马 来 西 亚 善 心 组 织

Pertubuhan Kebajikan Amal Shan Xin Malaysia

2021年华校食物篮援助计划申请表格
学校名称： 州属：森美兰 县属：
学校完整地址： 全校学生人数：
校长/负责人姓名： 联络电话号码：

序 学生姓名（中） 学生姓名（英） 班级 家庭月收入 (RM） 家长/监护人联络电话

1 钟征伟 CHONG ZHENG 6T 800 019-6788538
WEI
2. 依丽娜 Puteri Nur Erina 6T 500 013-9847992

* 学校人数超过1,000人可申请18份，150人至1,000人可申请12份，少于150人的微型学校可申请8份。
* 表格填妥后，请于2021年11月18日前 WhatsApp / Email 予： 019-355 6810 /
nsdonglianhui@gmail.com ， 逾期恕不受理。
* 请校方提供完整的校址。

校方代表签署与盖章： 日期：

* 本会有权取舍受惠名单，亦可更改或调整所派送的物资，且任何最后决定不可有异议。