CaPiTULo 2 UNA INSTITUCION PARA LOCOS, ENFERMOS Y SANOS Esperamos que manana por la mariana, a la hora de la visita mé- dica, cuando sin ningun diccionario intenten comunicarse con esos hombres, recuerden y reconozcan que, frente a ellos, ustedes sélo tienen una tinica superioridad: la fuerza. Antonin Artaud y los autores del manifiesto de “La Révolution Surréaliste”, en “Carta a los Directores de Asilos de Locos”. (en Basaglia, 2005:109) Para seguir con la discusién iniciada en el capitulo anterior, es necesario tomar un camino un poco largo, pero bastante in- teresante y esclarecedor. Para eso, vamos a empezar volviendo a visitar los primeros pasos de una ciencia denominada “alienis- ", pionera en el estudio de lo que hoy se conoce como “tras- tornos mentales”, A partir de ahi, vamos a acompaiiar sus mas importantes transformaciones hasta legar a los dias actuales, y entonces haremos un anilisis de las cuestiones contempora- y de las perspectivas nacionales e internacionales perti- nentes a este campo. 1 A Cuando hablamos de “alienismo” empezamos refiriéndonos a Philippe | médico que qued6 reconocido como el pa- dre de la psiquiatria, sucesora del alienismo. Pinel particip6 ac- tivamente de los acontecimientos de la Revolucion Francesa, fue un proceso y un periodo que marcé a la historia de la humanidad y, en parte debido a este motivo, sus ideas y actos fa repercuten en nuestras vidas. toda 23as que tienen mucha importancia para el drea de 1 y el campo de la salud y, en nuestro interés particular, para la historia de la psiquiatria y de la locura. de estas transformaciones ocurrié en la institucién que conocemos como hospital. Actualmente, cuando hablamos de hospital nos viene a la mente la imagen de una instituci6n mé- dica: pasillos con salas y enfermos acostados en camas y asisti- dos por médicos y enfermeros. No podria ser distinto, el hospi- tal es el espacio mas importante del ejercicio de la medicina Mas no fue siempre asi. El hospital, por mas extrafio que es- to pueda parecer en los tiempos actuales, no era una institu- cién médica. Fue creado inicialmente en la Edad Media como institucién de caridad, que tenia por objetivo ofrecer abrigo, alimentaci6n y asistencia religiosa a los pobres, miserables, mendigos, desamparados y enfermos. jY no seria extraiio que un pobre ¥ miserable mendigo no estuviese también enfermo! Por eso, para denominar tales instituciones religiosas, se utiliz6 la expresion ‘hospital’ que, en latin, significa hospedaje, hoste- ria, hospitalidad. Para George Rosen -uno de los mis grandes estudiosos de la historia de la medicina y de las politicas de salud- uno de los va- lores basicos que motivaron el surgimiento de los hospitales fueron las ensefianzas de San Pablo, el apéstol que predicaba “la fe, la esperanza y la caridad; pero la mayor de todas es la ca- ridad” (Rosen, 1980:336-7). De esta forma, a partir del siglo IV, del pionero hospital creado por San Basilio, en Cesarea, Capa- docia (369-372), muchas otras instituciones de esta naturaleza fueron creadas con Ia misma finalidad. Al fin, por medio de un largo proceso -que seguramente no ocurrié de wn dia para el otro- el hospital se transforms en ins- titucién médica. Hasta el momento de esta trasformaci6n, la locura y los locos tenian muchos significados -de demonios a ae { + seus endiosados, de comedia y tragedia, de error y de verdad. Miil- tiples y plurales eran también sus lugares y espacios: calles y guetos, hospicios y carceles, iglesias y hospitales. En el siglo XVI, surgi6 una nueva modalidad de hospitales, que ya no eran exclusivamente filantrépicos, sino que pasaron a cumplir una funcin del orden social y politico mas explici- ta, Me refiero al Hospital General, creado a partir del ano 1656, por cl Rey de Francia. Para el filésofo Michael Foucault, el advenimiento del Hospital General fue de fundamental im- portancia para la definicién de un nuevo ‘lugar social’ para el loco y para la locura en la sociedad occidental. ‘Al estudiar los origenes de la medicina moderna y de la psi- quiatria, Foucault se refirié al Hospital General como “La Gran Internaci6n’” o “El Gran Encierro”, aprovechando inclusive la expresi6n utilizada en la época que destacaba el hecho de ejer- cer la practica sistematica y generalizada del aislamiento y se- gregaci6n institucional de significativos segmentos sociales. De hecho, el articulo XI del(decreto de fundacién del Hospital Ge- neral se destinaba a los pobres)“de todos los sexos, lugares y edades, de cualquier calidad-y nacimiento, y en cualquier esta- do en que se encuentren, validos ¢ invalidos, enfermos 0 con- valecientes, curables o incurables” (Foucault, 1978: 49). En las palabras del pensador francés: “Se trata de acoger, hospedar, alimentar a aquellos que se presentan por si mismos, © a aquellos que sean enviados alli por la autoridad real o jud ¢s preciso también vigilar la subsistencia, el cuidado y el orden general de aquellos que no han podido encontrar lugar, aunque podrfan o merecerian estar. Estos cuidados se confian a directores nombrados de por vida, que ejercen sus poderes no s6lo en las construcciones del Hospital, sino en toda la ciu= dad de Paris, sobre aquellos individuos que caen bajo jurisdic- cién”. (Foucault, 1978: 49) ‘Como se puede ver, con el advenimiento de! Hospital Gene- ral la internaci6n paso a ser determinada por autoridades rea- 25les y judiciales. Al director del hospital le fue delegado un po- der absoluto que era ejercido sobre toda la poblacién, cliente 1a potencial de la instituci6n, y no s6lo sobre los que ya estaban internados. Gonsiderando tales caracteristicas Foucault conclu- y6 que el Hospital General seria, sobre todo “una estructura se- mi-juridica, una especie de entidad administrativa que, al lado de los poderes de antemano constituidos y fuera de los tribu- nales, decide, juzga y ejecuta. (...) Soberania casi absoluta, ju- risdicci6n sin apelacion, derecho de ejecucién contra el cual nada puede prevalecer -l Hospital General es un extraito po- der que el rey establece entre la policia y la justicia, en los limi- tes de la ley: es el tercer orden de la represion”. (Foucault, 1978: 50). Asi, como podemos constatar, se iniciaba una gran transi- ‘én, en la cual el hospital de caridad sufria una metamorfosis |y empezaba a asumir funciones més sociales y politicas. Fue a estas instituciones a las que muchos médicos fueron a actuar en el sentido de humanizarlas y adecuarlas al nuevo espiritu moderno, principalmente después de la Revolucién Francesa, y terminaron por transformarlas en instituciones médicas. Re- sumiendo, el hospital fue medicalizado; fue trasformado en “la” institucién médica por excelencia. En consonancia con el lema Igualdad, Libertad y Fraternidad, que guid el ideal revo- lucionario, todos los espacios sociales debian ser democratiza- dos. Fue asi que los hospitales pasaron a ser objeto de profun- dos cambios, Primero, fueron liberados varios internados que estaban alli por consecuencia del poder autoritario del Anti- guo Régimen. Por otro lado, nuevas instituciones asistenciales pasaban a ser creadas por el estado republicano (orfanatos, re- formatorios, escuelas normales, centros de rehabilitacion). El hospital fue perdiendo cada vex mas sus funciones de origen de caridad y después de control social; y paralelamente, pas6 a asumir una nueva finalidad: la de tratar a los enfermos. La intervencin médica en el espacio hospitalario, que ante~ 26 riormente e eventual y paroxistica, pasaria a ser regu constante: el saber sobre el hospital permitiria al médico agru- para las enfermedades y, asi, observarlas de forma distinta, dia a dia, en su desarrollo y evoluci6n. De esta forma, se produjo un saber sobre las erifermedades, formado sobre el modelo epistemolégico de las ciencias naturales, que hasta alli no ha- bia'sido posible construir. Este proceso, que llamamos medicalizacién del hospital, tu= vo dos facetas: el hospital se torné en la principal institucion médica, 0 sea, fue apropiada por la medicina, fue absorbido por su naturaleza; en contrapartida, la medicina se torné un sa- ber y una practica predominantemente hospitalaria. ;Qué sig- nifica esto? Que, si por un lado el hospital sufria transformacio- nes fundamentales con el proceso de medicalizacién, por el otro, €l modelo cientifico de la medicina sufria transformacio- nes que posibilitarian el nacimiento de la anatomoclinica. Pa- ra Foucault, este proceso de medicalizacién del hospital ocu- rrié a fines del siglo XVIII y fue puesto en operacién, esencial- mente, a partir de una tecnologia politica, que es la disciplina. En la practica, equé significa la disciplina en el mbito dela institucién? Inicialmente una especie de distribucién espacial de los individuos; después, el ejercicio de un control sobre el desarrollo de una accin (y no sobre su resultado); en conse cuencia, una vigilancia perpetua y constante de los individuos (emblematizado por el modelo de vigilancia posibilitado por el Panéptico de Bentham, analizado en Vigilar y Castigar (Fou- cault, 1977a); y, finalmente, un registro continuo de todo lo) que ocurre en la instituci6n. / EL hospital se torn, en un solo movimiento, espacio de exa- men (como un laboratorio de investigacién que permitié un nuevo contacto empirico con las enfermedades y los enfer- mos), espacio de tratamiento (encuadre de las enfermedades y enfermos, disciplina del cuerpo terapéutico y de las tecnolo- gias terapéuticas) y espacio de reproducci6n del saber médico 27(hospital-escuela, residencia médica, lugar privile; seiianza y aprendizaje). Si bien es cierto que este nuevo modelo produjo un saber, original sobre las enfermedades, en contrapartida, también es cierto que este saber se referia a una enfermedad instituci previa de Ta institu 1 otras palabras, la enferme- dad aislada, en estado puro, como pretendia la histori terminaba siendo una enfermedad producida, transformada por la propia intervencién médica. La sustituci6n de la sociedad absolutista (monrquica, tota- litaria, clerical) por la sociedad disciplinaria destiné un nuevo rol a las instituciones: la disciplina de los cuerpos, la introyec- cidn de las normas del pacto social construido entre pares, la normalizacién de los ciudadanos y de la propia nocién de ciu- dadania. Asi es como los hospitales -antes lugar de mortifica- ci6n y ‘des-historializacién’- se transformaron en lugar de ver- dad, de saber, de positividad. Este vinculo hist6rico entre la medicina, que estaba siendo construida en los moldes de la nueva institucién transformada, y el hospital, que estaba siendo adecuado a esta medicina hos- pitalaria, marcaron fuertemente la naturaleza del modelo bio- médico de la medicina occidental, que pasé a ser caracterizada como predominantemente hospitalaria. Este modelo médico (pues es importante recordar que existen otras medicinas, co- mo la homeopatia, la medicina ayurvédica, la medicina teos6- fica, la acupuntura...) implica una relacién con la enfermedad como objeto abstracto y natural, y no con el sujeto de la expe- riencia de la enfermedad. Asi, no es s6lo la psiquiatria la que tiene esa relacién genética con el hospital (u hospitalocéntrica como se suele decir), de ser especializada (priorizando el cono- cimiento aislado de érganos, de partes del cuerpo), vertical y jerarquizada (niveles crecientes de complejidad: primario, se- cundario, terciario) centrada en la enfermedad y no en los su- 28 Jjetos que tienen las ‘enfermedades’, y asi con todo. Volvamos un poco para observar con mis detalles el proce- so de transformacién del hospital filantrépico en hospi dico en el caso de la psiquiatria. Al llegar a las instituciones hospitalarias, en nombre de un nuevo y promisorio saber sobre las enfermedades, el im sustraia de la filantropia y del clero el poder administrativo de hospital {Si anteriormente el médico era convocado al hospital tan s6lo para atender a algunos casos mas graves, si frecuenta- ba el espacio hospitalario de modo eventual e irregular (de la misma forma en que era convocado por las prisiones, por ejem- plo), ahora se transformaba en el personaje fundamental del See asi fue que, como detentador maximo del poder hospitafario, el médico Philippe Pinel inicié su gran obra de medicalizacién del Hospital General de Paris. En 1793, Pinel pasd a dirigir el hospital de Bicétre (una de las unidades del Hospital General), cuatro afios después del inicio de la Revolu- ci6n, y posteriormente prosignié su obra en el La Salprétriere. Pinel quedé asf reconocido como el fundador de la psiquiatria y, segtin Paul Bercherie (1989), fue también uno de los respon- sables de la clinica médica moderna. Pinel participé del grupo conocido como los Idedlogos, que de enorme imporiancia para el pensamiento filoséfico ncés en el final de siglo XVIII. Los Ideélogos buscaban la ba- se verdaderamente cientifica para el conocimiento de los fend nos de la realidad, tomando como referencia principal el nodelo de la Historia Natural. Para ellos, “el conocimiento era in proceso cuya base era la observacién empirica de los fené- 10S que constituian la realidad” (Bercherie, 1989:31). En ta tradicién filos6fica, el conocit nto del hombre se trans- formaba en objetivo a partir del exacto registro de sus expe- riencias, ya sea consigo mismo como con lo que le es exterior. Este método analiti¢o-filoséfico se ubica en Ja tradicién.de Loc- ke y Condillac que, adoptado por los Idedlogos, era especial 29 mé-mente aplicado a la medicina por Canabis. La Teoria del conocimiento de Locke surgié, de cierta forma, como respuesta contraria a la doctrina de las ideas de Descar- ‘as se constituyen a partir de la experien- niento humano tendria su cual se formarian las ideas, yendo de las mas simples a las mas abstractas y comple- s. De otro lado, en lo que refiere al pensamiento politico, Locke presuponia una naturaleza absolutamente libre e inde- pendiente de los hombres, quienes no deben ser sometidos al absolutismo divino ni al de los regimenes politicos. Pinel se ins- cribe en este mismo orden de ideas al proponer la libertad de los locos que, aunque liberados de las cadenas, deben de todos modos ser sometidos a un tratamiento asilar, bajo un régimen de completo ‘aislamiento’. Este tratamiento, sin embargo, no significaba la pérdida de la libertad, pues, al contrario, es el tra- tamiento el que puede restituir al hombre la libertad sustraida por la alineaci6n. El primero y mas fundamental principio te- rapéutico del ‘tratamiento moral’, el principio del ‘aislamiento del mundo exterior’, es una construccién pineliana que hasta hoy no esta totalmente superada en la practica psiquidtrica. Si las causas de la alienacion mental estan presentes en el medio social, es el aislamiento el que permite apartarlas, transportan- do al individuo enfermo a un medio en que las mismas no pue- den ya perjudicarlo. La clinica nacié inspirada en esta tradici6n filos6fica nomi- nalista, en la que es fundamental la relacién del acto percepti- vo con el elemento del lenguaje. Por la simple y pura observa- cidn de la naturaleza es que la ciencia debe encontrar su orden yverdad. Foucault destaca que Pinel se inspira en Condillac pa- ra construir su método de observaci6n: “analizar no es mas que observar en un orden sucesivo las calidades de un objeto, para darles en el espiritu el orden simultaneo en que existen... Aho- ra bien, cual es ese orden? La naturaleza lo indica poz si mis- 30 ma; es aquél en el cual ella presenta los objetos”. (Foucault, 1977b:108). Al escribir el Tratado MédicoFilosifico sobre la Alienaciin Men- tal o la Mania, el primer libro de la disciplina que en el futuro seria la psiquiatria, y al introducir varias innovaciones en la practica de los hospitales de alienados, Pinel senté las bases de lo que queds conocido como la ‘sintesis alienista’, Elaboré una primera nosografia, es decir, una primera clasificacion de las enfermedades mentales, consolidé el concepto de alienacion mental y la profesién del alienista. En la operacién de transfor maci6n de los hospitales en los cuales actué, Pinel fund6 tam- bién los primeros hospitales psiquidtricos, determiné el princi- pio de aislamiento para los alienados e instauré el primer mo- delo terapéutico en esta area al introducir el tratamiento mo- ral ‘Veamos mas de cerca algunos de estos conceptos y estrate- gias. Comencemos por el concepto de alienacién mental. En mer lugar, €S curioso ¢ importante observar que Pinel no eli- ge el término enfermedad mental, sino alienacién mental. En discusiones con Bichat, uno de los padres de la anatomia pato- ygica, llegaba a cuestionar si seria una enfermedad o un pro- ceso de naturaleza distinta, pues consideraba un error buscar la base de la Jocura, en la medida en que nada era “mas oscu ro ¢ impenetrable”. Qué significa alienacién? Alienacién mental era considera- como un disturbio en el ambito de las pasiones, capaz de roducir desarmonia en la mente y en la posibilidad objetiva | | individuo de percibir jidad. Para Hegel, que analiz bro de Pinel, la alienacién no seria la pérdida absoluta de Raz6n, sino un simple desorden de su esencia, Pero, podria- >s argiiir, ése podria perder la Raz6n de forma parcial 0, por finicién, el perderla implicaria su totalidad? En el sentido mas comin del término, alienado es alguien \ luera’, extranjero, alienigena (el origen etimolégico es el 31 demismo). Podria significar estar fuera de la realidad, fuera de si el control de sus propias voluntades y deseos. Fuera del mundo, de otro mundo (jen la lunal). Alienado, de alienare y alienatio, también significa volverse ‘otro, ;Un otro de la Razon? ¢Un otro de lo humano? Un ex- trano irracional? En la medida que alguien en esa condicién de alteridad podria represen 1 serio peligro a la sociedad, por perder el Juicio, o la capacidad de discernimiento entre ef error y la realidad, el concepto de alienacin mental nace aso- ciado a la idea de(fpeligrosidad’y En cierto sentido, se puede considerar que a lo largo de todos estos afios el concepto de alienacién mental contribuy6 para producir, como consecuen- inherente a la propia noci6n, una actitud social de miedo y con las personas ast identificadas. Aliena- cién, pérd la razon idad, animalidad. Emil Kraepelin (1988:22), considerado el ‘padre de la clinica psi- quiatrica moderna’, ya en 1901 en su “Primera Leccion” de La Introduccién a la Clinica Psiquidtrica, afirma que “todo alienado constituye de algtin modo un peligro para sus proximos, y tam- bién, en especial, para si mismo”. Sigamos adelante. El primer, y mas importante, paso para el tratamiento, de acuerdo con Pinel, seria el aislamiento del mundo exterior. El aislamiento -entendido como la institucio- nalizacion /hospitalizacion integral-seria asi un imperativo fun- damental para que el alienado pudiera ser tratado adecuada- mente. Se apartaba, pues, al alienado de las interferencias que pudieran perjudicar tanto la observacién detallada, para la Consolidacién del diagnéstico mas preciso y correcto, como pa- ra llevar adelante el propio tratamiento moral que, como se po- dria suponer, requeriria orden y disciplina para que la mente perturbada pudiera nuevamente encontrar sus objetivos y ver- daderas emociones y pensamientos. irracior cerla libre de cualquier interferencia, A la vez. se tasformaba, y por primera vez, en un lugar cén propésito de cura y no sélo de muerte pues, en tiltima instancia, en el hospitabalbergue las personas iban para morir. En otras palabras, el principio de ais- lamiento estaba asociado a Ia propia produccién del conoce miento en el campo del alienismo, pues el hospital pineliano, ahora trasformado en institucién médica, se transformaba en el propio laboratorio donde las personas eran observadas y es- tudiadas, sus comportamientos descriptos, comparados, anali- zados y clasificados. En la medida que la alienacién seria un urbio en el equilibrio de las pasiones, y que el hospital de ienados podria representar, como afirmaba Pinel, un lugar donde fuera posible someter el alienado a “regias invariables de policia interior”, el hospital seria, él por si mismo, una ins- titucin terapéutica. Veamos cémo el propio Pinel explicita sus ideas: “Para un enfermo, por lo general, es tan agradable estar en el seno familiar y recibir alli los cuidados y consuelos de una istad tierna € indulgente, que se hace necesario insistir, pe- hosamente, en una triste verdad, pero confirmada largamente por la experiencia, que es la absoluta necesidad de confiar los ienados a manos de terceros y aislarlos de sus parientes. Las ideas confusas y tumultuosas (...) exigen un conjunto de medi- s adaptadas al caracter particular de esta enfermedad, que > pueden reunirse en un establecimiento basado y consagra- do al ejercicio de tales reglas y medidas”. (en Castel, 1978:86- ae resumen, alcanzamos uno de Jos mas importantes aspec- tos - este texto;€Ttratamiento moral) Vimos que, inicialmen- cl hospital sirvid de laboratorio, de espacio para el estudio las alienaciones mentales, y que, posteriormente, como ins- titucién disciplinaria, impuso reglas, conductas, horarios, regi- menes, y aspiraba con todo esto a una funcion terapéutica, ba- jo la pretensién de ser instaurador de una reorganizacion de las pasiones descontroladas del alienado. El tratamiento moral 33consistia en la suma de principios y medidas que, impuestos al alienado, pretendfa reeducar la mente, alejar a los delirios ilusiones, y llamar la consciencia a la realidad. El hospital, co- mo institucién disciplinaria, seria por si mismo una institucién terapéutica. Esquirol, el primer y mas destacado discipulo de Pinel, argumentaba que una casa de alienados, en las manos de un habil alienista, seria el agente mas poderoso para la cura de la alienaci6n mental. Pinel recurre a Tenon para quien “un. hospital es, de cierto modo, un instrumento que facilita la cu ra, Sin embargo, existe una gran diferencia entre un hospital de febriles heridos y un hospital de locos curables. El primero ofrece s6lo un lugar y medio para aplicar un tratamiento en las mejores condiciones; el segundo, en cambio, tiene él por si mismo, funcién de remedio”. (en Castel, 1978:61). Joao Pinheiro Silva, alienista brasileio del inicio del siglo XX, consideraba que los asilos de alienados tenian muchas analogias con los establecimientos de educacién porque reedu- caban los comportamientos y las mentes descaminadas. Entre las mas importantes estrategias del tratamiento moral estaba lo que Pinel denominaba ‘trabajo terapéutico’. El traba- ) jo asumia wna importancia muy singular en una sociedad en plena transici6n env ef modo de producci6n, cuando el capita- lismo ensayaba sus primeros pasos, y el trabajo era, asi, un me- dio de reeducaci6n de las mentes perturbadas y de las pasiones incontrolables. Es interesante seftalar que Pinel, ademas de médico y fil6so- fo, fue un importante politico del periodo revolucionario. Siendo Diputado electo de la Asamblea Nacional Constituyen- te, que elaboré la primera constitucién democratica republica- na, Pinel fue uno de los constructors del moderno concepto de ciudadania. Como sabemos, la Revolucién Francesa fue un proceso de superacién del Estado Absolutista, formado por la alianza entre la aristocracia monarquica y el'clero. En el Anti- guo Régimen, antes de la Revolucion, el debate alrededor de 34 los derechos humanos, sociales y politicos era considerabl mente precario. Fue la Revolucién Francesa la que vino a pé la bandera de @stos derechos que, actualizando un concep- to de la Grecia Antigua, eran sintetizados en la nocién de ciu- dadania. Entonces, zno es curioso que en torno de un mismo personaje, Philippe Pinel, hayan ocurrido dos facetas tan fuer- tes de aquellos derechos que, en cierto sentido, podrian hasta ser consideradas antagénicas? Ciudadano/ciudadania viene de ciudad, de polis, del espa- cio de la ciudad, el espacio piblico de los intercambios socia- les, politicos, econémicos entre los miembros de una comuni- dad. De acuerdo con Hannah Arendt (1966), en Grecia exis- n los reinos de la casa (relativo al espacio privado) y de la po- lis (relativo a la ciudad, a la politica). El reino de la polisse com- parte con los demas, porque en la concepcién ateniense el hombre debia participar de la vida de la comunidad, de alli de- viene su virtud civica, su responsabilidad y compromiso para con la sociedad. En el mismo momento y contexto hist6rico en que fue cons- truido el concepto de ciudadania -como esta responsabilidad y posibilidad de convivir y.compartir con los otros de una misma estructura politica y social- fue construido también, en parte por los mismos actores sociales, el concepto de alienacién mental, Si el alienado era considerado alguien carente de Ra- z6n plena-y la Raz6n era la condicién elemental para definir naturaleza humana y distinguirla de las demas especies vivas en la naturaleza- existiria, en el origen, un obstaculo para que alienado fuese admitido como un ciudadano. Para Leuret, discipulo de Pinel, la alienacién mental producia la pérdida del libre arbitrio y, consecuentemente, de la libertad. ;Para re- cuperar la libertad (como libre arbitrio) es necesario recupe- rar la Razén El histérico ‘gesto de Pinel’, sacando a los locos las cadenas, nos podria dar la ilusién de que los locos fueron liberados de 35 1 ONL oatjolencia institucional. Sin embar- las cadenas y salvados de la go, lo que existié fue una metamorfosis de la naturaleza de la institucin. En la medida en que el hospital dejé de ser el espa- cio de la filantropia y de asistencia social para transformarse niento médico de alienados, libres de cadenas, pero ii jos locos permanecieron encerrados, no ya pi Lo represion, sino por un impe- O terapéuti estos primeros aiios del alienismo el hos- pital psiquiatrico fue un recurso terapéutico, el mejor remedio para la alienacién mental (tal vez el “remedio universal” busca do por el personaje de Simén Bacamarte, el alienista de Ma- chado de Assis!). Poco t demas son: liberarlos de las influencia externas; vencer sus re- someterlos a un régimen médico; impo- nerles nuevos habitos intelectuales y morales). O sea, la cues- tién de la seguridad/peligrosidad ya asume un rol destacado en relaci6n a las funciones terapéuticas. Elalienismo pineliano conquist6 el mundo, principalmente como consecuencia del contexto y de las cuestiones asociadas a su surgimiento, o sea, la Revolucion Francesa, los principios libertarios, republicanos, democraticos e igualitarios que in- fluenciaron a innumerables paises, y no slo en la sociedad oc- cidental, como observa Eric Hobsbawn (1996). Principalmente después de la promulgaci6n de la ley france- sa del 30 de junio de\1838, 1a primera ley de asistencia a los alie- nados de toda la historia, se crearon varios hospitales de aliena- dos en los mas diferentes paises, reproduciendo los principios y las estrategias adoptadas y estimuladas por Philippe Pinel. En reconocimiento a su papel de pionero y a su liderazgo, muchos de estos hospitales llevan su nombre y valoran su (innegable) gran obra. 36 Nota 1. Joaquim Maria Machado de Assis (1839-1908) fue uno de los mas gran- cs novelistas brasilefios. El personaje protagonista del libro Bl Alienista es Simén Bacamarte que se entrega enteramente a los misterios de la ciencia y resuelve dedicarse al estudio de la salud del alma y al examen de las pato- fas cerebrales. Propone al Ayuntamiento de la ciudad, la construccion de primera casa para abrigar a los locos cle Itaguat y de las clemas villas y cia aces vecinas. A pesar de la resistencia inicial, consigue convencerlos, y la casa asi construida recibe el nombre de Casa Verde, debido al color de los cristales de las ventanas, los primeros de la ciudad, en ese tono. Todo va hasta que consideradas perfectamente normales, empiezan a ocupar 1s cubiculos del asilo, Cualquier actitud que escape a los limites del perfec equilibrio de personas, la razén, pasa a ser considerada insania, (Nota del ‘Traductor), 37 iilCapiTuLo 3 DE LAS PSIQUIATRIAS REFORMADAS A LAS RUPTURAS CON LA PSIQUIATRIA Desde los primeros momentos de su instauraci6n, el alienis- mo fue objeto de muchas criticas. Muchos de sus contempora- neos observaron que el aislamiento y el tratamiento moral re- presentaban una paradoja respecto a los ideales libertarios de a Revolucién Francesa. ¢Qué extrafia institucin era esa que secuestraba y aprisionaba a aquéllos que pretendia libertar? ‘2C6mo tan poco saber puede generar tanto poder?” Es como Foucault (2006:70) resume la cuesti6n. En Brasil, tenemos una de las mas importantes y perspicaces criticas al alienismo o a su versin contemporanea, la psiquit ria, Es mas, se trata de una critica no s6lo al alienismo, sino al nodelo de ciencia positivista que la autoriz6 y la legitimé. Pe- ro, curiosamente, esta critica tan vigorosa no proviene de una obra cientifica sino literaria, Me refiero a Bl Alienista, de Ma- chado de Assis!, que es, ciertamente, una obra que todos los rofesionales que trabajan con la psiquiatria, la psicologia, la jud mental y la atencién psicosocial deberfan conocer, no s6- por satisfacci6n literaria, sino por sus serias y profundas re- flexiones. El debate sobre la normalidad/anormalidad, sobre la ciencia como productora de verdad, sobre el mito de la neu- talidad cientifica: todos estos aspectos son ricamente aborda- dlos por Machado de Assis. Es, como minimo, provocativa la analogia establecida entre El Alienista y la historia real de creaci6n y transformacién del Hospicio Pedro II, el primer hospicio brasilero que practica- te reproduce los similares franceses. Sospecho que Macha- 39do de Assis pudo haberse inspirado en Carlos Teixeira Bran- dao, el primero director de la Asistencia Médico-Legal de Alie- nados de Brasil y primer director general del Hospicio Nacio- nal de Alienados, considerado el “Pinel brasilefio”, pues mu- chas situaciones del cuento son semejantes a la realidad. Retomando a las criticas de los contemporaneos de Pinel, lo que ocurrié en los hechos es que los primeros asilos quedaron rapidamente superpoblados. La enorme dificultad de estable- cer lo limites entre la locura y la sanidad, las evidentes funcio- nes sociales que cumplian (todavia) los hospicios en la segrega- cién durante la atencién de segmentos marginalizados de la poblaci6n; las constantes denuncias de violencia contra los pa- cientes internados, hicieron que la credibilidad del hospital psiquitrico y, en dltima instancia, de la propia psiquiatria, ra pidamente Hlegara a los mas bajos niveles. Un primer intento de rescatar el potencial terapéutico de la instituci6n psiquidtrica tuvo lugar en la propuesta de ‘colonias de alienados'. La idea surgié de un convincente relato de un alienista francés sobre Geel, una extrafia aldea belga. La histo- ria comenz6 en el siglo VI, en Irlanda, en una mezcla de leyen- dae historia. Se cuenta que una princesa de nombre Dymfna, con la urgencia de escapar del acoso de su padre viudo que queria desposarla, fue a refugiarse en el interior de Bélgica. El escondite era perfecto, si no fuera porque el mismo Diablo, ademis de ser el responsable de la obsesién del rey, también lo fue de revelarle el paradero de la princesa. Encontrada, en consecuencia de su fuerte devocién y conviccién cristiana, ella rehus6 entregarse al padre. Ante su tenaz ¢ irreductible oposi- ci6n, fue decapitada en la plaza piiblica por el propio padre. La historia se reduciria a un caso mas de filicidio, entre otros tantos parricidios, fratricidios, etc., existentes en las familias reales, si no fuera por el hecho de que un alienado, luego de presenciar la escena recuperé stibitamente la Raz6n. La prin- cesa fue canonizada por el Vaticano, y pas6 a ser considerada 40 la Protectora de los Insanos. En la fecha de su muerte, se em- pezaron a organizar romerias con los familiares y sus locos, que provenian de todas partes de Europa en busqueda de una cu- ra milagrosa. En la medida en que muchos no eran curados en la primera visita, las familias mas ricas pasaron a pagar a los al- deanos para que cuidaran de sus parientes locos hasta la fiesta del afio siguiente. Para resumir, la comunidad pas6 a tener un tato muy especial Con Tos aliénados que, para sorpresa de los alienistas, pasaron a trabajar con hoces y palas y a recuperarse, nO ya por algiin milagro, sino por el trabajo. Trabajo terapéu- tico, concluyeron. Yse pusieron a organizar instituciones, denominadas colo- de alienados, construidas en grandes areas agricolas, don- de los alienados pudieran someterse al trabajo terapéutico. Pa- 4 las colonias eran contratados familiares (denominados nu- tricios), que pasaban a vivir en tales asilos protegidos para cui- dar de los internos. Los alienistas brasileiios del inicio del siglo XX, a ejemplo de Waldemar de Almeida, fueron adeptos fervorosos de las co- ias de internados, pues consideraban que el trabajo seria ‘el nedio terapéutico mas precioso’ que estimulaba la voluntad y energia, y consolidaba la resistencia cerebral con tendencia a hacer desaparecer a ‘los vestigios del delirio’ Las primeras colonias brasileras fueron creadas después de Proclamacién de la Repitblica y se Hamaban Colonia de San Bento y Colonia Conde de Mesquita, ambas en la Isla del Ga- ledo, actual Isla del Gobernador, en Rio de Janeiro. Con la gestion de Juliano Moreira, psiquiatra de Bahia que dirigié la agencia Médico-Legal de Alienados por casi tres dé- cadas, se crearon decenas de colonias por todo el pais, tenden- adicalizada atin més en la gestién de Adauto Botelho en las décadas del 40 y 50. Para tener una dimensi6n de la inmensi- dad y aleance del proyecto, la colonia de Juquery, en San Pa- -g6 a tener 16 mil internos! 4Mas la alegria dur poco: répidamente las colonias se mos- traron iguales a los asilos tradicionales. De una aldea de perso- nas libres, con su propia historia y cultura, nacieron institucio- nes asilares de recuperacin por el trabajo. :Se podria encon trar alguna explicacion a partir de esta aparente contradic- Las dos grandes Guerras Mundiales hicieron que la socie- dad pasara a reflexionar sobre la naturaleza humana, tanto so- bre la crueldad como sobre la solidaridad existente entre los hombres, y se fueron creando asi las condiciones de posibili- dad hist6rica para nuevo periodo de wansformaciones psiquia- tricas. Después de la Segunda Guerra Mundial, la sociedad di- rigid su mirada hacia los hospicios y descubrié que las condi- ciones de vida ofrecidas a los pacientes psiquidtricos alli inter nados en nada se di lo que se podia consi humana. Asi nacieron las prim psiquidtricas’ inguian de los campos de concentracién: absoluta ausencia de dignidad s experiencias de ‘reformas Fueron muchas las experiencias de reformas que ocurrieron en varios paises. Algunas, sin embargo, fueron marcadas por su innovacién ¢ impacto, al punto de ser reconocidas atin hoy y de permanecer influenciando las experiencias contemporé- neas. Son éstas las que vamos a presentar y analizar aqui, las que, simplemente como recurso didactico, seran divididas en ‘dos grupos mas uno’.|En el primer grupo, compuesto por la Comunidad Terapéutica y por la Psicoterapia Institucional, se destacan dos experiencias que plantearon como eje central, que el fracaso estaba en la forma de gestin del propio hospi- ntroducir cambios en Ia institucion. El segundo grupo esta formado por la Psiquia- tria_de Sector y la Psiquiatria Preventiva, experiencias que crefan que el modelo hospitalario estaba agotado, y que el mis- mo deberia ser desmontado “por los bordes”, como se dice en el lenguaje popular, es decir, deberia ser transformado en ob- 42 jeto a partir de la construccién de servicios asisten ian mejorando el cuidado terapéutico (hospitales de dia, leres terapéuticos, centvos de salud mental, etc.), al mism mpo en que irian disminuyendo la importancia y necesidad el hospital psiquiatrico. En el ‘otro’ grupo, en el que estan la Antipsiquiatria y la Psiquiatria Democratica, el término refor- ma estaria en el modelo cientifico psiquiatrico, que todo él es puesto en jaque, asi-como sus instituciones asistenciales) La Comunidad Terapéutica y la Psicoterapia Institucional te- nian en comin la conviccién de que seria posible mejorar la idad de la psiquiatria a partir de Ia introduccién de cambios n el hospital psiquiatrico, de tal forma que se transformara en nstitucién efectivamente terapéutica deseada por Esquirol> ‘Veamos un poco estos intentos por transformar el hospitalef a institucién terapéutica. En el periodo de postguerra eran conmovedores los dafios psicolégicos, sociales y fisicos suftidos por los jévenes soldados ngleses. Muchos de ellos eran internados en hospitales para tratar sus problemas emocionales. Esta situacién acarreaba dos problemas: una cantidad excesiva de personas que necesitaban de cuidados y, en contrapartida, una oferta muy escasa de pro- fesionales para atenderlas; exceso de pacientes y escasez de re- cursos en un contexto de gran necesidad de recuperacién de nano de obra para el proyecto de reconstruccién nacional. Terminada la guerra, los j6venes deberian dejar de ser solda- dos y pasar a ser trabajadores y, por tanto, debian ser tratados de sus enfermedades En medio a ese impasse, Main, Bion y Reichman del Month- field Hospital (Birminghan, Inglaterra); encontraron una salida muy original y creativa: pasaron a utilizar el potencial de los propios pacientes en el tratamiento. Organizaban reuniones en que discutian las dificultades, los proyectos, los planes de ca- la uno; realizaban asambleas con doscientos 0 mas pacientes; 43aboraban_ propuestas de trabajo en que todos (pacientes y empleados) pudiesen estar involucrados, etc. De acuerdo con Jorge Rosen, la expresién psicosocial surgié en este contexto hist6rico a partir de un libro de James L. Halliday titulado Psy- chosocial Medicine, publicado en Londres en ano 1948, que esta blece las primeras relaciones entre las transformaciones socia- les y el psiquismo. La experiencia se hizo atin mas conocida con Maxwell Jo- nes, a partir de 1959, cuando recibié mayor mayor dinamica. Jones pas6 a organizar grupos de discusién y ‘grupos operativos’, involucrando atin mas los internos en sus tratamientos, llamandolos a participar activamente de todas las actividades disponibles. El entendia que la funcién terapéutica era una tarea que deberia ser asumida por todos, fuesen técni- cos, familiares, pacientes. Para ello, introdujo reuniones y asambleas diarias, en que todos los aspectos relacionados a la instituci6n eran debatidos. Todas las posibilidades eran anal zadas con énfasis hacia la actuaci6n del equipo, con el objetivo de evitar situaciones de abandono, descuido y, principalmente, de violencia. Por Comunidad Terapéutica pas6 a entenderse un proceso de reformas institucionales que contenfan en sf mismas una lu- cha contra la jerarquizaci6n o verticalidad de los roles sociales ©, finalmente, un proceso de horizontalidad y ‘democratiza- cin’ de las relaciones, en las palabras del propio Maxwell Jo- nes, que imprimfa en todos los actores sociales un vigor tera- péutico, Cabe todavia resaltar que esta propuesta original e innova- dora no tiene ninguna relacién con las actuales “fazendas” ¢ “fa- zendinhas® de tratamiento de dependencia del alcohol y dro- gas, generalmente de naturaleza religiosa, que se denominan - de forma oportunista y fraudulenta- “comunidades terapéuti- cas” para ganar legitimidad social y cientifica. Agregamos, para finalizar, una frase de Maxwell Jones (1978:89): “El énfasis en 44 sistematizacion y libre comunicacién entre equipo y grupos de pacientes, y en | actitudes permisivas, que promovian la expresion de senti- ientos, implica una organizaci6n social democratica, igualita: | y no una organizacién social de tipo jerarquico tradicio-| La otra experiencia de transformacién del hospital psiquia- ico en el periodo de postguerra ocurrié en Francia, en un contexto y con caracteristicas muy semejantes a la Comunidad Terapéutica, EI principal personaje de esta historia fue Fran- cois Tosquelles, un catalan que, refugidndose de la dictadura del general Franco en Espaiia, terminé por protagonizar la ri- a experiencia que quedé conocida internacionalmente como icoterapia Institucional, aunque su fundador prefiriese la de- nominacién de Colectividad Terapéutica. ‘Tosquelles entendia que por la situacién social y econémica precaria vivida en Francia, situaci6n agravada por la ocupacion y destruccién por los ejércitos nazis, los hospitales habian sido profundamente damnificados. Crefa, por lo tanto, que la insti- tucién psiquidtrica habia perdido sus ideales y posibilidades de cjercer su verdadera fancion terapéutica. Entre las propuestas mas interesantes estan el primado de la éscucha polifénica, es decir, fa bisqueda de una ampliacion de los referenciales te6- ricos, a fin de no reducir la escucha a esta 0 aquella corriente conceptual, y la nocién de acogimiento, resaltando la impor- tancia del equipo y de Ia institucion en Ia construccién de so- porte y referencia para los internos del hospital. ‘A esta reconstruccién del potencial terapéutico Tosquelles dedicé su obra, y fue en el hospital de Saint-Alban, en el sur de Francia, donde el trabajo se inicié, transformandose en una de las mas exitosas experiencias de reforma psiquidtrica. La no- cién de ‘trabajo terapéutico’ fue rescatada como una impor- tante actividad que ofrecerfa a los internados las posibilidades de participacion y de asumir_responsabilidades. Una de las mas originales innovaciones de SantAlban fue el Club Tera 45péutico, una organizacion autonoma dirigida por pacientes y técnicos que promovian encuentros, fiestas, paseos, ferias de productos elaborados por los internos, etc. Habia también los. ateliers 0 talleres de trabajo y arte que, fundamentados en ba- sea la lectura psicoanalitica, muy expresiva en aque ros afios, apuntaba a una reorganizaci6n interna de ca psiquica, De la misma forma que en la Comunidad Terapéu- tica, esta experiencia de colectividad terapéutica tenia por principio la premisa de que en el hospital todos tenian una funcién terapéutica, que eran parte de una misma comunidad y que, finalmente, deberian cuestionar y luchar contra la vio- Iencia institucional y Ia verticalidad en las relaciones intra-ins- titucionales, A diferencia de la experiencia inglesa, la Psicote- rapia Institucional camin6 en el sentido de proponer la ‘trans- do como el encuentro y al mismo versalidad’, que yo ¢ tiempo la confrontacién de los roles profesionales ¢ institucio- nales con la intencién de problematizar las jerarquias y hege- monias, Veamos lo que dice Francois Tosquelles (1993:93): “la dife- rencia entre Basaglia y yo es ésta: me preocupé que el hospital psiquidtrico, antes que nada, fuese una escuela de libertad. No dije: “Cierren el lugar”, porque en la vida social cotidiana no hay escuela de libertad, lo que hay es escuela de alienacién ad- ministrativa”. Pasemos al segundo grupo, representado principalmente por la Psiquiatria de Sector y por la Psiquiatria Preventiva, tam- bién conocida como Salud Mental Comunitari En el caso de Ia Psiquiatria de Sector, las limitaciones prove- nientes de la experiencia de la psiquiatria institucional, que pa- saron a ser mAs evidentes a partir de cio de los afios 60, apuntaban a la necesidad de un tra terno al manicomio. Era necesario adoptar medidas de conti- nuidad terapéutica después del alta hospitalaria, para evitar la reinternacion y atin la internacion de nuevos casos. En este 46 ¢ existian y que hasta entonces eran los responsables de ‘ompaiiamiento extra-hospitalario, los CSM ahora propuestos ‘on establecidos segiin la distribucién pobl: es. Por primera vez en la historia de la a ica se habl6 de regionalizaci6n. ¢-—€ Para los franceses, el sector es una division 0 regién adminis- trativa (sector administrative), como los brasilefios denomina- nos usualmente. La idea de Lucien Bonnafé, principal perso- jidad del sector, fire subdividir el espacio interno del hospi- destinando para cada sector un Area o sala correspondien- De esta forma, todos los pacientes provenientes de una de- terminada regién, es decir, de un determinado sector, serian in- ternados en una misma Area o sala del hospital. Cuando reci- n alta médica eran derivados para el CMS existente en el nismo sector. Segtin Bonnafé, las ventajas eran miiltiples. Por un lado, existirfan innumerables posibilidades de contactos en ¢ los propios internos, de conocer lugares, personas, eventos, que pudiesen compartir. Existirfa, también, la posibilidad de contactos de parientes que visitaban a los internos, llevan- onal de las re tencia psiqu loles noticias, cartas u objetos y alimentos enviados a los inter- tes del mismo sector. O sea, serian miltiples las izacion. nos por pari situaciones creadas por este principio de se: Sin embargo, la mas importante de estas posibilidades con- sistfa en otra innovaci6n: el acompafamiento terapéutico de los pacientes podria ser realizado por el mismo equipo multi- profesional, tanto en el interior del hospital como en la casa, En primer lugar, se debe destacar la idea del trabajo en equi po, que represent6 un avance hasta los dias actuales. El tra miento pasaba a ser considerado no ya exclusivo del médico psiquiatra, sino de un equipo con varios profesionales. Enfermeros, psicélogos y asistentes sociales pas:a partir de ese momento, un nuevo protagonismo en el contex- to de las politicas de salud mental. El equipo que acompafiaba al paciente internado pasaba a acompaiiarlo cuando recibia el alta dando continuidad al tratamiento y explotando el valor positivo del vinculo ya establecido en el espacio hospitalario. ‘Esto era particularmente importante cuando se presentaba la necesidad de realizar el camino inverso, 0 sea, cuando el pa- ciente, que estaba en tratamiento en el CSM, precisaba ser in ternado. Contrariamente a la situaci6n de impacto, ciertamen- te negativo, de ser recibido por profesionales ‘extraios’, algu- nas veces atado y contenido de forma brusca, la situacién reci- bia un tratamiento sensible ¢ innovador. Un pensamiento de Lucien Bonnafé (1969:20) para con- cluir la Psiquiatria de Sector: “el estado inhumano y antisocial de las instituciones relativas a la ‘locura’ contribuyé mas inten- samente para mantener y agravar las reacciones_individuales inadaptadas, relativas a la salud mental, que los ‘prejuicios’ an- clados en el espiritu de los individuos que no son responsables de la inadaptacién de tas instituciones”. pj La Psiquiatria Preventiva fue desarrollada en Estados Uni- dos y qued6 conocida también como Salud Mental Comunita- ria. Sus bases te6ricas y propuestas de intervenci6n fueron muy bien explicitadas en el libro Principios de Psiquiatria Preventiva de Gerald Caplan, considerado el fundador y el principal autor de esta corriente. Un marco importante para el surgimiento de la Psiquiatria Preventiva fue un censo realizado en 1955 que investigé las condiciones de asistencia en los hospitales psiquiatricos de to- do el pais, cuyos resultados cayeron como una bomba sobre el Departamento de Salud Mental, dando visibilidad a las preca- rias condiciones de asistencia, a la violencia y los maltratos a que eran sometidos los pacientes internados en todo el pais. El impacto fue tan grande que desencadené un histérico discurso y un decreto del Presidente Kennedy, en febrero de 48, 1963, convocando al pais a los cambios en el area de salud mental. El decreto dio nueva direccién a la politica de asisten- psiquidirica de Tos Estados Unidos que paso a tener por ob jetivo reducir a las enfermedades mentales en las comunidades y, mas que eso, promover lel estado de salud mental de as mis- mas. El contexto hist6rico en que esta experiencia tuvo inicio fue bastante especifico y singular en la historia del pais. La Guerra de Vietnam, el creciente envolvimiento de la juventud con las drogas, gangs, el movimiento beatniks, el movimiento black po- wer, fueron algunas de las importantes cuestiones sociales en- frentadas por el Estado en aquel periodo. La propuesta de la Psiquiatria Preventiva, referenciada por el propio presidente Kennedy, produjo una perspectiva de salvacién casi milagrosa para un pais con grandes problemas sociales y politicos. Caplan adoptaba una teoria etiol6gica inspirada en el mode- lo de la Historia Natural de la Enfermedades, de Leavell y Clark, que presupone una linealidad en el proceso salud/en- fermedad, y una evolucién (paradojalmente) ‘a-histérica’ de las enfermedades. Por eso, a su modo de entender, todas las en- ] q fermedades mentales podrian ser prevenidas, si eran detecta~ das precozmente, A medida que las enfermedades mentales? pasaban_a ser entendidas como sinénimo de desérdenes, se | creia poder prevenir y erradicar los males de la sociedad. La ‘btisqueda de sospechosos”, expresién utilizada por el propio Caplan, fue una estrategia muy importante en el sentido de de- tectar personas que podrian llegar a desarrollar una patologia mental para tratarlas precozmente. Para Caplan, una persona sospechosa de una enfermedad mental deberia ser derivada a un psiquiatra para investigacién diagnéstica, sea por iniciativa de la propia persona, de su familia y amigos, de un profesional de asistencia comunitaria, de un juez o de un superior adminis- trativo en el trabajo. Se cre6 una verdadera caza a todo tipo de sospechosos de des6rdenes mentales. 49La nocién de prevencién adoptada por Caplan fue traslada- da de la medicina preventiva a la psiquiatria y se consideraba [que podria ser realizada en tres niveles de acuerdo al andlisis hecho por Joel Birman y Jurandir Freire Costa (1998:54) 1- Prevenci6n Primaria: intervenci6n en las posibles condi- , ciones de formacién de la enfermedad mental, condiciones etiolégicas, que pueden ser de origen individual y/o del me- YY dio; 2- Prevencién Secundaria: intervencién que busca la realiza- 4 cién del diagnéstico y tratamiento precoz de la enfermedad mental; 3 Prevenci6n Terciaria: que se define por la biisqueda de readaptaci6n del paciente a la vida social, después de su mejo- ra Para la intervenci6n preventiva, un concepto pas6 a ser es- tratégico: el concepto de ‘crisis’, construido fundamentalmen- te a partir de las nociones de ‘adaptacién y desadaptaci6n’ so- cial, oriundas de la sociologia, y que permitian la ampliacién de la acci6n de la psiquiatria mas alla de la nocin mas restrin- gida de la enfermedad mental. De acuerdo con los mismos autores, las crisis fueron clasifi- cadas en: | 1) evolutivas-cuando se refieren a procesos normales del de- ' sarrollo fisico, emocional o social. En tales momentos, en el pa- _py_ saje de una fase a la otra de Ia vida, la conducta no estaria or- ganizada por un patrén establecido. Se trataria de un periodo. transitorio donde el individuo no se comportarfa como lo ve- nia haciendo hasta entonces, pero atin no habria adquirido una nueva organizaci6n. En el caso de que los conflictos gene- rados en tales momentos no fueran absorbidos por la nueva or- ganizaci6n, podrian ser la causa de una desadaptaci6n que, de no ser elaborados por la persona, podrfan conducir a la enfer- medad mental 2) accidentales -cuando son precipitadas por alguna pérdida 50 © riesgo (desempleo, separacién de pareja, muerte de un ser querido, etc.). La perturbacién emocional ocasionada por 1a sis provocaria eventualmente el surgimiento de alguna en- fermedad mental. De esa forma se transforma en un momento estratégico de intervencién preventiva, en la medida que, en contrapartida, la crisis también puede ser encarada como una posibilidad de crecimiento para el individuo Encarar nuevos obstaculos, nuevos conflictos, puede ser pro-) vechoso, si la persona recibe el apoyo en estas situaciones: la) 4)? crisis se puede transformar en una forma de crecimiento; puey H de promover salud. Fue gracias al concepto de crisis que la Psiquiatria Preventi- va asumié la caracteristica de una propuesta de salud mental comunitaria, y que se generaron estrategias de trabajo de base comunitaria, en el cual los equipos de salud mental pasaron a cjercer un rol de consultores comunitarios, identificando e in- terviniendo en crisis individuales, familiares y sociales. Otro concepto fundamental fue el de ‘desviacién’, tomado ‘ ambién de las ciencias sociales; se refiere a wi cOmportamien- } »2 ‘0 desadaptado a la norma socialmente establecida o, al enten- der de la Psiquiatria Preventiva, significaria decir qué seria jormal o prepatolégico. Rs! Fue en el ambito de la Psiquiatria Preventiva que surgié el concepto de ‘desinstitucionalizaci6n’, transformandose en una) py de las principales directrices de las politicas de salud mental en” Estados Unidos. Por desinstitucionalizacion se entendia un conjunto de medidas de ‘deshospitalizaci6n’, o sea, reduccién del ingreso de pacientes en hospitales psiquiatricos o del tiem: po de permanencia hospitalaria o atin de promocién de altad?” hospitalarias. Como estrategias de hacer efectivas las politicas de deshos- pitalizacion, fueron implementados varios centros de salud mental, talleres protegidos, hogares, hospitales de dia, hospita- les de noche, salas y camas en hospitales generales, etc. El ob- 51jetivo era hacer del hospital un recurso obsoleto que fuera ca- yendo en desuso a medida que la incidencia de las enfermeda- des mentales fuera disminuyendo como consecuencia de las acciones preventivas, y que los servicios comunitarios de salud mental fueran adquiriendo mayor competencia y efectividad en el tratamiento de enfermedades el régimen extrahospitala- rio. Sin embargo, a pesar de haber sido instalados tantos servi- cios y estrategias deshospitalizantes, ocurrié un aumento im- portante de la demanda psiquidtrica en Estados Unidos, no s6- Jo para los nuevos servicios extrahospitalarios, sino también pa- ra los hospitales psiquidtricos: los propios servicios comunita- rios se transformaron en grandes captadores y derivadores de nuevas clientelas para los hospitales psiquidtricos. Para algunos autores, la Psiquiatria Preventiva represent6 un nuevo proyecto de medicalizacion del desorden social, es decir, una mayor expansi6n de los preceptos médico-psiquiatri- cos para el Conjunto de normas y principios sociales. Mas, para sus seguidores, fue una revolucién psiquidtrica. Cerraremos con Robert H. Felix, que hizo una presentaci6n del libro de Ca- plan (1980:9): “Principios de Psiquiatria Preventiva no es s6lo un manual para quien trabaja en la salud mental de la comunidad: es una Biblia”. Pasaremos al ‘otro’ grupo para el cual preferi no denomi- narlos de ‘reformas psiquiatricas’, pues no seria correcto ha- cerlo, como observé anteriormente. En verdad, no serfan expe- riencias de ‘reforma’ en el sentido extremo del término, en la medida que iniciaron procesos de rompimiento con el paradig- ‘ma psiquiatrico tradicional. Comenzaremos con una de las r flexiones (como siempre muy provocativas) de Ronald Laing (en Duarte Jr, 1987:25): “lo esencial es lo que existe entre las personas. Y la practica psiquiatrica es, mas o menos, la comple- ta negacién de eso”. La Antipsiquiatria se inicié en Inglaterra al final de los afios 52 ), pero su mayor repercusién fue en la ‘convulsionada’ déca- del 60. Algunos psiquiatras, entre los cuales se destacaron Ronald Laing y David Cooper, comenzaron a implantar expe- iencias de Comunidad Terapéutica y de Psicoterapia Institu- cional en los hospitales en que trabajaban. Pero rapidamente se dieron cuenta que tales transformaciones no tenjan gran fu- o. Laing y Cooper pasaron a pensar que las personas consi- deradas locas eran oprimidas y victimizadas, no sélo en las ins- tuciones psiquidtricas, donde deberian estar para recibir tra- tamiento, sino también en la familia y en la sociedad. Elabora- ron la hipétesis de que el discurso de los locos denunciaba las, amas, los conflictos, es decir, las contradicciones existentes en a familia y en la sociedad. La denominaci6n Antipsiquiatria tarde, sugerida por Gooper, y parece no haber sido una buena cleccién en la medida en que qued6 muy identificada con una actitud de mera contestaci6n y rebeldia. Sin embargo, el térmi no elegido buscaba apuntar a la idea de una antitesis a la teo- ria psiquidtrica, proponiendo comprender que la experiencia patolégica ocurre no s6lo en el individuo, cuando su cuerpo y mente enferma, sino también, y especialmente, en las relacio? nes establecidas entre él y la sociedad. Su critica mas profunda a la psiquiatria se refiere a su marco te6rico-conceptual que, al adoptar el mismo modelo de conocimiento de Tas ciencias ni turales, producirfa un enorme equivoco metodolégico. Coo- per criticaba el hecho de que algunos principios de las ciencias naturales fueron lisa y Hanamente transpuestos a las ciencias humanas cuando éstas tendrian una naturaleza absolutamente distinta a las primeras. Laing (1988:25), por su lado, resumia en una pequeiia frase el proyecto critico de la Antipsiquiatria: “lo que es cientificamente correcto puede ser éticamente inco- recto”, En esta tradicion teérica y politica, el hospital psiquidtrico no s6lo produciria sino que Ievaria al extremo las mismas es- lo surgié bastante mas 53sentido estricto de su concepcion Y de tructuras opresoras y patogénicas de la organizacién social res sociales que de fiiertemente manifestadas en la familia, Como consecuencia de autores/acto i dle estas eriticas a a estructura social y familiar, la Antipsiquia- ‘muy identificado con esta experien Bev Goffman se tans tria muy rapidamente -¢ injustamente- qued6 asociada -y res- I _ de ado al estudio de las instiruciOMe® 9° ios analistas tringida- a Jos modelos contestatarios y anti-institucionales que [ose dedi de los mas contundent’™ Y core ia psiquiatria. sacudieron la Europa Occidental en la década de los 60, que oreo de la institucion y del modelo sebrico OF jel asilo psi- culminaron con el Movimiento de Mayo de 1968. a sane ms, realizo un anti microsoCtl6B' oy violencia La Antipsiquiatria sufrié una fuerte influencia de la Teoria oo ne igualado 2 otras instieeione® de onra Gottman, 10 7 de Ta Légica de las Comunicaciones de la Escuela de Palo Alto, vor dig sominadas instituciones wore je la enferme- decioaieeel elon. piode‘debla vincdlosiquelestacidlen pe t cc wuiatria denomina ¢l “curso pare nee el centro de la experiencia esquizofrénica. Este concepto, que dad E aaa vealidad, la “carrera moral sel ee a esta modali- tele nO A ocso, mado comey Goble sthiido!sbaurcfic: Demnenuzando los mecanismos Y sistemas Ma carrera mo- re a una forma com iva en la cual el mensaje expresado dad de institucionalizacion, en que s¢ desta, fa nocion de verbalmente contradeciria o se opondria al mensaje expresado ral, ta estigmatizacion 9 la mortificaciO™ aa ae as aise gestual 0 emociona Como ejemplo, podriamos imagi- Tetinetinuctonalizaci6n se volvi6. mas complel? ) Pe eshospital- nar la madre q a noticia del casamiento de su hi- Game de Ja nociOn norteamericana, sindnime Cseanore AC jo. expresara su enorme alegria ante tan dichoso aconteci- zracién. Psi F mnocratica, nada més miento aunque, en el fondo, lo que trasmite es la angustia por Para comenzar, con. 1a Psiquiattis Demorrsyor Y EXpresivo el futuro inminente de quedar sola en la soledad una casa va- oporturig que comenzar escuchand? eens ver acciona- cia Franco Basaglia (198: eal qandonos cuen- protagonista, transformacion inst a institucion of En el ambito de la Antipsiquiatria no existiria, por lo tanto, do el proceso de de w la enfermedad mental como objeto natural, tal como lo con: vite audsi Gaassadittorn cultice gencia oF no de nuestro deraba la psiquiatria, sino una determinada experiencia del su- ae iega aa propia insticionalidad ¢ ee alquier mo- jeto en su relacién con el ambiente social, En la medida en que ae c1 nel y cuya dinamica tiende 2 * eee (..) nuestra el concepto de enfermedad mental era tan rechazado, no exis- “ eats ue podria alterar él equiliere pane contradictori tirfa exactamente una propuesta de tratamiento de la ‘enfer- venice fo tiene otra salida que seg et ie enfermedad es . medad mental’, en el sentido clisico que le damos a la idea te- I ve jon es @ Ja vez negada y generadai : da; ka accion te rapéutica. El principio seria el de permitir que la persona vi- sults puesta entre parentesisy rr ycada", venciara su experiencia; ésta seria, por si sola, terapéutica, en rapéutica €s, al mismo tiemPo, refutada y ', 60, en Gorizia, Incmeslidayensqueteltseni ealecrnceisiay ura: poatiiciadrde i a experien ciaivalianacomenz6 cor oe Franco Basaghi, reorganizacin interior. Al ‘terapeuta’ le competiria auxiliar a unkiel Pena ciudad al norte de Italie ce enes psiquiatras, se! la petsona a vivenciar y superar este proceso, acompariando rare swado de Antonio Slavich y ott os ove existente pegemaniioband bite iattieslencade tapropex pera miatria. propuso reformar el hospital psiquidtriee cajud Mental de Lideuicemnscitamttamentt ea uniantratetaracrtcl Giuseppe Del’Acquay coordinadoF si 54 LeTrieste, relata que cuando Basaglia entr6 por primera vez al hospital fue como se hubiera recibido un shock. Su impresion fue la de estar entrando en una prision, 0 mejor, en un campo de concentracién. Le habria venido a su mente, dice Dell’Ac- qua, una fibula que escuché cuando estuvo preso en la dicta- dura de Benito Mussolini. La fabula cuenta de una serpiente que entré en la boca de un hombre mientras él dormia y se alo- j6 en su estomago. Desde alli, pas6 a comandar su vida, sus de- seos, sui destino, Para Basaglia, la serpiente seria la propia ins- titucién psiquiatrica, sus procesos de mortificacién y deshisto- rizacion. En los primeros afios de la experiencia, inicialmente inspi- rada también en la Comunidad Terapéutica y en la Psicotera- pia Institucional, Franco Basaglia que conocié personalmente tales experiencias y a sus dirigentes- las utiliz6 con el objetivo de transformar el hospital de Gorizia en un lugar de efectivo tratamiento y rehabilitacin de los internos. Mas, al pasar de los aftos, se comenzé a sentir que la ‘serpiente’ no podria ser combatida a través de medidas administ cién. Fundamentalmente a partir del contacto con las obras de Michel Foucault y Erving Goffman, Basaglia se dio cuenta que el combate deberia ser de otro orden: tuvo como inicio el pe- riodo de negaci6n de la psiquiatria como ideologia. Franco Ba- saglia pas6 a formular un pensamiento y una practica institu- cional absolutamente originales, volcadas a la idea de supera- cién del aparato manicomial, entendido no s6lo como la es- tructura fisica del hospicio, sino como el conjunto de saberes y pricticas, cientificas, sociales, legislativas y juridicas, que funda- mentan la existencia de un lugar de aislamiento, segregacion y patologizacién de Ia experiencia humana. La experiencia de Gorizia dio origen al libro La Institucién Negada, coordinado por Basaglia, con participacién de muchos actores del proceso, que contiene todo el debate, los principios 56 ativas © de humaniza- y las estrategias de la nueva etapa de las reformas psiquiat cuya base sera la deconstruccién del manicomio. A inic los. 70, Basaglia, con gran parte del equipo que actué en Gori- zia, inicio un trabajo en el hospital psiquiatrico de\Trieste, una ciudad mediana, también ubicada al norte de Italia, Alli inicié la mas rica y original experiencia de transformacién radical de la psiquiatria contemporanea que inspira a muchas experien- cias por todo el mundo. Y, como veremos mis adelante, sera la referencia fundamental del proceso que vendra a ser implanta- do en la ciudad de Santos (San Pablo), en el pasaje de los 80a 5 90, que se transformé en el eje de la mas importante cara visible del proceso de la reforma psiquiatrica brasilefia. En Trieste, simultineamente al cierre de pabellones o salas psiquiatricas, fueron siendo creados varios otros servicios y dis- itivos sustitutos al modelo manicomial. La expresién ‘servi- ios substitutos’ pasé a ser adoptada en el sentido de caracter- zar al conjunto de estrategias que vislumbrasen, efectivamente, tomar el lugar de las instituciones psiquiatricas clasicas, y no ser s6lo paralelos, simulténeos 0 alternativos a las mismas. En cuanto al proceso de cierre del hospital, como ocurrié en Gorizia, fueron muy importantes las influencias de la Comu- nidad Terapéutica y de la Psicoterapia Institucional. Mas Fran- co Basaglia no las toma como un fin en si mismo, como el ob- jetivo Gltimo a ser alcanzado, sino como estrategias provisorias € intermediarias de desmontaje de la estructura antimanico- mial. Las asambleas, los clubes de internados, la movilizacién de actores sociales, entre los cuales estan los pacientes, familia- res, técnicos, ete., no servirfan a otro fin que no sea el de cons- las bases, las posibilidades, el entendimiento de lo que se ria posible para superar a institucién de encierro, Los primeros servicios substitutos fueron los Gentros de S; lud Mental (CSM), todos regionalizados, es decir, distribuidos criteriosamente por las regiones de la ciudad. Respecto a la im- plementacion de los CSM, serfa posible constatar la influencia 57del sector francés, o de la salud mental comunitaria americana, Pero, al contrario de éstas, los centros triestinos no funciona- ban en doble mano. O sea, no eran servicios que daban conti- nuidad al tratamiento después del alta hospitalaria y que rein- ternaban al paciente en el manicomio cuando las situaciones eran consideradas graves o cuando era imposible el tratamien- to en régimen externo. A partir del concepto de ‘toma de res- ponsabilidad’?Tos CSM pasaban a asumir la integridad de las Cuestiones relativas al cuidado en el campo de la salud mental de cada territorio. Asi, mas que centros regionalizados, eran centros de base territorial. En otras palabras, centros que, a= | tuando en el territorio y reconstruyendo las formas tal como \ las sociedades lidian con las personas con sufrimiento mental, | pasarian a restablecer el lugar social de la locura que, desde Pi- nel, tradicionalmente se relacionaba al error, a la peligrosidad, a la insensatez, a la incapacidad. Ouras estrategias se relacionaban a las posibilidades reales de inclusién social, ya sea a través de la creacién de cooperati- vas de trabajo 0 de la construccién de residencias para que los ex internados del hospital pasasen a habitar en la propia ciu- dad, ya sea por medio de la invencién de innumerables formas de participacién y produccién social (grupos musicales y de teatro, productoras de videos, talleres de trabajo, entre otras) Franco Basaglia, en uno de sus tiltimos escritos, confesé que si algdin dia la historia de esta experiencia fuese relatada, pre- feriria que no lo fuera por medio de fechas, ntimeros de actos legislativos o decretos de servicios, sino por la historia de las vi- das que fueron reinventadas, reconstruidas, redescubiertas a partir de este proceso de transformacién. Franco Rotelli, que reemplaz6 a Basaglia después de su falle- cimiento en 1980, observa que la propuesta italiana rompié con las experiencias anteriores, principalmente respecto al en- tendimiento de desinstitucionalizacién, adoptado como siné- nimo de mera deshospitalizacion en la Psiquiatria Preventiva y 58 1 otros que en ella se inspiraron, y como deconstruc paradigma racionalista problema-soluci6n en el proceso italia- no. Dicho de otra forma, Rotelli (1990) considera que el mal oscuro de la psiquiatrfa esta en haber separado un objeto ficti- cio, ‘la enfermedad’, de la existencia global, compleja y concre- ta de los sujetos y del cuerpo social. Y es sobre esta separaci6n artificial que se construyé el conjunto de aparatos cientificos, legisativos, administrativos (precisamente, la ‘institucién’), to- dos referidos a ‘la enfermedad’. La operacién denominada de deconstruccién seria, entonces, el desmontaje de este conjun- to de aparatos para poder restablecer una relacién con los su- jetos en sufrimiento. Rotelli nos propone ‘otra via’, al conside- rar a este un proceso social complejo, que busca accionar los actores sociales directamente involucrados; que comprende que la transformacién debe superar a la simple organizacién del modelo asistencial y alcanzar las pricticas y concepciones sociales. Notas 1. Ver nota en Cap. 2 Fazendas y fazendinhas se refiere a las “granjas". (Nota del traductor) 8, Sobre ambulatorio, ver nota en Cap. 1 59