঩শ্চিভফঙ্গ ঳যকায

কৃ শ্চল শ্চফবাগ
আল্পবদন পত্র নম্বর (অথি঴ বযব঵াল্পরর জনয)
"কৃ঳ক বন্ধু " (নতু ন) প্রকল্পে
নাম নথিভুক্তকরল্পের আল্পবদন পত্র

ক. বযাথক্তগত তিয: স্টযাম্প ঳াইি

নাভ (ফড় ঴াতেয ইংযাশ্চিতে)___________________________________________________________________________________ পতটা
(২প঳শ্চভ X ২.৫ প঳শ্চভ)
নাভ (঩যচা অনুমায়ী ফাংরায়)__________________________________________________________________________________

বা঴স্থাল্পনর ঠিকানা:
গ্রাভ__________________________________________________ গ্রাভ ঩ঞ্চাতয়ে_________________________________________

প঩াস্ট অশ্চপ঳___________________________________________ ব্লক_________________________________________ থানা_________________________

পিরা___________________________________________________________________________________________শ্চ঩ন 
শ্চ঩ো/ স্বাভীয নাভ________________________________________________________________________________________________________________
িন্ম োশ্চযখ  /  /  ফয়঳(১/১/২০২২ োশ্চযতখ):  শ্চরঙ্গ: ঩ুরুল ভশ্চ঴রা অনযানয
পেণী: ঳াধাযণ ে঩঱ীশ্চর িাশ্চে ে঩঱ীশ্চর উ঩িাশ্চে অনগ্র঳য পেণী কৃ লতকয ধযণ: ভাশ্চরক ফগগাদায ঩াট্টাদায
পভাফাইর নম্বয  শ্চফকল্প পভাফাইর নম্বয 
(ফযাঙ্ক অযাকাউন্ট ও আধায কাতডগয ঳াতথ মুক্ত পভাফাইর নম্বয)

আধায কাডগ নম্বয (আফশ্চ঱যক) ________________________________________________________________________________________________________

পবাটায কাডগ (EPIC) নম্বয (আফশ্চ঱যক) _________________________________________________________________________________________________

খ. কৃথ঳জথমর তিয:
ক্রথমক জজ. এ঱. চা঳ল্পযাগয জথমর
জজ঱া ব্লক জমৌজা খথতয়ান নং
নং নং পথরমান (একল্পর)

জমাট চা঳ল্পযাগয জথমর পথরমান (একল্পর)

গ. বযাল্পের তিয:
ফযাঙ্ক অযাকাউন্ট অনুমায়ী নাভ _______________________________________________________________________________________________________

অযাকাউন্ট নম্বয ________________________________________________________________ IFSC____________________________________________

ফযাতঙ্কয নাভ_________________________________________________________ ব্রাতঞ্চয নাভ__________________________________________________

অযাকাউতন্টয ধযণ: প঳শ্চবং঳ কাতযন্ট ফযাতঙ্কয ঳ংমুক্ত নশ্চথ  ফযাঙ্ক ঩া঳ফই (পতটা঳঴)/ফাশ্চের পচক
ঘ. Nominee/ মল্পনানীত বযাথক্তর তিয:
নশ্চভশ্চনয নাভ____________________________________________________________________________________________________________________

আতফদনকাযীয ঳াতথ ঳ম্পকগ __________________________________ নশ্চভশ্চনয শ্চ঩ো / স্বাভীয নাভ____________________________________________________

িন্ম োশ্চযখ  /  /  ফয়঳:  নশ্চভশ্চনয অশ্চববাফতকয নাভ_______________________________________________

(নশ্চভশ্চনয ফয়঳ ১৮ ফৎ঳তযয নীতচ ঴তর)

আশ্চভ এেদ্বাযা অঙ্গীকায কযশ্চি পম আশ্চভ অনয পকাতনা িায়গায় "কৃ লক ফন্ধু" (নেু ন) প্রকতল্প নশ্চথবু শ্চক্তকযতনয িনয আতফদন কশ্চযশ্চন।

উপল্পরাক্ত কৃথ঳ জথম আথম..............................................................................................................................................................................-র জিল্পক

উত্তরাথিকার / ক্রয় / উপ঵ার / দান / অনযানয....................................................................................................................... (থবলল্পদ থববরে) ঴ূল্পত্র জপল্পয়থি।

তার থববরন (যথদ িাল্পক) KB ID..................................জভাটার কার্ড নং....................................... আিার কার্ড নং.............................................................

উ঩তযাক্ত ঳ভস্ত শ্চফফযণ ও েথয আভায জ্ঞান ও শ্চফশ্বা঳ ভতে ঳েয।

োশ্চযখ: আতফদনকাযীয স্বাক্ষয/ টি঩঳ই

 
প্রাথি স্বীকার আল্পবদন পত্র নম্বর (অথি঴ বযব঵াল্পরর জনয)
঩শ্চিভফঙ্গ ঳যকায, কৃ শ্চল শ্চফবাগ
"কৃ঳ক বন্ধু " (নতুন) প্রকল্পে নাম নথিভুক্তকরল্পের আল্পবদন পত্র

আতফদনকাযীয নাভ______________________________________
স্বীকৃ শ্চে আইশ্চড নম্বয ______________________________________
োশ্চযখ: আতফদন঩ত্র গ্র঴ণকাযীয স্বাক্ষয
 Annexure – IB

কৃ঳কবন্ধু (নতু ন) প্রকল্পে আল্পফদন করার জনয স্বল্প াষণা঩ত্র

আমম________________________________________________________ ( ফড় ঴াতেয ইংযাশ্চি ঴যতপ )

মিতা/স্বামী_____________________________________________

গ্রাম গ্রাম িঞ্চায়েত/ পিৌর এ঱াকা

ব্লক থানা পে঱া

এতদ্বারা প া঳না করমি পয

আমম মাম঱ক / নমথভুক্ত রােমতর ওোমরলন / নমথভুক্ত বার্াদায়রর

গ (ভার্চা঳ী) ওোমরলন ম঵঴ায়ব _______________ একর চা঳য়যার্য
েমম চা঳ কমর (পযটি প্রয়যােয প঴টিয়ত টিক মচহ্ন মদন), যার মববরণ মনয়চ পদওো ঵঱

ক্রমিক চাষল্প াগয জমির

ব্লক মিৌজা মজ. এল. নম্বর খ্মতয়ান নম্বর দাগ নম্বর
সংখ্যা. ঩মরিাণ (একল্পর)

আমম এতদ্বারা উয়েমিত তথয অনুযােী কৃ঳কবন্ধু (নতু ন) প্রকল্পে সহায়তা ঩াওয়ার জনয আল্পফদন করমি।

আমার উয়েমিত দাবীর ঴মথয়ন

গ মনম্নম঱মিত নমথ (গুম঱) েমা মদচ্ছি (পযটি/ পযগুম঱ প্রয়যােয প঴িায়ন টিক মচহ্ন মদন)

িরচাে নমথভুক্ত বযচ্ছক্তর নাম (নাম এবং রােমতর ঴ায়থ ঴ম্পকগ) ____________________________

বর্া গ পরকয়ডগ নমথভুক্ত বযচ্ছক্তর নাম (বর্াদার)

গ িমতোন নং __________________

মনবন্ধীকৃত দম঱঱ নং ______________________________________ ( মনবন্ধীকৃত দম঱য়঱র প্রমতম঱মি ঴঵ - পচন মডড)

মমউয়িলন ঴াটিগ মিয়কি

মমউয়িলন ঴াটিগ মিয়কপির েনয আয়বদনিয়ের রম঴দ

কৃম঳েমমর িাট্টা

বনমবভায়র্র িাট্টা (কৃম঳কায়ের েনয)

অনযানয নমথ (মববরণ঴঵)

আমম এতদ্বারা প া঳না করমি পয :

উিয়র উয়েমিত তথয঴মূ঵ আমার জ্ঞান ও মবশ্বা঴ময়ত ঴তয। যমদ পকান ঴মে পকান তয়থযর অমম঱ িাওো যাে তা঵য়঱
঴ংমিষ্ট কতৃিক্ষ আমায়ক না োমনয়েই মনয়ে পথয়কই কৃ঳কবন্ধু (নতু ন) প্রকল্পের সহায়তা ফামতল কল্পর মদল্পত ঩ারল্পফন ,
মসল্পেল্পত্র আমি মদ মকান সহায়তা ম঩ল্পয় থামক মসই ঩মরিাণ অথ থ মপরত মদল্পত ফাধয থাকফ। মদ মসই অথ থ
মপরত না মদল্পত ঩ামর মসল্পেল্পত্র মফঙ্গল ম঩ . মি. আর. আইন, ১৯১৩ অনু ায়ী / অথফা মবয়বচনা মত পয আইন
প্রয়যােয ঵য়ব প঴ই পমাতায়বক ঴ংমিষ্ট কতৃিক্ষ আমার মবরুয়ে বযবস্থা মনয়ত িারয়বন।

স্থান:

তামরখ্ : আল্পফদনকারীর স্বাের _________________________________________

চালু মিাফাইল নং _____________________________________________

 Annexure – II B
পথিমবঙ্গ ঴রকার
কৃথ঳ থবভাগ
জচকথ঱স্ট

DS URN No. (Enrolment No.) _______________________________________________

আ঩শ্চন কৃ লকফন্ধু (নেু ন) প্রকতল্প নশ্চথবু ক্ত ঴ওয়ায িনয /েথয ঳ংত঱াধতনয িনয /কৃ লকফন্ধু
(ভৃেুযিশ্চনে ঳঴ায়ো ) প্রকতল্প ঳঴ায়ো ঩াওয়ায িনয দুয়াতয ঳যকায শ্চ঱শ্চফতয পম আতফদন঩ত্র
ও নশ্চথয প্রশ্চেশ্চরশ্চ঩গুশ্চর িভা শ্চদতয়তিন প঳ই আতফদন঩তত্রয ঳াতথ ঳ংমুক্ত নশ্চথ শ্চ঴঳াতফ শ্চনম্নশ্চরশ্চখে
নশ্চথ (গুশ্চর) িভা পদন শ্চন।

উশ্চিশ্চখে টিকমুক্ত নশ্চথ (গুশ্চর) "দুয়াতয ঳যকায" শ্চ঱শ্চফতয অশ্চে ঳ত্বয িভা শ্চদন।

কৃ঳কবন্ধু (নতু ন) প্রকল্পের জনয :-

 পবাটায কাডগ
 আধায কাডগ
 ফযাঙ্ক ঩া঳ফুতকয প্রথভ ঩াো / ফাশ্চের পচক
 ফযাঙ্ক একাউন্ট -এয ঳াতথ ঳ংমুক্ত পভাফাইর পপান নম্বয
 চালতমাগয িশ্চভয নশ্চথ শ্চ঴঳াতফ ঳াম্প্রশ্চেক ঩যচা /ফগগা শ্চনফন্ধীকযতণয নশ্চথ / ঩াট্টা ফা
ফনশ্চফবাতগয ঩াট্টায নশ্চথ
 শ্চনতিয নাতভ িশ্চভ না থাকতর স্বতঘালণা঩ত্র এফং চালতমাগয িশ্চভয নশ্চথ
 ঩ঞ্চাতয়ে প্রধাতনয পদওয়া ওয়াশ্চয঱ন ঳াটিগশ্চপতকট

কৃ঳কবন্ধু (মৃতুযজথনত ঴঵ায়তা ) প্রকল্পের জনয :-

 ভৃেুযয ঱ং঳া঩ত্র
 ভৃে কৃ লক /নশ্চথবু ক্ত বাগচালীয ঳শ্চচত্র ঩শ্চযচয়঩তত্রয প্রেযশ্চয়ে প্রশ্চেশ্চরশ্চ঩ (পবাটায
কাডগ/আধায কাডগ )
 পমাগয দাশ্চফদায (গণ) এয ঱ং঳া঩ত্র
 ভৃে কৃ লতকয নাতভ িশ্চভয নশ্চথ
 _______________________________________________________(অনযানয নশ্চথ )

(পমটি /পমগুশ্চর প্রপমািয প঳টি'পে/প঳গুশ্চরতে টিক শ্চদন)

Date _____________________

Camp Location ___________________

আল্পবদনপত্র গ্র঵েকারীর স্বাক্ষর