Perthal_ : Permohonan Surat Izin . pratt (sP) Dokter/DokterGig/Dokter Spesals(*oret yang tak diperlukan) Kepada Vth, Kepala Dinas Penanaman Modal dan PTSP Kabupaten Manokwari Oi- ‘Manokwari Dengan hormat, Yang bertanda tangan diawah ini Nama Lengkap Alamat ‘Alamat Email (Wajib dis!) No Tip/Hp (Wajib dist) Tempat, tanggal lahir Jenis kelamin Tahun Lulusan Nomor STR Nomor rekomendasi OP : Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat iain Praktik (SIP) untuk tempat praktik yang ke... dengan alamat di __ Sebagai bahan pertimbangan bersama int dlilampirkan : ‘,_Salinan STR asli dan fotokopi STR yang diterbitkan dan dilegalisasi oleh KK! (2 br; 2. Foto kopi KTP Kabupaten Manokwari yang masih berlaku atau surat domi bal pemohon berkT? luar daerah Manokwari (3 Ibr); 4. surat pernyataan mempunyal tempat prakti, atau surat keterangan dar fasiitas pelayanan Kesehatan sebagai tempat praktiknya; 4, Surat persetujuan dari atasan langsung bagi Dokter dan Dokter Gigl yang bekerja pada instansi/fasilitas pelayanan kesehatan pemerintah atau pada instansi/feslitas pelayanan kesehatan lain secara purna waktu; 5, Surat rekomendasi dari organisasi profesi sesuai tempat praktik (3 Ibr); 6. Pas foto berwarna ukuran 4x6 cm sebanyak 2 lembar. 7. Fotokopi NPWP dan pastikan NPWP *Valid {INSTRUKSI KPK}* 8. Surat Kuasajika kepengurusan diwakilkan beserta fotokopi KTP pihak yang diwakilkan; 9, Foto kopi kartu anggota BPIS Ketenagakerjaan 10. Fotokopi sertifkat BPIS ketenagakerjaan 111. Fotokopi bukti pembayaran iuran bulanan terakhir atau bukti pembayaran bagi peserta baru 112, Fotokopi kartu BPJS Kesehatan 113, Surat pemyataan keabsahan dan kebenaran dokumen 14, Map hijau Demikian atas perhatian Bapak/Ibu kami ucapkan terima kasih. Manokwari, (Wama Lengkap Pemohon) Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN MEMPUNYAI TEMPAT PRAKTEK Yang bertanda tangen dibawah ini, Nama Lengkap_ Alamat Tempat tanggal lahir Jenis Kelamin Tahun Lulusan Nomor STR Nomor Telepon/ HP Nomor Organisasi Profesi Dengan ini menyatakan memiliki tempat Praktik pada : 1. Nama Sarana Kesehatan : . Alamat Kelurahan/Kecamatan :.. Hari /Jam 2. Nama Sarana Kesehatan : Alamat Kelurahan/Kecamatan Hari /Jam 3. Nama Sarana Kesehatan Alamat Kelurahan/Kecamatan Hari /Jam Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya, dan untuk dipergunakan sebagaimana mestinya. Yang Membuat Pernyataan, Materai 10000 Dipindai dengan CamScannerSURAT PERSETUIUAN PIMPINAN ‘Yang bertanda tangan di bawah ini Nama Lengkap Jabatan ‘Nama instansi/Faslitas ‘Alamat instansi/Fasiitas Telepon f ‘Dengan ini memberikan persetujuan kepadat Nama Lengkap Tempat, tanggal lahir ‘Alamat rumah Telepon Nomor Handphone E-mail No. STRD ‘Masa Berlaku STRO sampai = ‘Untuk bekerja sebagai Dokter Umium/Dokter Gigi/Dokter Spesialis pada: ‘Nama Fasilitas Pelayanan Kes. ‘Alamat ‘Demikian surat Persetujuan ini dibuat dengan sebenarnya sebagai kelengkapan persyaratan permohonan SIPD. Manokwar, Dipindai dengan CamScannerSURAT PERNYATAAN KEABSAHAN DAN KEBENARAN DOKUMEN ‘Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Alamat t Nama Tempat Praktik : Alamat Tempat Praktik Menyatakan dengan sesungguhnya 1. Segala data yang terdapat dalam dokumen permohonan ini adalah Benar dan Sah. 2. Apabila di kemudian hari ditemukan bahwa dokumen-dokumen yang telah kami berikan tidak benar, maka kami bersedia dikenakan sanksi sesuai dengan peraturan dan ketentuan yang berlaku. Demikian surat Pemyataan ini kami buat dengan sebenamya dan apabila dikemudian hari temyata deta/informasi dan keterangan yang diberikan pada permohonan izin dan lampirannya yang kami serahkan ke DPMPTSP Manokwari tidak sesuai peraturan, maka kami menyatakan bersedia Gibatalkan Surat Izin yang telah kami milki dan bersedia dituntut sesuai dengan ketentuan eraturan perundang- undangan yang berlaku. Manokwari, . Pemohon, materai 110000 Dipindai dengan CamScanner