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  • Formulario. Certificado Defunción

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    Me &. piMINISTERIODESALUD.PUBLICA, | ferries ane set otica fe informa (stica de supresucs CERTIFICADO DE DEFUNCION foo No ED Auteur elec de deh en lasintrcons ele wago Mn unde demoed DATOS SOCIODEMOGRAFICOS DEL FALLECIOO Sess rc once Nabe goes ec egble: Nous a af T.1CUALESELMUMERODECEDULADEIDENTIOADOPASAPORTER; = ts LL k= I tig Sooecent eee ae s 11. NOMBRE DEL FALLEGOO I a a ice fens feet ‘po Sone ie Nr rene: BESO 3 CUILESTANAGONALDADR 10 Boing BiSMincies Lakenento 9 CDexanecdo | “iC Ona each. me ao peitoncy de LLL TaenLsiArtoupecaeor. | SCULELAEDIOGNRUDA fa Duroc ‘Slesmayorde tataedaden LLL atios ‘Slesmenor de un afo,edad en LJ meses. ‘Siesmenorde Tmesedaden LL} dias Slesmenorde undia,edaden LL! horas cea iaeeda entrant tention eth edad! “E{CUILESEL ESTADO CONTUGALT argue con Kura sol respuesta) TEGando a) —_2.CUniéntibe __3.CMidolal CD vorado(a)_S.CSepuadola|__6.C1Soheo 9.0 escort 7,4 CUALES EL NIVEL DE ESCOLARIOADT: que rive blo lard marca con X ua sol espe) YDNnpino 20 Pinaio('Seuse) 3.0 Pimato(¢7cuse) 4.0 Primaiacompletatemind el cus) ea 'C Secundaoeomsleto (a bachilleato) 6.2 Secudarb completo (bactler) 7. stusos univers i EACUALESELNOMERODESEGURIDADSOCA LLL LLL) as ARS Bseigno 19. ,CUALESLAOCUPACION HABITUAL? especove TILL) _DSeignea ——BNoaptin 1, {CUALESLADIRECCION HABITUAL? Arce decin dl domi dela alec 10. Pevinc. LL 12 mnepi. LAL103-0stto mania Lu 1A Sec LJ 105. sano Poe Loy 106.Caley Nine 107. 1. al eselNombeey Apelor dela Madre) | 1. ,Callesel Namib ApallosdelFace! | Tp Cl es Nombre Anelidos del Cnyoge "SILA PERSONA FALLECIA ES UNA MUJER DE 1049 ANOS, ESPECIFQUESI LA MUERTE OCURAIO DURANTE: TDBEnbanm ——-LOBParto ACD Rerpeio(DaA2dascespuls dl patooabor) A C)Las 43 das a1 meses depute part o abort 5. Noes embsrazada crates 1 meses prevosala muerte s.0)gnorado : ‘DATOS DELA DEFUNCION = TS FECHA DE DEFUNCION: TEI. HORA DEDEFUNION] 16, ;DONDE OCURRIOLA DEFONCIONT 1.2Ceo de Salud ibco 2.Oentode Saud Piado 3.01 1 {OM corms 5:C0be = 161. Nombre del eno de Sau ae 17, gCUAL ESA DIRECCION DEL LUGAR DONDE OCURRIO LA MUERTE? Tr Province. LI rami LLI 173.0 Munk Lu a Sect, 175. Bario/ Pee LL} 176.Caley None: 173-Telona. 7 CAUSADE DEFUNGON: 1\nénaloapracemeel Codigo CE Enfermedad ocondin ile caus yla muerte do por rd) puigca que produplamuere 4, recone: aaa (say accede, esadosmaboonsieswien B Siomqsprdieoniscsss — Sabamaarana cons «. Imenconindoteen Utinolugar “Za bamearaamae hnausabisa 0. LLENADO Y EXPEDICION GRATUITOS roo quel prod 1, Causa blade defn fled porelcodcado)_Cidigo Cle L__L_L_T 70. ELALECIDO RECIIO ATENCION MEDICA ANTES DELAMMUERTET; | {SE PRACTIC NECROPSIA OALTOPSIAT: 105) 2.0No___9.0)Seignora | 105, 2.00No 3.0 Seignora 22 CUALFLEELTPODENUERTER, (Waque on Xuaso repose) Chest de taboo 2 OAcidetecetnito 2. COvotpodexcete 4CHeniclo SOSukido CNet 7.Cndeterinado $2 Selgro 72: S enue lea Dn ocui el echo de viene: TCWMends\Clieuonescend 280 Bie 2.C.Ovarhstudonesyrasaininsvtaspibias 3C1Aesdedepneoaetimo AOGleocaees —— S.Oheaconecl desnides ——_ 6.Glnaidutlodelscoutucide 7.CFna,swtel LC/Or0 90) Segnoa ‘DATOS DELINFORMANTE ‘BB, Mimero de Cédul de Identidad det informante,_(__-____L L_L_-__} Teléfono de in: 2A. nambey oie dllomante 25. Preecocon el fled DATOS DELA CERTIFICACION DEA MUERTE 726. ;Quién certificala muerte? 1.C Mésicotiatante O)Medcokgista 3 CJOwemedico 4 C)Otr especifique: 7. Ceriadapormélo ante; | 262 SIlcetfacn noel el médcvatante Coo determin I casa de wae Nimo de xequstr __| “onecopsineAdopis2.CRecnacmiewodelcatver ——_3.Clnerogtna andar yotesigns 63S defunclnescertfcads en nant de saludo porn ai legit note ck Nombre deste i cide LLL 6A Nombre y pela del Cerconte | 265.Namerode Cave deMerdnd del erate: sf del Cerfeare: eee ene eae | 7268. Teléono del Cerifeante: 269. Fecha de Certain: "267. Direclin del Certifcante: [NORMAS DE CERTIFICACION DE LA MUERTE: Enlas primeras 26horas de acurido el deceso, el cericante (reterentemente el médic tratante)procederd lear e certificado de defuncién, en orignal {color amario}y dos copas (verde yar) El certificate no deberd omit ningun dato, cuando se haya agotado todos los recursos y ain se desconace el ‘ta, marque X en a opcién[_]8. Desconocida / Se enora {A expedicion tenado del Certicado de Defuncin son gratultos. EI Original (papel color amaril) se entregardn al repesentante © responsable dela {ala el alecio, con a estrucién de leva aa oficial cvi correspondiente paralaobtencén del acta de defuncin, ecules requisito para ines de ‘emterramiento (no al ceriicado de defuncin) La oficial cl expe y entregard el acta de deluncén al interesno ¥retendr el oignl para enviaria ' 1 Direccén Provincial de Saud (OPS) correspondiente, La primera copa (papel color verde) el centro de slid cartifeantedeberd enviar alaDrecion Provincial de Sale (DPS) correspondiente La segunda copia (papel coor azul) se archivard en la unidad de estadeticas de centro de salud, para fins de ‘ndhoria el untema de informacion En el establecmiento de salud donde ocura el deceso, para autoriat el retro de cadiver del mismo, ‘cerihcaion media mediante lenado det Certcado de defuncidn. En el caso de que la persona fleisa no hay tenido stencién mécica én su Une even merida 0 fale fuera de un estableimiento de sal, certticado de defuncon deberd ser Henado por un mécico dela localidad o médco leita, Sia declaracion de la muerte fuera hecha por una autordad civ no médica (alae pedineo, jue, ott, se deberd noifcar segin proceds al ‘exableciiento de salud publico mis cercano 0 médio legsta, a fn de completa el Certicado de Defunclén, para lo cual una autoridad santa ‘competente deerd investiga, establecey consign la causa dela muerte (Cuando se trate dela ocurenca de muerte sibta, muerte con indiio de wolencle, muerte de causa desconoida © cuando ls hallazgos clinics son Inautcientes para documenta fa causa, el llenado del Certficado de Defuncion es responsabilidad del médco legs, conforme a lo establecido en 1a Ley 136-80 sobre Autopsa Médico Legs ‘ise tratara de una defuncin ocurridaentesitoroentrarero para hacer enteramiento en tetitrio dominicano del caddvero us cena, e requisto que ‘se expida la ceeicaion santana en el pas donde ocuri la defuncén finde evar que ls autoridades domincenascertfiquen por segunds ver dcha éetunen, 8 responsable de codficacién del establecimiento de salud y de la Direccién Provincial de Salud (OPS), revisaréy codifcars las casas de muerte sen lasrecomendaciones de a Casficacon Internacional de Enfermedades (CIE) dela Organizacibn Mundial dela Saud, yas espediicaciones dl manval ‘de proceinientos de mortadad del Minster de Salud Piblica y Asistencia Sci INSTRUCCIONES DE LIENADO 4.4, NOMBRE DEL FALLECDO (A: Ene caso de que fallecdo sea un ecién nacido anote ene espacio de "Nombre" as palabras Reign Maca, 5. EDAD CUMPLIDA: specie Ia edad sepin corresponds. Siefalecid ene uno o ms afos deeded solo consign edaden afc. Las calls para edad fen meses, dias y horas solo se completarin cuando elfllecido tenga menos de un ato de edad Germplon condicén que se haya expeddo prevamente la 8) Efaecdo tiene 87 aos,consigne [01 8]7) aos ‘El faliecdo ene 8 meses de nacido, consigne |0|0]0} aos [Ole meses «alec tiene 7 cas de nacido, consigne [00 [0aRos [00 J meses [07 | das 4) Efallecdo ene 22 horas de nacido eonsigne [000 afr [0]0] meses [010 | cas | 212) horas ‘se he agotado todos ls recursos para determinar ia edad staan se desconoce marque X enla opcién 999, Desconacida {6 ESTADO CONYUGAL: No apica en recién nacido y menor de edad que no tenga ning vincula conjugal o marta ‘3 OCUPACION HABITUAL: Anotee!ofcio © trabajo que realaba ef falecio, ejemplo taxa, electric, modi, ek. Sino trabajaba anote 2 que se

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