda fina y flexible, No usar una torunds con punta de algodn porque pue- ‘de dejar fibras debajo de la herda, Una vez aleanzado el final delta yeeto,elevar suavemente la sonda de manera que la protrusin crea- ‘da por el extremo pueda verse y pueda medirse su Iongitud sobre la superficie de la piel, Los trayectosfstulosos se deben a menudo a in- fecciones y producen un drenae sigificaivo, Pueden tatarse usando antibidtios, inigacién,incisién quirirgica para abrir y drenar el ra yecto 0 tratamiento con vacio para tayectos grandes. ULCERAS POR PRESION. Cuando hay dlceras por presién, el pro- {esional de enfermeria debe observar lo siguiente = Localizacién de la tleera,relacionada con cualquier prominencia 6sea, 1m Tamaio de a leera en centimetios (medic la longitud, Ia anchura y Ja profundidad comenzando con la longitud [cabeza a dedos del pie] 1 después la anchura [lado a lado]. Para meal a profundidad, inser ‘ar una torunda con aplicador esti en la parte mas profunda dela he- rida y después media frente a una guia de medida) 1 Presencia de socavado o trayectos sinusales evaluados como si se ‘mirara a un rele, siendo las 12 la cabeza del paciente 1 Estadio de la cera (véase figura 36-1), '= Color del lecho de Ia herd y localizacién de Ia muerto) 0 escara, = Estado de los bordes de laherida, 1 Integridad de Ia piel vecina 1 Signos clinicos de infeccién, como el enrojecimiento, el calor, la mefaccién, el dolor 0 el exudado (observar el color de exudado) crosis (tejido Registrar el estado de Ia pel del pacientey de las heridas sobre el formulario estindar de Ia insttucién (véase un ejemplo en la fig 236-5 m), Hs importante ser capaz de determinar cémo cambian con cltiompo, DATOS DE LABORATORIO. Los datos de laboratorio pueden apoyar ‘menudo la valoracién clinica det profesional de enfermeria sobre el rogreso dela curacién de a herida. Un descenso del recuento de leu ‘cocitos puede retrasar la curaciGn y stumentar las posibilidades de infeccién. Una concentracién de hemoglobina inferior a lo normal indica un mal reparto del ox{geno a los tejidos. Los estadios de coa- _rlacn de la sangre tambin son significativos, Los tiempos de coagu- lacién prolongados pueden dar lugar a una péedida excesiva de san- gre ya una absorcién prolongada del cosgulo. La hipercoagulabilidad, ‘puede provocar la apariidn de cosgulos intravasculares. La coagula ‘ign intrasteril puede dar gar aun riego sanguineo insuficiente de la zona de la herida, El andlisis de las proteinas sérias proporciona ‘una indicacién de las reservas nutricionsles del cuerpo para recons= teuir las eélulas. La albiimina es un indicador importante del estado nutricional, Un valor inferior alos 3,5 g/d indica una mala nutricién y puede aumentar el riesgo de mala cicatrizacién y de infeccién. Los ‘cultivor de la herida pueden confirmar o exclu la presencia de in- fecciones. Loe anibiogramas son tiles para seleccionar el tratamien- to antbidtico adecuado. El profesional de enfermerfa obtiene un cul- tivo dela erida siempre que sospecha una infeccién La técnica 36-1 offece una guta para obtener wna muestra del dre- nnaje de una herida 914 UNIDAD Vil / Componentes integrales dela asistencia del pacente @ } Descripcién de las tilceras por presién y clasificacién Caractrizado por ertema que no se resuslve alos minutos Y puede debutar en forma de ampalla abrasion o crter {Eoperteal/No Lene escara Pérdica de todo el espesor aue pasa a través de la dermis hasta fltejido subeaténee y nasta la fascia que puede afectara capae ‘musculaes, ariculaciones y nueso, Pérdiga de piel de grosor completo con dafo extenso através do eubcutaneo ala fasciay puede alecar capas ‘musculares, aieuiaciones ylo hues. Tom Zom Sem dem Som © IDENTIFICAR ARRIBA LA LOCALIZAGION DE TODAS Métodos de alive de la presiéin en uso: LAS ULCERAS POR PRESION NUMERANDO (1,2 2) SIWAS DE 9, USAR OTRA HOJA MAS a a © COMPLETAR EN LA TABLA INFERIOR LA ZONA 1 USAR EL REVERSO DE LA HOJA PARA, a LAS ZONAS 2.3 Pcionte ingreeado en; a Hoja de datos ini a cama con perdi de aro Baia Date MO noted of uleer: ‘Cublerta de cotehén eon péraida de ake baja (Gros cada 2 horas evando paciante en decd supine y cada hora sl eabecero dela cama elevadot CCublerta de calendnrecuetor de presn REGISTRAR CON PERIODICIDAD SEMANAL Y CUANDO SURJA UN CAMBIO SIGNIFICATIVO EN EL ASPECTO DE LA ULCERA ZONA 1: LOCALIZACION Pee FRECUENCIA FECHAHORA MEDIAS: LONGITUD er) onuRA PROFUNDIDAD ‘OLOR {ninguno © male) DESCRIBIR DRENAJE (purulent, seroso, Serosanguinotento) YCANTIDAD feseasa, rmoderada, copiosa) ESTADIO (véas arriba) ‘COMENTARIO: ¢ deci, ddecerbr todo gue rogea Ia ulera: (ray socavace? reerates trente 2 hgranuta, ate ENFERMERA Figura 36-5 # Hoje de regio de la herida/pis CAPITULO 36 /intogidad de la pal yculdado dela herda 915, ‘oBierivos 1 entfiar los ricroorganismos que podfan ser la causa del infec y los ansibiios frente alos que son sensibles Valo a efcacia del tratamiento antiga \VALORACION 1 Dolor y mcestas del paciente en fe zona de a hei valorne 1 Signos de infeccién cor la feb la titone oe aumento de levee 1 aspect de la herd y del tio vecno. Compraber el caéctery 5 canted de dene de a herd, PLANIFICACION Equip ‘otes de obtener una muesta de drensje dels hei, determina 2) sim Equipe de poteccn personal, gates y bats la heida debe lmpiase antes deobtene a muestra yb) sche deter- a Guentes pos rminade a ona dea cual se tore la esta, 1 Guanes estes 1 ose impermeable ror 1 Equipe de vendae estén ee rae eet ee Preece esreriieremmmerangy «= Soucin sina normal jringe de nigacién 1 Tubo pare culvo con ‘orunda y mecio de eutvo (ersten tubos hetide mre Pen Eee yc! _aerdbicosy anaersbitos),jerngs est con agua pare culvo nae ‘bico © ambos Etiquetas completadas pare cada contenedor Sold completeda que acempate alas uestas hasta el laboatoro Comprobarlasérdenes médias para determina’ sila mvestaseva are coger para un cultvo aerBbleo (ceciientasélo en presencis de ox eno) 0 anaerébica (crecmiento sSle sn axlgeno) Los micoorgans- mos aesbicas se enevenivan generalmente ens superficie dea herds, mientras que los meroorgansmas anserébicos se enauentan enlashe- Fidas profundas os telesy las cavidades. Administra un enaigésico 50 minutos artes del procadimiento = el pacente se cusja ce dolor en fa zona dela herd Reslizacién 1. Antes de realizar el procedimiento, pesentesey verficr la ident dad del pacente usando el prtocoo del insttucién, Expicar al pa ‘iene o que va hace, por qué es necesaroy cémo puede coope- fat Comentar cio se Usatn les resultadas pate plana fatras Bsitencas 0 watamiertos 2 Real la igien de as manos y observers procedmienos de con- two) de a irfecién apropiacos (P gueres) 3. Propotcionarintmidad al patente. | Retrar evalquerverdeje himedo extemo que cubra la hei. Ponerse guates impos. Retrarc!vendeje etero y observa cualquier érenae presente ‘en dl Sujetar ! vendaje de forma que el paciente no pueda ver el rena, Raz: E aspecto del crendie pada ofectr al paciente Dterinar la canidad de densi, pr ejemplo, ana gasa de 2 x2 satureds con un drenaje amen pio DDesechar el vende en la belsa impermeable. Manejo con cui dado pare que el venéae no toque el exterior cela Boa. Razén: Tocer exterior de fa boisa a eantaincta + Quiarse ls guares y depostaros de ia fora adecuada 5. Abt el equipo de vendsje esl usando la ténica est (tase the- nica 31-3, OD), ©. Voor feria + Ponetse guantesextérles (sae terca 31-4 OP), {Valter el aspect dels tedes en y aededr de la hei ye cre nae, ainfecion puede provocarenrojecmiento en los eos con una secreionespesa, ue puede desprender mal olor ener uno lor bianco 0 coltead, 7. Unpaid, “ Usando toundas de gasaoiigacién (ides tenica 36.2 ms ade lante en este capitul),impiar la herds con solucén salina nor- smal hasta que se haya elirinado toda el exsdado. «Tas la impteza,apliar una aknahadila de geseestél en a her= dd. Razén: Asse absorbe el exceso de solucén impiador, «= Sise est usando une pomade o crema antbist para waar la he ‘ida, usar une torunde pa otal, Razén: El entsépico residual debe eliinorse ones dl culiva, + Guitare y desechar loz guantes estes. 18 Obtener el cutvo aerébico. «Abst un tubo de mest ycolcat el apn ean su cata superior apayads en una superficie fme y seca pra que e iteror no se ‘antarsin, oi hay Une oranda unida ela apa gtr tandn pare afljar a torunde, Sujrar el tubo con una mana y coger i torunda con ova. @ (© Un tubo de ctv para une musta de herda. (Continda en fa pagina 816) 916 UNIDAD Vil / Componentes integrales dela asistencia del pacente ‘OBTENCION DE UNA MUESTRA DE DRENAJE DE HERIDA PARA EL CULTIVO (cont) + Rota la torunda hacia delante yards sobre ls zonas pias del tejco de granulacion desde is nterales a ls base de la herd Razén: Los micoorganismos que tenen mayor prebabildad de se responsables de una infecién en le henda residen on oft jido viebe. | No usar pus ni exudadas acuruladas para el cutive. Razén: Estas secreciones contenen una mezca de contaminants que 0 500 los mismos que los causantes dela infeccsn. «Ear tocar cone tous ia piel intacta de los bordes de la he da. Razén: sto impide a itroducién de miroorganismes super ficioles de la pie! en culo. | Davelir I onunda al tubo de clo teniende cuidade de no to- ‘ale parte superior el exter del tubo. Razon: El exterior de! cmntenedor debe permanecer sin mireorgenismos petigenas para estar su propagacién ots. « Apretarla armpotainteer que catiene el medio para el crecrien- to del microorganismo stuado en Ie pate infeiar del tubo. Re bn: Esto asegure que la tounda can la muestra ext6 rodeada por el medio de cutivo. «Gira ltée pare asegua + Sis necesaris una muestra de oto sto, reptiles pasos. spec ca el lugar exact (pe, 2ona de drenaje inferior a care inf ‘or de ls ncn en a ebquets de cada conienedor.Asepurase de colocar cade torunde en el ubo eiquetado adecvade, 9. Venda la herd, «pleat un medicament ordenada 2a hei, * Cabri hei con un vendaje esti, Vase tabla 36 para selec cionar un vendaje de herd 10, spore el tansporte inmedato de le muestaallaboratro. Ase sure de nut Ia solid curplmertada 11, Register tode informacion relevant. «= Regstaren la istria dca de! pacientef toma dela muestra ya fuete «rca fecha y lo hora; spect del hed el alr, consi ‘ence, cantdad y olor de cvalque dense el po de cutvo re copdo,y cualquier molesta experentada por el pacente EJEMPLO DE REGISTRO 27/5/07 Muestrapparncultion anacribico, Wears per pre- slide 3x 30m, 6 mm de} amari- Lento minino, Sivoler. Piel dealrededar eritematese. Do- lor en una esealarde 0-10 N Jamaghand, RN \VARIACION: OBTENCION DE UNA MUESTRA PARA CULTIVO ANAEROBICO Isr una eins ester de 10 rl. sin gu) en la her y espirr 1-5 mk. de dren ens tei. 5 Unirlaagua al jeringa yexpulsa el aire de a jrnga yl gu Injectar de nmedato el drenaje en tube de co anata y= par bien el ub. 1 Usarun sistema de rund pra culo anaerbio en el cues cloce Ietorunda en un tub con in arbi de gel es bee de oulgro Etiquetas ete ol jengs de a fora adecuade 1 Eval ub0 ol jrnga a laborto de mediate No refigerarla FEVALUACION "= Commparr las cbsenaciones dea evaluacén dela hei y del dre naj con ls eveluaiones prevas pata determina cualguier cambio, ‘Camunica as vesados del cultvo al médica Real el seguriento adecuado cama a admiistacn de antbis- ticos a mosiicecidn del vatemiento ce a hetda segin se dene, Diagnéstico Lor diagnétcos de enfecmeta dela NANDA (2007) gue se relaio- nan con los pacientes que ssnenherdasextinesso senenresgo de sutra om 1 Riesgo de alteracin de a integridad de la piel: Un riesgo de que Ia piel se ves afectada 1 Alteraciém dela integridad de la piel: Alteracin de la epidermis, Ia dermis o ambas. 1 Alteracién de la integridad risular: Lesin de la macass ‘ea, la piel completa 0 los tejidas subcutineos. acére Alteracién de laintegridad dela piel se aplica habitualmente@ las ‘ileras por presién y 2 as heridas que se extienden a través de a epi- dermis pero no através de la dermis. Alteraciin de la integridad tsw lar se aplica a las lceras por presién y a las beridas que se extienden al tgjido subcuténeo, el miisculo 0 el hueso. En le «ldentificacién de sagnésticos de enfermera, resultados ¢ intervenciones» se muestran ‘ejemplos de aplicaciones clinicas de estos diagndsticos usando de- signaciones NANDA, NIC y NOC. Pueden ser adecuador otros diagndsticos de enfermersa en pacien- tes con una alteracign de la integridad eutinea otisular previa, Ejem- plos de estos diagnésticos son = Riesgo de infeccitn st el deteriora de Ia piel es grave, el paciente std inmunodeprimido o la herida se debe a un waumatismo, 1 Dolor relacionado con afectacién neural dentro del teido afec tado 0 como consecuencia de procedimientos usados para tatar la herida, Planificacion Los principales objtivos en los pacientes con riesgo de alteracién de la integridad de la piel (desarollo de lceras por presin) son mante- net la integridad de la piel y evitar posibles riesgos asociados. Los pacientes con una alteracidn de la integridad de la piel necestan ob- Jetivos para demostrar lacuracién progresiva dela herida y recuperar Inintegridad de apie! dentro de un periodoespecificado (véase«lden- tifcacién de diagnésticos de enfermeri, resultados c intervenciones»). Planificacién de la asistencia domiciliaria Et cuidado de la herida se proporcions cada vez ms en el hogar en lugar de en instalaciones sanitaris. El paciente y la familia asumen ran parte de la responsabilidad de valorary tratarheridas existentes y de ayudar aevitar las lceras por presin. Elrecuadro «Aspectos de la asistencia domiciiarian describe la valoracin adecuada en los ps cientes que tienen heridas 0 leeras por presién o que tienen riesgo ‘de presentartleras por presin. Al planifiar el alta del paciente, los, profesionales de enfermerta son responsables de la educacién del pa ‘iente y de la familia sobre las medidas preventivasy de asistencia, \Véase un modelo en «Educacin del pacienten. También puede urar- CAPITULO 36 /intogridad dela pial y cidade dela herda 917 IDENTIFICACION DE DIAGNOSTICOS DE ENFERMERIA, RESULTADOS E INTERVENCIONES Pacientes con alteracién de la integridad de la piel o riesgo de suftirla ‘CUMULO DE DATOS: junta Pérez de 85 aos, et pda emaciada y apitica,Pese 40 kg, ene incontinence nay fecal y ext confnada ala ca DIAGNOSTICO DE (MUESTRA DE INTERVENCIONES ENFERMERIA/ RESULTADOS SELECCIONADAS"/ [MUESTRA DE ACTIVIDADES. DEFINICION | DESEADOS*/EFINICIGN | INDICADORES DEFINICION ELA NIC Riesgo de Integidad de a pel piel Ugeramente aterados: | Posi [o840]/ * Eapiar ala pacene que se lava @ cteracén defo | ymucosas[110']/nely |» Easicidad Colocacitndelberade | gia (y con qué Fecuencia) Integridad de mucosas infact ycon una | Nace del pacente ode una | « Colocar el cerpo bien sineado Japieltelacanada | funcinfolgica norma’ |» Lesiones cuéneas | parte del cuerpo pare | + Calocat sabre coichén o coma eon incorinencia © promover el bienestar |" terapéutca adecuads inmowlidad/Riesgo Fsoligo ypsicoligice. | « Regstar estado de a piel al menos de que lo pie se Prevencibn de ccera por | en cade tuo veo altered presién [3540)/ + Reta le humedad de a pil causada FPrevencién de dleeras |” porla incontinence urinary fecs por presién para un | » Aplicr baneras protectoas, como Syeto de riesgo ake de |" cremas 0 almohadilas, pare absorber poreceres el exceso de humedad ‘COMULO DE DATOS: Mathew Brown, un paciente heripldice obeso de 70 ahs, se ue de molestie en el tlm iquierdo tras intentar mavere en Ja cama, Hay une abrasgn supercialde 1,2 em de dismeto en fa base del talén inquerdo Ateracén de ‘cued de la herd Sustani ‘a integndod de la_| segunda intencén [1 103]/ | = Granuicisn piel (esto ide | Bens de regeneraciin | = Reduccdn del Ticore por prasién) | de as edlulasy tides en |” taman de a hada feladonaca can | ung herida abiena ‘ncobn/Ateracin de la epidermis 0 Ja dems Cuidado de cera por» Limpiar lapel aededor dela leora resin (3520)/ ‘on edn suave y agus al menos a Facitacsn de curccién | dato en dceras por presién | « Notarlas caacerscas de culeuior shengje + Aseguar una nutcién adecuada 1 Aplcar una Devere tansparente en la herds + Usar dispositive sabe ia cama que protean alindvidua Fae NOC poo eaedon epeadory en NC pov Frewencones Ge enforera ean eve preions Wo deniado 9 riswencn acne ender, _ndcadores,mtevencones y achveaces selecsonads Son slo Una rues de es asnsjdos por al NOC ye NCy deben indus pr ads pairs PACIENTE Y AMBIENTE 1 Nivel actual de conocimientos: Comprender la causa dela herida © riesgo de padecer una ilera por presen, esvatgias prevents ote reptins 1 Capacidad de autocuidedo en cuanto «la movldad: Capacidad fica pata cambiar de poscién, deambulary tesledase, incudo el uso de spostvos de ayude, 1 Capacidades de autoculad de la heida: Desteza mars y agude zaisual necesaras pera realzarvoreiones de api! y tate las he vidas 1 nstlzcones: Presence de agua comente, ecogida de basura, bafo| necesaro pare cuiderse la hei y conten materiales potenccimen te infeccosae Nivel actual de nrc: Hébtosy preferencis imentatis, valores de Taboratona que indquen la nacesided de educa o realizar ota inter FAMILIA 1 Hiabiidedes, sponiildad yespuestas de cuidador: Comptenstn de [a eausa dela herca rezgo ce presenter una tleera por pres = ‘Ttegiespreventaso trapéutias; deseo de ayuder en el cuidado de la baida yen las accones para evita as leas por pres. 1» Cambie de pape! de a family afentamvento: Efecto tel estado econ ‘mio fs papeles como pate o pares sexuaad os papeessccaes 1 Atemar posibescuidadores primarios ode esp: Por ee, tos ‘miembros de fa fail, voluntatios, miembros de ipl, cuidadores fo sencios de hogar pagados, asistencia de espro de la comunidad (centr de ia para adultos, centos para ular, et). ‘COMUNIDAD 1 Recursos: Dispenibildad y femifaridad con posibles fuentes de ayuda coma equipo y comparias de reursos,oranizacones que oftecer mae teal mica ayuda econérnca,agencas de salud demic 918 UNIDAD Vil / Componentes integrales dela asistencia del pacente seuna via critica para planifcar la asistencia del paciente encase (vé- ase un ejemplo a continuacién), Ejecucién ‘Las intervenciones de enfermeria pata mantener I integrided de a piel ' cudar Ia heria implican el apoyo ée la curaciGn de la herida a evi- tacién de las dceras por presi6n, el tratamiento de ls eras por pre- sin el vendaje y limpieza de las heridas, la aplicacin de calor y fifo ¥y el apoyo e inmovilizaidn de las heridas. Apoyo de la curacién de la herida Las cuatro principales éreas en que los profesionales de enfermera pueden ayudar alos pacientes «presenta condiciones éptinss paral |MANTENIMIENTO DE LA INTEGRIDAD DE LA PIEL 1» Comentarlaslacones entre uraruticén adec.ada (especiimente de laudos, roelnas viaminas By C hero y clas) yl salud de lapel f= Dernartar las psicones adecuadae para e alo dele oes, 1 Esiablecer un protocolo de cambios de posture y postion. f= Derastarla apcacén de sustancasy eispostvos protectors de a piel edecuades. frst pare que 2 comuriquen zanas de enrojecmienta persstente 1 denficar posbles fuentes de taumatisescutaneosy metlos de ev ‘alas FOMENTO DE LA CURACION DE LA HERIDA ‘= Comentatlamportanca de una ausiin adecuade (especialmente de louis, protenas, vtasinas B yC, hero y aoa) 1 Insti en fs evaluaidn dela hei y proporcioner un mecanismo de regsto. 1 Subro2 os prinpis de a sepia, en especial de I igi de as ‘manos ylos métodesadecuados de malt os vendses usados 1 Preprcionarinormacgn save fos sos de lifes de hide Y ors complzacones a comnia wt efor los espectos adecados parla prevencén de ls les por presen 1 Demestar ls tcnics de cided del herige como la impiee de a hariay cambio de vende 1 Cmentsreds pra contol el do, ses neces. [DATOS PARA LA VALORACION Voloracién de enfermeria de José ‘Alonzo Jost Alonzo es un alba de 42 afes que s lesion en trabajo cuando una care lena de cemento pas6 sabre lye erp fuere de una re- pez stuade 2 120 em, Sufi varios hematomas y una lceracin de 9 cm fle car anteror dela porcgn inferior dela piema nquerd, Ls lecera ‘én la ubrieron paremécicos en cana conn vende compres es ‘tl Antes de amici y a pieza con solucdn salina nora, she da contenla partclas de cemento y sucedad. Marcella Jarnes, una enfermera, sutus6lahetida con sede y do el aaa Sr Alonzo. £1 Sr Alon DURACION ESPERADA DEL TRATAMIENTO: 7 A 10 DIAS 20 vols ala circa arbultora paral retada dela suture a los 10 as. Pregunt al profesional de enfermeta si pada usar una pomada de aloe sobre henida y beber un té curve que prepara Su esposa Exploracién fisica aku! 177, 8cn Peso: 72,7 ig Temperatura Pulso: 88 pm Frecuencia respirators: 24/min Presin arterial 136/90 mm Hg src Resultados comunicar ye segue TT paciente maniesta que comprende a educacon reabea, Induidos ol cuidado dela herd, les sgnosy sintomas a The momento dele retiade de sure + Elpacenteno tiene febre + Eipaciente Gene una herd mpi y seca con bordes bien aproximadas que cron por itencién praia Fecha Marco ambulatorio Fecha A diario durante 10 dias (actividades del paciente) Defiiencias de conocimiento beta junto al pacentey proporconar uns cop ‘Dar insruciones sencllasy reves sobre le esi y su vatarienta, ‘Aimar al pacente a plntear preguras y buscar ayud, lua el conocinient del pacente sobre el cuiado de a hed Revisar la hoja ce insruccones estas pare ol cuidado dela ‘Seguir le educa excta dade en el ale sobre el cidade de Ta hens y el cambio de vende. LUsmar al méio con preguntas o problemas y vole consutaen 10 das paral retrade dels site. Dieta dcr al pacente sobre los dimentosneos en prota y___| Dieta rca en protenas y vtamina C viamina Cy fomentar una ingestion adecuada Remedios clues que no itrlerén con la cuscén, Cuidado de | iigary liner a herds con soli salina nora ‘Cambio dria de vendjey cuando es necesera para Faherida | Consul quitgica para cote dela herd mantener el vende sec0y limo, “ies el cee dela hende,apiar un vendae est Inspecon de a neds 3 Garo y comunicarcusquersgno 0 ‘sintoma de infecaén (erojecimient, del, aay, denaj, tumetacciéno fibre), Medicamentos | Tcide tetirica 4 est indicada ‘Sélo 5 32 orden ‘curacin de la herda son mantener Ie humeddad en Ia erida en cura- i6n, proporcionat suficiente nuticiéne hidratacin, evita las inte

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