SURAT

PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini, saya:

Nama : ……………………………………………………………………
NIM : ……………………………………………………………………
Univ./PT : ……………………………………………………………………
Alamat : ……………………………………………………………………
……………………………………………………………………

Dengan ini meminta salinan Tugas Akhir/Skripsi/Tesis/Disertasi dari Perpustakaan UGM

berjudul :
…………………………………………………………………………………………………………………………………………….……
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………


untuk keperluan kegiatan pendidikan/penelitian ilmiah yang saya lakukan. Saya berjanji tidak
akan menyebarluaskan salinan karya yang saya terima kepada pihak lain dan bersedia
menerima sanksi apabila melanggar janji tersebut.

Yogyakarta, ………………
Yang membuat pernyataan
Koordinator Layanan ETD

Sarwono, S.I.P, M.A. ………………………………