SF-36: ARGENTINA VERSIONMARQUE UN SOLO NUMERO 1. En general, diria usted que su salud es 10 Excelente 20 Muy buena 300 Buena 400 Regular 50 Mala 2. {Como calificaria usted su estado general de salud actual. comparado con el de hace un afio? 10 Mucho mejor ahora que hace un afio 200 Algo mejor ahora que hace un afio 300 Mas o menos igual que hace un aiio 40 Algo peor ahora que hace un aiio 5 Mucho peor ahora que hace un aio AISF-96 Argemtina v2.doe Pagina 200 6MARQUE UN NUMERO EN CADA LINEA 3. Las siguientes preguntas se refieren a actividades (0 cosas) que usted podria hacer durante un dia normal. ;Su estado de salud actual lo limita (para hacer) en esas actividades (0 cosas)? Si es asi, gcuanto? Si, me Si, me No, no me limita limita un limita para mucho poco nada a. Actividades intensas. tales como 1 2 3 correr. levantar objetos pesados, participar en deportes agotadores b. Actividades moderadas, tales 1 2 3 como mover una mesa, empujar una aspiradora, jugar al bowling o caminar mas de una hora ¢. Levantar o llevar las bolsas de 1 2 3 las compras d. Subir varios pisos por la escalera I 2 3 e. Subir un solo piso por la escalera 1 2 3 f. Agacharse o arrodillarse 1 2 3 g. Caminar un kilémetro o mas 1 2 3 h. Caminar medio kilémetro 1 2 3 i. Caminar una cuadra 1 2 3 j. Bailarse o vestirse (por si mismo) I 2 3 AISF-96 Argemtina v2.doe Pégine 306MARQUE UN NUMERO EN CADA LINEA. 4, Durante las 4 iiltimas semanas. cha tenido usted alguno de los siguientes problemas con su trabajo u otras actividades diarias normales a causa de su salud fisica ? sI NO a. ;Ha disminuido usted el tiempo que dedicaba a I 2 su trabajo u otras actividades? b. ,Ha hecho menos de lo que hubiera querido I 2 hacer? c. 4Se ha visto limitado en el tipo de trabajo u otras 1 2 actividades? d. ;Ha tenido dificultades en realizar su trabajo u 1 2 otras actividades (por ejemplo, le ha costado mis esfuerzo? 5. Durante las iltimas 4 semanas, zha tenido usted alguno de los siguientes problemas con su trabajo u otras actividades diarias normales a_causa_de_algim problema emocional (como sentirse deprimido 0 ansiosoy? SI NO a. {Ha disminuido el tiempo que dedicaba al trabajo 2 u otras actividades? b. {Ha logrado hacer menos de lo que usted hubiera 1 2 querido hacer? €. ¢Ha hecho su trabajo u otras actividades con H 2 menos cuidado que siempre? AISF-96 Argemtina v2.doe Pagina 408MARQUE UN SOLO NUMERO 6. Durante Jas ultimas 4 semanas. zen qué medida su salud fisica o sus problemas emocionales han dificultado sus actividades sociales normales con su familia, amigos,vecinos u otras persona 10 Nada en absoluto 20 Ligeramente 30 Moderadamente 40 Bastante 5 0 Extremadamente 7. {Cuanto dolor fisico ha tenido usted durante las dltimas 4 semanas? 10 Ninguno 20 Muy poco 30 Poco 40] Moderado sO Mucho 6 O Muchisimo AISF-96 Argemtina v2.doe Pégine Sco 6MARQUE UN SOLO NUMERO 8. Durante las tltimas 4 semanas. cuanto ha dificultado el dolor su trabajo normal (incluyendo tanto el trabajo fuera del hogar como las tareas domésticas)? 10 Nada en absoluto 20 un poco 30 Moderadamente 41 Bastante 3 CLExtremadamente AISF-96 Argemtina v2.doe Pagina 6 ce @MARQUE UN NUMERO EN CADA LINEA 9. Las siguientes preguntas se refieren a cémo se siente usted y a como e han ido sus cosas durante Jas filtimas 4 semanas, En cada pregunta, por favor elij la respuesta que mas se aproxime a la manera como se ha sentido usted. ;Cuinto tiempo durante las ultimas 4 semanas... Siempre Casi Muchas Algunas Casi Nunca siempre Veces veces nunca a. gSe ha sentido IHeno de 1 2 3 4 3 6 vitalidad? D. (Ha estado muy nervioso? I 2 3 4 3 6 c. 4Se ha sentido con animo tan 1 2 3 4 3 6 decaido que nada _—_podia animarlo? d. {Se ha sentido tranquilo y 1 2 3 4 5 6 sereno? €. (Ha tenido mucha energia? 1 2 3 4 5 6 f. (Se ha sentido desanimado y 1 2 3 4 3 6 triste? g. Se ha sentido agotado? I 2 3 4 3 6 h. gSe ha sentido feliz? 1 2 3 4 3 6 i, {Se ha sentido cansado? 1 2 3 4 3 6 AISF-96 Argemtina v2.doe Pagina 7 de 8MARQUE UN SOLO NUMERO 10. Durante las dltimas 4 semanas cuanto tiempo su salud fisica o sus problemas emocionales (le) han dificultado sus actividades sociales(como visitar amigos, parientes, ete.? 1 O Siempre 2 O Casi siempre 3 D1 Algunas veces 4 Casi nunca s ONunea MARQUE UN NUMERO EN CADA LINEA. 10. {Cuan CIERTA 0 FALSA es cada una de las siguientes frases para usted? Totalmente Bastante Nolosé Bastante Totalmente cierta cierta falsa falsa a. Me parece que me I 2 3 a 5 enfermo mas facilmente que otras personas. v - b. Estoy tan sano como 1 cualquiera i + cc. Creo quemisaludva 1 a empeorar d. Mi salud es 1 excelente v * AISF-96 Argemtina v2.doe Pégine Scie 6