NIOLOGIA Autores Sen, Nici ne Nios serene — Dr. Andrés Enrique Plaza Costa Dr. Francisco Javier Silv este Donat Dr. Guillermo Machuca PortilloINDICE Prélogo.... 3 1. Elpaciente con compromiso médico en la clinica dental ......... See eee: 2. — El paciente cardiovoscular y el paciente con alteraciones respiratorias ..... in 3. El paciente con alteraciones hematoldgicas y el paciente con alteraciones de la hemostasia.. 25 4. El paciente con alteraciones hepdticas y el paciente con alteraciones renales 5. — El paciente con alteraciones inmunolégicas 67 6. El paciente oncolégico en la consulta odontolagica Saialchidst dials dota ata HOO. 7. El paciente con alteraciones del sistema endocrino y metabdlicas ....... "1 8. El paciente con alteraciones neurolégicas y el paciente psiquidtrico...........sssccsceeussseeseeee 107 9. — El paciente con discapacidad fisica, psiquica o sensoriol.......... ~ 5CAPITULO 1 El paciente con compromiso mé en la clinica dental De. Francisco Javier Silvestre Donat siroduccién ctuolidad, lo Odontologfo es muy diferente a lo de nas décadas, tanto en el tipo de técnicas empleadas: los nuevos procedimientos clinicos. Como ejemplo mos en lo que se ho desarrollado la rehabilitacién [as técnicas implontol6gicas. De la misma forma, hha cambiado el perfil de los pacientes que acuden 2st0s consulta. ‘imo aspecto est condicionado por Factores sociales y cos; de hecho, Ja poblacin en los patses desorollados de forma acelerada, lo que provoca un aumento en ia y lo prevalencia de las enfermedades sistémicas s. Asimismo, las técnicas y los procedimientos en bio- a se han desarrollado de forma exponencial, inten- ‘mantener la estabilidad de estos enfermos durante mas y en mejores condiciones de salud. 2 lado, es muy amplio el colectvo de indviduos con = ‘mayor riesgo de presentar patologia bucodental.. El paciente discopactado es aquel que presenta algu ficiencia que conlleva ausencia o resticcién pora ‘alguna actividad normal en el ser humano, seggn I nicién de la Organizacién Mundial de la Salud (0: Cuando lo discapacidad plantea una situacién de desve= social pora un individuo determinado, que le limite 0 el desempefo de un pape! que seria normal y supone = desventoja social, se conoce como minusvala, Lo alta incidencia de patologia bucodental en estos = Voloracién clinica previa al tratamiento ~ Interconsulta con el especialista ~ Monitorizacién durante el tratamiento ~ Realizar tratamientos sencillos y no cruentos, ~ Trotamientos de corta duracién ~ Control postoperatorio 6 ~ Pocientes no controlados médicamente ~ Pautas médico-terapéuticas 0 farmacolégicas complejas, ~ Trotamientos dentales largos y complejosCapitulo 1. El paciente con compromise médico en la clinica dental -rables, como la mayor frecuencia de molformaciones <> alferaciones congénitas y del desarrollo bucofacial; uno or tendencia 0 padecer habits disfuncionales, que von 1ocivos en la cavidad oral en desarrollo, como ciertas -aciones de la masticaci6n; la aparicién de bruxismo; la cn de la degluci6n o el empaquetamiento de ali- 05 tras los comidas. Asimismo, puedon influir dietas vamente blandas y azucoradas, la fatte de una hi- bucodental asistida y los efectos secundarios de ciertos amentos. de patologia oral més frecuente, en general, serian 25 maloclusiones, la gingivitis y la periodontitis, la caries ‘que hay ciertos colectivos de pacientes discapacitados nen menos tendencia), los troumatismos dentales, ixismo y las lesiones irritatives sobre la mucosa oral. vasivos y proporcionar datos de forme rdpida, eficoz y -vada, no debiendo alterarse por los movimientos del NCnn nnn n nnn eee Paciente, Aunque en Odontologia la monitorizacién debe ser bésica, y no entrafior ningGn inconveniente para el pa~ lente, s{deberia proporcionar una informacién de conston- tes adecvada antes del tratamiento dental. Deberemos adaptarnos a aquellas situaciones més frecuen- tes en la clinica, como puede ser el paciente hipertenso, al que deberemos tomar la tensién arterial previamente al tra- tamiento; el paciente diabético, del que se deberé conocer al nivel de glucemia mediante el glucémetro; os pacientes con riesgo de depresién respiratoria, para los que se om- pleard el pulsioximetro; o el coaguldmetro portétil, para pa- cientes anficoogulados con riesgo de sangrado antes de una extraccién dental. La comunicacién y el manejo clinico en pacientes con necesidades especiales Es fundamental que haya una comunicacién entre el odon- TOlogo y el paciente que requiere cuidados odontolégicos, pero cuando ésta no pueda llevarse o cabo, ol menos debor realizorse con la persona que esté a cargo del enfermo. De cualquier manera, siempre que sea posible, es preferible la ‘comunicacién dlinica directa, aunque sea minima, yo que ‘90 mejorard el manejo clinico del paciente. Comunicar es un proceso mediante el cual puede transmi- titse informacién de una persona a otra mediante interac- ciones mediadas por signos 0 un lenguoje, entre sujetos {que comparten un cédigo comin. La persona que se encarga de transmitir el mensoje selecciona los signos que son con- venientas para el proceso de comunicacién y los envi ar- ticulados al receptor. E| receptor descifta ¢ interpreta los signos elegidos descodificando el mensojo. En los seres hu- ‘manos, es necesario que se posea una estructura cerebral Y psicolégica capaz de desorrollar el proceso de comunica- cién, aunque sea muy elemental. Por lo tanto, aplicando esto a lo clinica odontolégica en pacientes especiales, de- beremos cuidar mucho cémo nos comunicarnos con cada paciente en concreto, adeptindonos de forma especial a ‘sus deficiencias y particularidades. Lo primera visita suole ser la més importonte desde este punto de vista, pues deberemos valorar y comprobat nues- 7~~ i ; OPDONTOLOGIA para pacientes con requerimientos especiales tras estrategios de comunicacién y preparar el camino hacia {uturos citos (Tabla 3). Es importante establecer una buena comunicacién, intentando disminuit la ansiedad que este nuevo medio puede producir o representar para él paciente, por lo que hay que familiarizarlo con este entorno. Para ello nos podemos servr de nuevas estrotegias y métodos, como lo anticipacién y la simulacién. En la clinica deben evitarse todas las situaciones que pueden distroer 0 iritor ol paciente, como demasiado iluminacién o cexcesivo ruido, Nosotros tendremos que hablarle de forma sencila y lentamente, aseguréndonos de que las explicaciones sean entendidas. A su vez, deberemos escuchar atentomente las explicaciones que nos dé el pociente o sus responsables. Hay que voloror sila esfera cognitive o psicomotora est alterada, si el grado de comprensién esté disminuido, y también si existen problemas motores que impiden que el sujeto pueda estor en el sillon dental de forma segura, aun que el mayor grodo de dificultad lo encontraremos en pa- Gentes con un nivel de retraso mental medio 0 severo. Lo voloraci6n inicial del grado de colaboraciény/comunicacién y lo potologia bucodental que presenton va o determinor si el tratamiento odontoldgico puede realizarse bajo anestesia local o general. Para realizar el trotamiento bajo anestesia local deberemos considerar varios procedimientos, que van desde el manejo de conducta, con o sin resticcinfisica, hasta diversos grados de premedicaciin a nivel de sedacién. 1 manojo de la conduct cambiaré cuando el paciente no sea claboredor, para facia el procedimientoodontoégico v la seguridad del paciente durante e i A\los pacientes hay que transmitrles mensajes sencillos y érdenes files de cumplir, con un volumen de voz y velo- Cpemone 1) Adaptacin del paciente al medi clnico(antcipoci simulocién) 3) Intentarestablecer una comunicaciin minima (mensajes sencillos,érdenes files) cidod adecuado, intentando ganar su atencién y evitons comportamientos negativos. Cad profesional debe usar los métodos de manejo d ducta con los que tenga mayor experiencia. Uno de los == utilizados en a dinica ha sido el llamado decir-m hacer, mediante el que se ensefia 0 los paciontes I pectos claves de la visita dental con lo finalidac fomiliarizarlos con el medio cinico e intentando conform= una respuesta adecuado para el procedimiento que se utilizar, Este método se basa en lo desensibilizacién hac el procedimiento dental. En os pacientes con deficiencias sonsoriales modificare esta técnica, adaptindola a los mismas. Ast, en pacientes con deficencia auditive el principio seré mostrar-hacery pacientes con defciencia visual seré decir-dejartocor-ha En pacientes con retraso mental medio-severo se puede sus- tituirla forma verbal por un papel con dibujos.o pictogramas Otra forma de monejo de conducto es el refuerzo positive con lo intencién de conseguir el comportamiento deseado & base a la utilizacién de los llamados reforzadores. Se debe realizar un refuerzo positivo inmediatamente después haber conseguido la conducts deseada, como por ejempls darle un premio o falicitarle. La técnica de la imitacién o 2 modelado se basa en dejar que el paciente observe a o'r individu que estuviera reolizando la conducta deseada ‘propiada en un momento concreto. El objetivo es que el pe Cente trate de imitar una conduct. Lo distraccion sero ofr> técnica 0 emplear, mediante lo que desviatemas la atencién del paciente en los momentos en los que el procedimiento es més molesto. Se pueden utilizar desde objetos, mufiecos, sonidos, mésica, etc. Por (itimo, estaria el método del escape fuga contingente, gracias al cual el paciente se siente seguro ny manojo en el paciente con necesidades especiales | 4) En pacientes con mucha dificltad de manejo valorar el tipo de tratamiento: Bajo anestesia local, bajo onesfesia general | 5) Técnicas de monejo de conducta adoptadas 0 sus nacsidades 8Capitulo 1. El paciente con compro 30 médico en la clinica dental c ci6n del control sobre el procedimiento, per- cole dertos momentos de interrupcién de forma inme- 222 bojo un comportamiento cooperador. 2 tanto, cuando existe un cierto nivel de comunicacion on el paciente, éste nos permite utilizar una serie de téc- 25 de manejo de conducta que faclitarén su tratamiento atolégico. Situaciones de emergencia médica en la clinica dental > Ia clinica odontolégica en la que se trata a pacientes iales es un hecho relativamente probable que se -dan presentar circunstancias de urgencia y emergencia ‘ica que tendrian que resolverse de forma odecuada, pida, para que no supongan una amenaza para lo ud y lo vida del paciente. Lo primero que hobré que 1 es establecer las medidas de prevencién necesarias que no se produzcan situaciones de emergencia, Entre estas medidas estard el tener un buen estudio pre- ‘atorio del paciente; un buon control de la ansiedad entes y durante el tratamiento; contar con una buena for- acién en urgencias y soporte vital bésico y avanzado, 2 sélo del profesional sino de todo su equipo auxiliar; y ‘poner de los medios materiales necesarios por si se senta la emergencia. al estudio preoperatoro del pacient se debe realizar uno LSAMT > roa seco Lea! Realizar el tratamiento bojo protacolo en medio hospitals Bite —_= Bibliogratia ~ Perzement iL, Fisher MA. Oral heoth status of people w= SN ogtaG gt sabi in the southeastern United Sots. 3 Com, Ranson, Bom Nessa cr among 5%. 2005; 186:208-12 people with ntlecaldsbilty notin conta with Community Dental Siveste F), Grau D, Almeida MT. 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Intellect Disabil Res.2008; 52:29-36. 10CAPITULO 2 i paciente cardiovascular y el paciente con alteraciones respirato ‘Guillermo Machuca Portillo Seroduccién io multicéntrico llevado a cabo en 2008 en 10 jas, entre los que se encontrabe Espafia, se =n cémo las enfermedades de origen cardiaco y tes enfaban una incidencia muy elavada. Ast, la 2 ocupabo el primer lugar de une lista de 20 los arritmias el tercero, las enfermedades pul- cuarto, el asma él quinto y el infarto de mio- fallo cardiaco el séptimo. En nuestro pats, ‘udios destacan la incidencia de lo hipertension los casos estudiados) como principal problema cogido en los historias de las clinicas dentales, tercer lugar por las palpitaciones (arritmias, lo potologia respiratoria en cuarto lugar © <2), por lo que se recomendaba contar con historias S »ormolizadas que recogieran especificamente estas 1cén Mundial de la Solud (OMS) ho communicado s ocasiones cémo lo enfermedad hipertensiva mn de las cusas més importantes de morblidad d premotura. ¥, lo que es peor, lo mayor parte se presenta de monera asintomdtica, por lo io un tercio de la poblacién que sue le enfer- medad -aproximadamente- est diagnosticada y es tratada convenientemente. El gabinete dental regne una serie de factores que pueden contribuir 0 desencadenor un cuadro hipertensivo (situacién estresonte para el paciente, uso de {Grmacos vasoactives por parte del profesional. ..). Es por ello que el dentista debe tener conceptos claros acerca del diagnéstico, las implicaciones terapéuticas y el manejo odontolégico de estos pacientes. Ademis, Io hipertensién esté csociada con un incremento del riesgo de padecer on- gina de pecho, infarto agudo de miocardio o accidentes vas- culares cerebroles. Enel siguiente cvadro (Tabla 1) se recogen las guias para la evaluacién y monejo de a hipertensién arterial propues- ts por ol Comité Nacionol pora lo Prevencién, Deteccién, Evoluacién y Tratamiento de la Hipertensin Arterial de lo American Heart Association. Pero lo més importante para el dentista es conocer perfec- ‘tomente los implicacionas directas que para su profesion puede tener Ia enfermedad hipertensivo. Debe considerarse que hay tres factores que pueden conducir a un profesional dello salud dental o ocasionar una emergencia en su lugar de trabojo, referida a un paciente hipertenso. En primer lugar, e! desconocimiento de que tal pociente lo es, y eso puede solucionarse llevando o cabo una correcta historia dinica de antecedentes médicos, tal y como la anterior mente referida EMRRH, en la que se podré valorar, segin Sermal Petipertension a "= sertensién-Estadio 1 "Seetension-Estadio 2 ae 140-159 <120 120-139 = 160.. = ODONTOLOGIA para pacientes con requerimientos especiales Debe considerorse que lo enfermedad hiper como tal, no suele producir lesiones orales espe Sin embargo, los numerosos férmacos emplea tratamiento de la hiperensi6n sf pueden prod porlo que el dentista debe estar portcularmente == € los manifestaciones quo el consumo de estos f= puede producir en la cavidad oral pora identi poliaras en su coso. En la Tabla 3 se recogen | rentes formocos antihipertensvos y ls lesiones = que pueden produci. las respuestas obtenidas, el valor ASA del paciente. Si fuera necesario, el dentista deberd proceder a medir lo presi arterial de su paciente previo al tratamiento odontolégico para garantizar la seguridad del mismo y evitor emergen- ios. En segundo lugar, el odontélogo doberé estar atento ‘asintomas gonorales y esiones orales propias de la enfer- ‘medad hipertensiva, con idea de procader a su identificacién y despistaje. En tercer lugar, habré que tener en cuenta una serie de normas de manejo con respecto a estos pacientes en lo clinico dental: 1) Clasificaci6n do los pacientes segin las cifras ten- 3) Manejo odontolégico del pociente hipertenso sionales al acudir al gabinete dental y conducta a seguir ‘Aunque, como se ha visto con anterioridad, el p- hipertenso bien controlado puede ser tratado oc: gicomente de manera segura en la mayor parte c= casos, Ia realidad es que una gran parte de estos pose tes no estén diagnosticados o bien controlados, representa un grave problema para los dentista: Tabla 2 se esquematiza lo manera de manejar c == pocientes, de forme que la consulta a su médico se = sélo cuando proceda, en oras de no sobrecargor = vicios de solud con peticiones impropias. De En la Tabla 2 se exponen algunas reglos de comporta~ imiento bésico en relacién a los cifras tensionales y la situacién del paciente. 2) Sintomas generales y manifestaciones orales Entre los sintomas generals que ol clinico deberta tenor presente para despistor un cuadro de hiperten- si6n arterial se encuentran las cefaleas (sobre todo oc- cipitales y matutinas), la presencia de nicturia, la presencia de visién borrosa u otras alteraciones visua~ les tales como la percepcién de moscas volantes, asi forma, ante cuolquier tipo de dudo, la consulta c vicios médicos se hace imprescindible, ya que el p tiene que tener claro cudindo y cémo tomar su m: en relacién ala consulta odontolégico, y ol dontis= == ‘estar en conocimiento de las cifras tensionales de ientes para saber cémo y cuéndo tratarlos. como la sonsacion de depresién psiquia, inestobilidad o ansiodad. Teo ee Senin Tratamiento 1 TA Normal, Proto TAT “Tan deh vezofo ll HTA2 sin control médico Remitir al médico para su control Si se produce trator, si no, tratar como III mn En tratomiento onti-HTA ———-—Remitir al médico para su identificacion no filiado ___Goordinar el plan de tratamiento con su médico y trator Vv "En tratamiento onti-HTA Remifir al médico para ojuste del tratomiento “s __sincontrol ____, Sise ajusta tratar como III, si no, diferir el tratamiento 7 iad stot Remitir al médico para su identificaci6n y tratamiento i is Si se ajusta tratar como III, si no, diferir el tratamiento Ti Pes oro, Po ebiprten, HI Hees Ed HA 2: Nps Eta 2: Total ont HT: Tatil anttiperensi. 12Capitulo 2. El paciente cardiovascular y el paciente con alteraciones respiratorias las recomendaciones espectficas para este tipo de ‘entes podemos enumerar todas las encominadas 0 cit el estrés, tales como tener un ambiente relajado soporte, los visitas breves y matutinas, atender a 1untas de los pacientes de manera precisa y sin 05 innecesarios, el dar por terminado el trata- fo si aparecen signos de nerviosismo. Deben evi- los cambios bruscos de postura para evitar mnes de hipotensién ortostética, habitualmente ‘onados por los farmacos consumidos por el pa- = uso de premedicacién ansiolitica puede ser muy étil ientos incapaces de relajarsa. E| uso de 5-10 mg czepam antes de acostarse, y repitiendo la dosis 72 hora antes de la consulta, suele dar buenos resul- 5, aunque en otras ocasiones haya que recuttir a lo n leve 0 moderada. 2s especto importante para evitor uno css hiperten- el adecuado control del dolor, que se llevaré a cabo mediante el uso de las onestésicas locales en el gabinete odontolégico, y mediante el uso de los anal- gésicos en los postoperatorios. Con respecto al uso de los anestésicos locales en el pa- ciente hipertenso, existen opiniones encontradas acerca tanto del uso de anestésicos con adrenalina en este tipo de pacientes, como del némero de estos carpules que podrfan ser empleados en cado paciente, Con respect al primero de los aspectas, cabe destacar que, en térmi- nos generalas, los anestésicos con adrenalina pueden ser empleados en pacientes hipertensos bien controlados. De cualquier forma, debe tenerse en cuenta que es muy importante conseguir un adecuado control del dolor en este tipo de pacientes, por lo que sera interesante utilizar ‘una buena técnica anestésica y cyanto menos adrenalina mejor. Ante procedimientos poco invasivos (obturaciones sencills, raspado y alisodo radiculay) seria interesante contomplar al empleo de un anestésico sin epinafrina (a base de mepivacaina, por ejemplo). Silos procedimien- ‘tos fueran invasivos y potencialmente dolarosos (cirugias, Tiozidos Furosemida Acido atocrinico Espironolacton Clonidine Metildopa” Propronolal* antes adrenérgicos Alcaloides de la rouwolfia ‘idores de la enzima ctidora de angiotensina Captopril Enalapril Nifedipina ‘Amlodipina Verapamil Diltiazem Hidralozina Nitroprusiato ‘Minoxidil nistos del calcio asodilatadores cies Sequeded bucal Nauseas Sequedad bucol Depresién Sedacién Sioloadenosis Reacciones liquenoides Sindrome de boca ardiente Pérdida del gusto Reacciones liquencides Hiperplasia gingival Sequedad bucal 4 Cefoleas Néuseas Hipotensién ortostética 13tratamientos de conductos) podria utilizarse un anesté- sico con dosis moderadas de epinefrina (1:50.00 por ‘jemplo) en dosis de entre 2-5 carpules (dependiendo dolos autores) segin el peso del paciente. Siempre debe considerarse que si el paciente esté tratado con ciertos férmacos, como beta-bloqueantes, inhibidores de la MAO. © antidepresivos tricclicos, se deber‘a ser extremada~ ‘mente cauto al emplear derivados de la adrenalino, por el riesgo de interaccién con dichas férmacos y la consi- uiente elevocién de la tensién arterial. Con respecto al uso de antiinflamatorios no esteroideos en el tratamiento del dolor en pacientes hipertensos, debe tenerse en cuenta que férmacos como el ibuprofeno, la indometacina o el naproxeno pueden inducir una eleva «én en la presién artetil por su actuacién sobre los pros- toglondinas y por lo interaccién con otras férmacos antihipertensivos, como los beta-bloqueantes. Su uso debe llevarse 0 cabo con sumo cuidado, de tal manera, quo ol empleo del poracetamol y 0 vaces de la codeina pueden ser olternativas terapéuticas interesantes, 4) Manejo de cuadros de urgencia por hipertensi6n Lo aparicién de una emergencia hipertensiva so ma- nifiestaclnicomente como un cuadro de cefalea in- tensa, unido 0 alteaciones vsuales(vsi6n borroso, moscos volontes), mareos, taquicardia y ansiedad. Al realizar una toma -imprescindibe-, dela teas ar- terial, lo diastélca olcanzaré valores por encima de los 120 mmHg. En ese caso so aconseo clocar al pa- Cente en posi semisentado, con el t6ax més elovodo que las pienos poo, a coninuacén, suministrar oxigen por mascara o gatas nasoles. Se recomiendo adminisar 25 img de capopil por va sublingual. A ls 10 minutos se debe repetirla toma de la tension arterial, de manera aque siel vadro no cede podria repatitse a adminitracion de otros 25 mg de captopril. Si 10 minutos més tarde ol cuadio no codiera se rocomiendo solitor el traslado dol pacienta,utlizando ademés un divético, como la fuo- semido, por via Intramuscular de manera simulténea. De cualquier formo, sls cifras tensionales fueron muy ee- vadas ola sintomaologia del pacente muy abigarrado, Ia solictud de ayuda de emergencia deberallevarse a cabo desde el primer momento. 14 ODONTOLOGIA para pacientes con requerimientos especiales El paciente con cardiopatia isquémica Si las enfermedades cardiovasculares son la prim: do muerte en el mundo occidental, la cardiopotic como consecuencia de lo que hoy se denominan s-= coronarios agudos- ocupa el primer lugar entre fo: sobre todo entre los 40-65 aiios. Se denomina serie de sindromes clinicos debidos a la isquemia cordio, es decir, un déficit de aporte de oxigeno al = cardiaco hobitualmente ocasionado por una patol {ructiva en las arterias coronarias que lo irrigon. De del tiempo y lo extensién de la obstrucci6n, esto v= lugar a dos situaciones de gravedad creciente. Po la ongina de pecho (angor pecton), sindrome clr que se produce una obstrucién parcial o poco du {a arteria coronaria y que produce una sensacién de = © presién precordial (ahogo), desencadenado de fo™ racteristica por ol esfuerzo y aliviado por la aplica: troglicerino sublingual. Si la obstruccién es du: produciré un érea de necrosis miocirdica isquém ‘segmento més 0 menos extenso del mésculo cards produciré un inforto agudo de miocardio, cuadro ‘més gravedad, y cuyo mortolided alcanza hasta eS {as primeras horas tras el suceso. El deceso suele ov por lo aparicién de arritmias graves. En este caso, = precordial opresivo es mucho més intenso (descrito gotra sobre el corazén) y comprende la zona precor troesteral, el cuello, la mandibula, y la zona poss== brazo izquierdo, hasta la punta de los dedos. Hoy ° lores menos especifcos (debe recordarse que los pueden toner infartos indoloros 0 poco dolorosos). = ningin caso ceden con al reposo ol consumo de °~ ‘ina. El paciente suele encontrarse muy angustiado, saci6n de muerte inminente, y sil cvadro no es en un periodo de tiempo breve puede comenzor o > concienci, entrar en shack cardiogénico y fallecer En la mayor parte de los casos la cardiopotia isa consecuenci de la atorosclerosis coronaria. Se proceso lant eisidioso, que se nica en la juve suele dar la cara en fo madurez y edades ava place de oteroma va obstruyendo progresivamer= del vaso y haciéndose gradualmente més dura y ® Se suole considerar que, ol obstuts, aproximo=> un 70% de la luz dl vaso comionzan o aparecer |=Capitulo 2. El paciente cardiovascular y el paciente con alteraciones respiratorias jo se inctementan los requerimientos de oxigeno La ocusién completa suele acontecer cuando la = 52,ompe, expone el material trombogénico interior y 2 la obstruccién del vaso. punto de vista del odontélogo, habrd que tener en. serie de consideraciones con respecto a los po- =ectados de cardiopatia isquémica: 2 factores etiolégicos més importantes y clésicos de sclerosis coronaria se han sefialado Ia hipertensién 2i, al consumo de tabaco, lo hipercolesterolemia y la 2s. Hoy otra serie de factores relacionados con los ores, en los que la genética o el estilo de vida toman 2 portancia capital (obesidad, sedentarismo, antece- familiares. ..). Pero en los dltimos tiempos se ha do a una serie de factores etiolégicos nuevos, que brando un especial reliove. Ente ells, los procesos trios parecen tener una especial importancia ya ionte ln produccién de citoquinas, se podifa pro- = una aceleracién del proceso de aterosclerosis. Entre 2505 infecciosos que se han barajado en los diltimos como favoracedores del proceso, destacan los enfer- 5 periodontales, en el sentido de que se trata de ~=rnedades crbnicas producidas por bacilos gromnego- ‘De cualquier forma, los estudios publicadas hasta la 1 contradictorios, pero tienen una base sugerente acionor ambos enfermedades, que comparten fac- riesgo comunes (tobaco, edad y diabetes). De ‘xmas, hoy en dio, la periodontitis deberia cons!- como un foctor de riesgo independiente y debi, se hayan encontrado relaciones causa efecto entre ‘2 aterosclerosis. Aunque el tratamiento periodontal = como resultado una reduccién en la inflamacién sis- y en la disfuncién endotelial en estudios a corto =>, no hay evidencios de que éste prevenga la enfer- teroesclerdtica o modifique su desarrollo. i6n y manifestaciones orales cflemente no hay sintomas orales que, de una spetfio, nos puedan hacer sospechar una en- fermedad coronaria. Casi todos ellos estarfon derivados del tratamiento de la misma, por lo que se recomienda {a revisin de lo Table 3. Otras manifestaciones orales estarén en relacién con el tratamiento antiagregante y anticoagulante, por lo que se recomienda lo revisién del capitulo 3 de esto misma obra. SegGn esto, lo tnica oportunidad de deteccién de los pacientes es, de nuevo, el haber cumplimentado una correcta historio de ante- cedentes clinicos. En este sentido, seré muy importante volorar ol riesgo ASA de estos pacientes, segin la en- ‘cuesta EMRRH anteriormente mencionada. De acuerdo con esta valoracién, debe hacerse especial hincapié en {que un paciente con un infarto agudo de miocardio evo- lucionado menos de 6 meses tendria posibilidad de fener uno orritmia grave o un reinfarto durante una in- tervencién de cirugia extracardiaca de entre un 11-27%, por lo que serfa clasficado como ASA IV y no podria ser atendido ombulotoriamente (aunque s{ en un medio hospitalario), salvo procesos agudos de manera conser- vadora y bajo supervision médica. Por otro lado, se con- sidera que o partir de los 6 meses de haber sido dado de alto, y sino han surgido complicaciones de impor- toncia, el riesgo de padecer un reinfarto se reduco al 5%, por lo que el paciente serfaclasficado como ASA Illy podtia ser tratado odontolégicamente de manera ‘ambulatori, adoptando las medidas especfics que a continuacién se expondién. 3) Manejo odontolégico de los pacientes en trata- miento por cardiopatia isquémica + Elmanejo odontolégico del pacionte con cardiopotia is- quémica puede esquematizarse on el siguiente proto- colo: = Realizar una bueno historia nica en la que seanalice de manera precisa la evolucién y el tratomento de la enfermedad cardiovascular, Si es necesario, se pedirén informes ol cardilogo antes de tata ol pacionta, ~ Rediucir el ests de la mejor manera posible, desde ténicos de manejo y softonizacién hasta el uso de benzodiacepinas (5-10 mg antes de ccostorse y 5 ‘mg més | hora ants dela cit), incluso la sedacién (teniendo en cuenta que existen contraindicaciones cardiovosculres para lo sedacién con éxido nitroso). 15ye. } ; ODONTOLOGIA para pacientes con requerimientos especiales ~ Evitar las citas 0 horas muy tempranas o demasiado ~ tarde (mayor incidencia de infortos), pero que éstas sean sin retrasos y cortas (unos 30 minutos aproxi- madamente). ~ Colacar al paciente en posicién semisupina y no hacer movimientos bruscos con el sill6n (pora evitar la hipotensién ortostética favorecida por el consumo do medicacién). = Monitorizar a los pacientes, como minimo con la toma de la tensién arterial y el pulso antes de co- menzar. En este tipo de pacientes seria idéneo el uso del pulsioximetro, = Sil paciente esta anticoagulado, y ol tipo de inter- vncién lo requiere, habria que llevar a cabo un con- tral del INR. Siesté ontiagregado, podria solicitarse un tiempo de hemorragia para conocer su estado. ~ Usor uno buena técnica anestésica, aspirando para no inyectar en un vaso y utiizando cuanto menos cpinefrina mejor, pero consiguiendo un adecuado efecto anestésico. ~ En aquellos pacientes en los que estéindicado, ose- qurarse de que se ho colocodo el parche de nitrogli- cerina previamente ol inicio del tratamiento odontolégico. - Sil paciente se encuentra fatigado o aparece algin tipo de dolor precordial, suspender inmediatamente el procedimiento y utilizar nitroglicerno sublingual o en spray adminisirar axigeno en gofas nasales (3 Vin). ~ Sigporeciese un dolor precordial que no cede, poner ‘en marcha el protocolo de emergencias cardiovas- cular, que se detallaré a continuacién. 4) Manejo odontolégico de los pacientes portadores de stent Los stents son dispostivs metélics de diforentes mo- delos que se introducen en la luz de un vaso (coronavio en este caso) de manera quo, ol expandise, aumentan Ia luz del mismo. De esta manera, se evita su odlusién y se osegura la perfusién del 6rea dependiente del mismo. Asi, se ufilizan en situaciones en las que se re- liza dilatacién percuténen de estos vasos en pacientes on problemas coronarios obstructs. Estos dispositivos pueden ser de dos tipo: convencionales (metdlicos, de cromo-cobalto habitualmente) y farmacoactivos (recu- 16 biertos de férmacos antiproliferativos para evitar estenosis, cunque incrementan el riesgo de tromb= intrastenf). En ambos casos, y sobre todo en el se tipo, se rota de pacientes doblemente ontiagregase anticoogulados a veces (worfarina). En la mayor 2= de los situacionos, Ia doble antiagrogacién se lle cabo utilizando el dcido acetilsalicilica (ASS) y el gre, si bien hay otros f6rmacos como la tilopis cl dipiridamol o el abciximab que también se hon & zado como ontiagregantes en estos casos. Baséndonas en los consojos de la seccién de niémica y Cardiologia Intervencionista de Ia So: Espatiola de Cardiologia, se recomienda Ia sig puta de manejo adontolégico de estos pacientes: + Debe hacerse profilaxis antibidtico hasta | ‘meses postimplantacién, © Lo cirugia menor, la tartrectomia o los exo pueden realizarse sin necesidad de suspender el tamiento ontiogregante, y utilizando hem: local (apésitos y suturas). '* Se deben retrasar los procedimientos invasi turgentes con posibilidad de songrado import un mes después dela implontacin en pacientes ‘todos con stent convencional, y 0 12 meses en centes tratados con stents farmacoactivos. ‘= Si fuera indispensable suspender la antiagreg: plaquetoria, deberfa suspenderse el clopidogrel, mantener siempro AAS. El tratamiento con giel se restobleceria lo antes posible. ‘= Debe considerarse que los pacientas con ster” macoactivo deberian estar en tratamiento antia gante de por vido. 5) Manejo de las situaciones de emergencia de Gentes con sindromes coronarios agudos en e! binete odontolégico Con respecto a las urgencis cardiovosculares lo pr que hay que considerar es que la sintomatologta, = que suele ser clara con respecto 0 encontrornos ar: sindrome coronario agudo, no lo es tanto en los prim= momentos, con respacto a diferenciar entre angor= farto. Es por ello que la pronta solicitud de asCapitulo 2. El paciente cardiovascular y el paciente con alteraciones respiratorias ‘alizeda, mientras se toman las medidas que se ~omerardn, es un hecho indispensable. Segén evolu- | cuadro se podré hacer el diagnSstico diferenciol = en sentido u otto. ‘eral, yo se mencioné cémo suelen comenzar con 3 precordial y retroesternal muy intenso (el 15% ser indoloro), que habitualmente se irradia a mandibula y cvello (aunque no siempre), unido mas vegetativos, miedo, sudoracién y a veces = 2citud teropéutica recomendada seria: * Detener el trotamiento odontolégico, retirando ele- tos de lo cavidad oral. * Hlojar las prendas de vestir. Elevar el trax, bojar piernas del paciente y tomar la tensidn arterial y ulso. ‘car oxigeno (3 |/min.) y administrarnitroglice- 12 sublingual (una tableta o dosis de spray, 0,4- mg). A los 5 minutos, si no ha cedido el dolor y 2 tensién arterial no ho bojado, se puede repetir la is do nitroglicerina, llegandose a un méximo de ngs 3 tabletas en 15 minutos. Si no cede, debe \sarse seriamente que se esté produciendo un in- 'o y acelerar las medidas de evacuaci6n. snquilizar al paciente. En algunos protacolos se vecomienda masticar 300 mg de ASS. Deberfa to- ‘Trarse una via periférica y, en su caso, administrarse tozocina, los sintomas cedieran en 10 minutos como mé- 0, podr‘a plantearse el completor répidamente ‘tratamiento odontolégico, aunque quizds lo mas -szonable fuera posponerlo, no cedieran, se hace indispensable el traslado lo 's urgente posible a un centro especializado, ;mpafiando el dentista al paciente, y teniendo porada una via periféica, una ompolla de atro- sina y otra de lidocafna por si bajara la tensién ar- ‘erial o aparecieran arritmias graves, aunque seria ‘mejor que estos procedimientos los llevoran a cabo sonal con experiencia. El paciente con enfermedad pulmonar obstructiva cronica Se define como enfermedad pulmonar obstructiva crénica (EPOQ) a uno enfermedad pulmonar crénica, lentamente progresiva e irreversible, que suele desencodenarse por la combinacién de uno bronquitis crénica y de un enfisema pulmonar y que clinicamente se caracterizo por distress res- piratorio, jadeos por obstruccién de la via aérea, expecto- racién y esputos. Entre las cousas principales se encuentra cl consumo de tabaco (la més comin en nuestro media), y otras como Ia exposicién o agentes fsicos 0 quimicos (mi- neros), 0 exposiciones especiales al polvo ola polucién om- biantal. Hay algunos casos més raros, como la producida por el déficit de lo enzima alfa:-antitripsina, La bronquitis crénico se define como la produccién excesiva de moco y expectoracién persistente con produccién de es- putos diariamente durante mas de tres meses en un afio, y durante més de dos aris consecutivos. Obedece a la pro- duccién de un moco excesivo yviscoso, que se suele liminar mal del érbol respiratorio, que quedard obstrido, lo que produciré un estancamiento de dicho moco, por lo que suele infectarse por bacterias (Streptococo pneumonie, Moraxella catarrhalis, Haemophilus influenzae) y pueden acabar co- lapsando Greas alveolares. Por su parte, el enfisema es una dilatacién distal de los bronquiolos terminales, con destruccién alveolar, por lo que sse reduce la superficie alveolar de intercambio de oxigeno. En términas generales, e! problema de la EPOC es el progresivo deterioro del paciente, con una disnea cada vez més acuciante, tuna soturacién de oxigeno cada vez menor, con la consiguiente ‘oparicién de hipercapnia y acidosis metabélica, disnea de re- oso y ortopnea, fallo respiratorio, hipertensién pulmonar, hi- pertrofio ventricular izquierda y fallo cardiaco derecho (denominado cor pulmonale) y edema. Desde el punto de vista dinico, si el paciente es tendente o la bronquitis crénica tendré un aspecto caquéctico y azulado, mientras que si es tendente al enfisema su aspecto seré orondo y sonrosado.. El tratamiento médico de la EPOC se hace en base a un cambio de hébitos vitales, de tal manera que debe dejar de fumar, debe hacer ejercicios respiratorios, perder peso y 17tt waa vvacunarse de lo gripe y tras afecciones respiratorias, Desde el punto de vista farmacolégico, suelen ufilizarse broncodi- latadores, como los onticolinérgicos (bromuro de ipatropio) ¥ ogonistos betoo (salbutamal). También suelen utilizarse corticoides inhalados o sistémicos, antibiticos (betalacté- micos, sulfamidas 0 tetraciclinas), mucolfticos (carbocis- teina) y ox{geno-terapio a largo plazo. En el enfisema es necesaria la cirugia, a veces, pra eliminar las bullas pul- ‘monares, 0 el frasplante pulmonar en ocasiones. Manejo odontolégico del paciente con EPOC Siguiendo a Scully, se clasificardn a estos pacientes en tres tipos: 1) Pacientes de bajo riesgo: son aquellos con disnen de es- fuerzo, pero que tienen niveles de gases en songre nor- moles. Estos pacientes podran recibir cualquier tipo de ‘tratamiento odontolégico con modificaciones minimas. 2) Paciontes de riesgo moderado: pacientes con disneo do esfverz, totados de forma créniea con broncodilatodo- res 0 con corticostervides de manera reciente, y con pre sién parcial de oxigeno reducida, Antes de tratarlos odontol6gicamente debe hacerse uno consulta médica pare conocer el grado de contol de Ia enfermedad y acoplar nuestro tratamiento ol del neumslogo. 3) Paciantes de alto riesgo: tienen una EPOC sintomética en estado terminal y/o con pobre respuesta al trata- miento. La consulta médica previa es indispensable para conocer hasta dénde y en qué momento podemos dis- pensar nuestro tratamiento odontolégico. En términos generales, hay una sere de circunstancis que deberfan tenerse en cuenta en estos pacientes: © Gtoro media mofiana o a primera hora dell tarde. * Posicién semisentada. ‘© No usar digue de goma (disneo). ‘* No usar tronculares bilaterales ni inyecciones anes- ‘ésicas en el paladar. ** Sedacién moderada slo sies estrictamente necesa- tig y en medio hospitalario. El uso de benzodiace- pinas (incluido el midazolam) debe ser eliminado, 18 ODONTOLOGIA para pacientes con requerimientos especiales porque son depresores respiratorios. * La onestesia general suele presentar més proble ‘que beneficios (secreciones que pueden increme= lo obstruccién respiratorio, Ia infeccin, y lo plicaciones postoperatorias graves). En cualos caso, no deberian utilizarse barbitGricos. Antes de cualquier intervencién odontolégica, & solicitarse al paciente que deje de fumar al ‘una semana antes, * En -coso de necesidad pueden tratarse las infec respiratorias con los férmocos anteriormente com= tados. ‘* Siel paciente toma corticoides deberia ser mane= tal y como se recomienda en el capftulo 7. * Debe considerarse que la teofilina interaccior rumerosos férmacos como la epinefrina (debe derse 0 utilizar anestésicos libres de ella), m« dos, clindamicino, clarittomicina o ciprofloxoc= reduciéndose drdsticamente los niveles plasmin de teoflin, lo que puede set muy peligraso. ‘= Aveces estos pacientes han de ser tratados por b= seca, debido ol consumo de bromuro de ipratro El paciente asmatico El asma es un proceso de las vias respirotoias que se racteriza por lo obstruccién total o parcial de la via aér= ‘sociodo a inlamacin, fibrosis e hiperreactividad bronge 1 diferentes estimulos. Es reversible esponténeamente o tratamiento, Estos cuadros son frecuentes en personas venes con antecedentes familiares y/o olérgicos En términos genoraes, el cuado se produce por una hi treactividad bronquial que ocasiona una obstruccién ra sible dela vio aétea por constici6n de lo musculatura bronguial o broncoespamo, edema de la mucosa e hip= secretion de moco. Segiin su etiologia el asma puede ser 1) Extrinseco: suale iniciorse en la infancia, en paciens= con antecedents familiares positivos para alergias p= hipersensibilidad tipo 1 y sobreproduccién de IgE. ‘agente desencadenante suele ser el polen, el polvo, =Capitulo 2. El paciente cardiovascular y el paciente con alteraciones respiratorias ¢ animales, lo contaminacién y otros. Suele tro- de reacciones de hipersensibilidad, y es la més » sts antecedentes,y suele obedecer a estimulos de 27 no inmunolégico (bacterias, hongos, lablidad : son cuadros atin més roros de ver, en los que se ~ezcla la naturaleza bacteriona y factores extrin- zrente el paciente presenta disnea, tos sibilancia y sectecones, que pueden llegar a poner en pe- da del paciente sino se tratan. seriento para controlar la crisis suele ser sintomético, corticoides (beclometasona, betametasona, bu- en cerosoles inhalatorios, oxigenoterapia y, si el Terbutalina Fenoterol Bambuteral ‘os beto-adrenérgicos ilatadores muscarinicos e=exantinas Teofilina "| Bedlomefasona steroides (en aerosol Betametasona clatorio) Budesonide | Fluticasone _ , ‘Montelukast Sevsgonistas de los leucotrienos FF ast lizadores de los mastocitos Nedocromil Salbutamal (betas) Bromuro de ipatropio Bromuro de oxitropio | “T Gromoglicato sédico cuadro agudo es muy importante, no hay que dudar en usar adrenclina. Con respecto al control del cuadro crénico hoy méltiples férmacos que pueden emplearse. En la Tablo 4 ‘se relacionan estos, asi como los efectos indeseables més coracteristicos en el dmbito de lo clinica dental. Manejo adontolégico del paciente con asma Hay uno serie de pordmetros que deben considerarse a la hora de trotor pacientes asmaticos en el consultorio dental: © Realizacién de una minuciosa historia clinica para volorar el tipo de asma, la frecuencia y lo severidad de los episodios y el tipo de tratamiento. Si el po- Gente presenta crisis aisladas podrd ser trotado, pero i presente crisis muy frecuentes y graves, estar in- dicado el tratamiento hospitalario. '* Debe conocerse cudles son los alérgenos desenca- denontes para evitarlos. * Elpaciente debe llevar su medicacién habitual para casos deemergencia ala consulta, cunque en ellas debe haber material para hacer frente a estas emergencias. * Debe llevarse a cabo una anestesia correcta para Sequedad bucal Redicién de proteines solivares Incremento de Streptococcus mutans | Sequedad bucal Interaccién con epineina, eritromicina, ozitromicina, dindamicina, claritromicina 0 iprofioxecino Gisis adrenal | Candidiasis orfaringeo Ulcoras bucoles | Angina bullosa homarrégica Tendencia o a hemorragia (INR cumentado) 1 Néuseas | Sequedad oralNSULTA DENTAL Pa Ree Uwe ae ey {Voloraién ASA en cada caso _ Reduccinestrés (benzodiacepinos) | = Monitorizacién ~ Contrl de antcoogulacén (INR) = Coniol de ongregacin _ Resticin paril de epinerina ~ Premedicacién con nitroglicerina — eee ase Tratamiento odontolégico en los portadores de stent |= Retirar dopidogrel y mantener AAS | = Proflexs hasta los 6 meses postimplantacién = Esperar 1 mes en convencionales y 12.en farmacooctivosCspitulo 2. El paciente cardiovascular y el paciente con alteraciones respiratorias Se ECs) aa Te am | Bajo riesgo: fratumiento odontolégico Riesgo maderado: consulta médica Riesgo alto: consulta médica. Tratamiento? es Z Manejo odontolégico Semisentados ~ No dique de goma ~ No anestesia general o sedacién ~ No benzodiacepinas ~ No fumor 1 semana antes ~ Control de férmacos @ intaracciones. “Extinseco: olérgica Intrinseco: idiopdtica Mixto —[— | | | Manejo odontolégico Historia minuosa ‘Medicacin habitual preventiva Anestesia sin epinefina No benzodiacepinas No anestesia general | Control de formacos einercciones | | 23 100 fl: Alcoholismo. Insuficiencia hepético. ‘+ Megoloblastica ~ Daficiencia de dcido félico 0 Bre Manifestaciones clinicas generales Todos ls onemias tienen como signo coractrsio lo paidez ostensible en a pel yen la mucosa oo osiismo, la sensocin de fatigay cansanci es facuente, ocomporiéndose de disnea o sensocén de fla de aire ol eliza esverosfisios idl apreciat un cobello débily sin bil los ufas de las manos, las cefaleas, los vértigos, In pérdida de concentracién, los escalofros, la fatiga, la taquicordia y la disnea, Manifestaciones clinicas espectficas ‘© Anemia por déficit de hierro Suelen ser las anemias més frecuentes on las mujeres, cténicos, de larga duraciény bastonto bien toleradasin- cluso sila Hb < 10 g/l. En la exploracién buco! halla- mos con cierta reguloridad queilitis en las comisuras labiales, ue suelen ser de oxigen fingico. El dolor en la lengua (glosodinia) puede ser un sintoma acompofiante que debe ser medicado. Este tipo de anemio, a veces, forma parte del sindrome de Plummer Winson, que curso con disfagia y que tiene el riesgo de asociatse con carci- rnomas de clulas escomosas en la mucoso orl y en el esSfogo. El rotomiento médico consiste en Io adminis- fracién de suplementos orles de hiro, en forma de sul- fato ferroso 200 mg/2,3 veces por dio. Anemia perniciosa o anemia de Addison - Biermer Es uno enfermedad de otigen autoinmune que cursa con Ja attofia de la mucosa géstrica, que no puede segregar el factor intrinseco imprescindible para que se produzca 26 ODONTOLOGIA para pacientes con requerimientos especiales la absorcién de Ia vitamina Bre (2 {49/dio), macién de nuevos hematies. Tiene una pre 2% en los individuos mayores de 60 afios. Com ‘uentemente con otras enfermedades autoinmu: son la diabetes mellitus tipo 1, el vitiligo, la ent de Addison, el hipoparatroidismo y el lupus er sistémico. Clinicamente el paciente, ol margen ¢* tomas propios dela onemia, puede tener proble: rol6gicas, como hormigueo en las manos. En Io = oral frecuantemente estd presente lo Glositis de Hu forma de lengua roja, liso y repopilada; se suel= = pofiar de disgeusio. La complicacién mas grave es de contier céncer gésticn, tres veces supetior c= El tratamiento médico consiste en la administr suplementos mensuales de vitamina Biz via/im = los ancionos con atrofia de lo mucosa gastrica, complementar con suplementos orales de vitam'n= ‘+ Anemia por déficit de dcido félico Las necesidades medias minimas de dcido f6lico 50-100 j1g/dia. Si no se cumplen, ocasionan un anemia quo es bastante comdn en los individuos « pondencia alcohdlico, que estén en hemodidlisis, = cados con fenitoinas y metrotexato y en los person llevan una alimentacién deficitaria en vegetales v=» Se acompatia de una disfuncion linfocitaria y cous ringitis osi como Gleeras bucoles. El tratamiento s= en écido félico 5 mg/via oral/4 moses. * Anemias hemoliticas En este tipo de onemias los hematies tienen unc. media < 120 dias. La hemélisis acelerada aumen= ‘taso de bilirrubina en sangre, que ocasiona icteric pial. En lo conjuntiva ocular y en la mucoso oral <= Visible que en el suelo dela boca y en el paledar Pruebas de laboratorio + Hemograma ~ Hombre: 4,5-6,2 x 108/mm® = Mujer: 4,2-5,4x 108/mm® © Recuento de reticulocitos = Festina: < 12 ng/ml. ~ Sideremia: 20.0 130 9/100 ml.Capitulo 3. El paciente con alteraciones hematolégicas y el paciente con alteraciones de la hemostasia poyetina: rango normal de 0.0 19 mU/mn). lo 6500. rena. os hipocrémicos hereditarias de grovedad vo- cterizadas por la destuccién de los globules 6 un defecto en lo produccin dela hemo- formas clinicas: 20.000 x 107 Totamiento médico opciones de tratamiento incluyen quimioterapia, trata- con otros medicamentos y radiacion, En algunos casos <2 equiore un trasplante de médula ése0 0 de células madre. “| infoblistica o fnfoide Nifio Adolescente Adulto Existen distintos protocolos adecuados a los necesidades del paciente: + Induccén: cortcoides + metrotexato (MTX) + Aia-C/ 4 semanas. © Consolidacién: INTX 2-5 g/m/iv /24 h + Ac. folinico, 3-4 ciclos, ‘* Quimioterapia de continuacién: duracién 24 meses. Mercaptapurina 50-60 mg/m? + MIX 15-20 my/IV/ semanal. + Resultados: las protocols adaptados a cada situaciin personal consiguen la cuacén en el 80% de os casos. Manifestaciones orales Lo propio enfermedad se manfesta con hiperplosio gingival y hemoragis gingivoles. Lo quimioteropio deja huella por lo patologio desogradabl y dolorasa que produce: mucsis,Gl- coras orl, disgeusia,yfovorece el desaralo de canditisis. Secuelas en los nifios'® El desarrollo dental se ve afectado por el tratamiento leu- cémico, independientemente de que los pacientes recibieran quimioterapia, radioterapia, trosplante de médula ésea 0 ‘una combinacién de éstos: DCR Cee eeu ry a No | Adolescente ‘Monocttica _| Adulto; ODONTOLOGIA para pacientes con requerimientos especiales Microdoncia frecuente en los dientes incisivos, cani- ‘nos y premolares superiores. Hipoplosia del esmalte. Agenesios dentales. Rofcas dentales en forma de V. ‘Aumento del {ndice CAOD registrado a los dos afios de a finalizaci6n del tratamiento leucémico. Tratamiento odontolégico Previo a la quimioterapia y/o radioterapta Histori clini dental, odiografias.Educacin sobre la i portancia dela higiene bucodental,cémo mantener la giene oly c6mo desarollar una rutina daria de cvidado oral es necesrio cansequir uno excelente higiene oral desde cl menos la semanc previa al tratamiento oncolégico. Se debe considerar el tratamiento preventivo de las caries vel riesgo de posibles sepsis de origen bucalfacilitadas por lo precaria situacién inmunolégica del paciente. Las hipetplsios gingivales pueden ser una monifestaion clinica dela propia enfermedad, lo mismo que las hemo- rragias gingivales. Las exodoncias de los dientes irrecupe- tables se deben efectuar con dos semanas de antlacién. Retirar los arcos y los brackets de los tratamientos ortodéncicos ‘antes de comenzar la quimioterapia de acondicionamiento. Recomendaciones para fa prevencién de la mucositis oral Lo esi de la mucosa orc se manifesta en forma de ertema o bien ukceracones que aparece oproximadamente la sermano de la ratioteropio 0 de a adminisracién dela quimiotrapio. uso con dolor, ificuta la deglucén de olimentasyférmacs, yy puede ocasionar infecciones graves. Las lesiones suelen curar, salvo compliaciones, en el plazo de unos quince dios Evitar las comidas y bebidas picantes, écdas, duras o muy calientes, Se recomiendan los dentifricos de sabor suave. Colutorios con clorhexidina 0,12%. 32 ‘Tratamiento de ta mucositis Enjuagues bucales Anestésicos t6picos Férmacos que protegen la mucosa oral Analgésicos * Solucién salina: solucién de bicarbonato 0,9% 3 6 4 veces por dio. * Lidocaina viscosa: solucién acuosa ol 2 bosimetilcelulosa al 2%, gel y aerosol = zocoina. ‘+ Enjuagues con clorhidrato de hidilonina o al 1,0% (HC). Accién analgésica répido © cierto actividad bactercda y fungicida. ‘+ Amphojel. Hidréxido de aluminio. = Gelelair. Sobres monodosis que contienen © nato de sodio al 0,1%, polivinilpirrolidonc = Gcido glicerritinico ol 0,06%. '* Productos formadores de uno pelicula protecom ‘olulosa para cubri os uleeraciones (hidroxs'= celulosa). ‘* Farmacos lubricantes hidrosolubles. Product titutos de la saliva para aliviar la xerostomta. * Glothidrato de benzidamina, + Analgésicos opiéceos: son los férmacos inc pora controlar el dolor intenso, ya seo por vic intravenosa 0 con parchos dérmicos. * Polifermino. Es un factor de crecimiento de que ocito-1, que estimula la proliferacion de las ce epiteliales que protegen la mucosa. Su indicow especfica es la prevencidn de la mucositis de! {a quimioterapia o radioterapia previa al trasplc de médulo dsea. La criotoropia oral con escamas de hielo dura administracién de férmacos citotéxicos de vido co ha demostrado su beneficio. = Fototerapia con laser de baja energia.» S==sués del tratamiento odontolégico geal sistematica lanes, Lipiar los diets yeni des- fe sodio 0 res de astarse.Emplear cepils den- cos si el paciente puede manejarlos. so repetid de enjuagues con agua oxi- =rofiaxs si exis mucositis, debido cl daio %, cor jroblasios y quoranacitos, afectando al pro- sI de ben- = ccotrizaci6n. a1 0,5% 0 unida c -=cble que lleve for. Usar slucén salina al 0,9%, sel dentifrico irrita la mucosa oral. jeental vez al dia siempre que no exista sangrado. 1 hialuro- dol dolor al 996, administra el medicamento t6pco, se debe en- secora de cn para retirar los denitus, roxilpropil- de -=sciando lo oplicacién de los onestsics con sticsen ‘=2reslocalizadas, Si ls lesiones son amplias uiizr ducios sus- nia. “secina viscosa al 2%, la dfenhidromina, los productos ede magnesio,caoin con pecina en suspensién, <: do oluminio combinados con formacos anestsicos zl ueden oftace alivo, 5 indicados 1 fa + Zelor es muy intonso, son los opidceos las que han ado mayor eficacio en el control del dolor. Los AINE e quetat- >a la adhesin de plaquetasy darian lo mucosa gés- slascfllos = =speciolmente si exist trombocitopenia, indicacién is debida 0 saciente anticoagulado | trasplante aa “estas consultas asisten habitualmente un némero si ) durante Is sso de pacientes que padece alguna patologia que puede e vido corto. Sera la hemostasia. Lo enfermedad tromboembélica es “= < los més prevolente; para preven so prsciben los “2s ntiplaquetarios y los anticoagulantes que reciben Capitulo 3. El paciente con alteraciones hematolégicas y el paciente con alteraciones de la hemostasia un gran ndmero de pacientes, lo que implica un mayor riesgo de ongiado dels procedimientosquitégicas, que necesitorén de la odopcén de os medidas preventivas oportunas. Hemostasia : Concepto Es la respuesta fisiolégica de nuestro organismo ante uno lesién vascular para detener el songrado. Su défict puede provocar pérdidos hemdticas persistentes y su exceso, uno ‘trombosis vascular. £1 objetivo primario es impedir la ex- ‘ravasaci6n de la songre de modo que fluya sin interrupcién por el sistema vascular tras restaurar el vaso lesionado. Formacién del trombo primario Si por un corte 0 troumatismo los ploquetos circulantes en los vasos sanguineos contactan con las fibras de colégeno expuestas por una lesién vascular, se inicia In hemostasia primaria, En primer lugor, los plaquetos se adhieren al co- légeno modiante las recoptores GP Ib, y al factor de V. Vi- llebrondt en la pared vascular. Emiten pseudépodos y secretan sefiales bioquimicas (ADP, ‘tromboxano Az, vasocanstrictores y proagregantes) que pro- mueven el reclutamiento de mas plaquetos. El complejo GP IIb lla es el encargado de unir ls plaque- tos al fibrinégeno y en segundos formarén un tapén pla- quetatioinestable, pero copaz de detoner la hemorragia. Los proteinas de Io coagulacién se suman al proceso y forman un polimeto que, una vez culminada su funcién, ddesapareceré por a accién del plasminégeno y de la plas- mina (fibrinolisis), rstituyendo lo circulacién dela sangre. Fases de la homostasia Hemostasia primaria Intervienen el tejido vascular y las plaquetos: + Vascular. Vasoconstrici6n, Reduce la pérdida de songre. *Ploquetos, Formacin del rombo plaquetaro (3 min). Adhesién, activacién, agregaci6n. Es inestable. 33< =a tipico es lo posibilidad de tocarse a naviz ‘= = lengua (signo de Gotln) ‘ Sesrome de Ehlers-Danlos” orma de sor- srtantes, que un grupo heterogéneo de enfermedades heredi- cs mee jido conectivo, que ocasionan laxitud articular oY bilidad de Ia piel. Fa oleh y a xuentes las telangiectasias y los hematomas por trau- E ‘lpuln 7 oco importantes 0 causo de a fragilidad copier. ste ningGn tratamiento para curar la enfermedod; inomético para paliar las consecuencias.. prevenir la dehiscencia de los suturas y sus conse- Toblo 10. , los hemorrogias, los hematomas, ls infecciones. suturar sin fensién y en dos copas os puntos pro- jaben ser abundantes, y los cténeos sin tension en cttiz. Las suturas se deben dojar el doble del tiempo penal. = wxacién mandibular es frecuente, por lo que puede ser “s bién una posible complicacién en el tratamiento odon- tolégico, y se deben evitar las aperturas bucales exire- mos. Se obsarvan también didesis hemoxtigicas vosculores no congénites (Tabla 11). Ca * Vasculitis * Enf. Schalein Henoch * Pérpuras por farmacos * Parpura senil Prpura idiopética af Ent. de Waldestram Amiloidosis * Lo parpura de Schalein-Henoch es una vasculitis de causa desconacida que clinicamente curso con parpura cuténea, artralgias, fiebre y dolor abdominal. Suele curar espontéineomente. ‘= Sindrome de Sturge Weber. Se presento en forma de an- gioma facial plano de color rojo vinoso; aparece en el 90% de los casos en un lado de la cara y dentro del territorio sensitivo del tigémino. Es posible la asociacién de calci- ficaciones cerebrales, crisis epilépticas y glaucoma. © Enel sindrome de Cushing, en la pdrpura senil y en el abuso de corticoides, é! endotelio aparentemente sano pierde su resistencia al apoyarse en unos tejidos de sostén defectuosos, incrementandose el riesgo hemo- régico. Homostasia primaria. Causus de sangrado de origen ploquetario Lo disminucién del némero de ploquetas circulantes se conoce ‘como plaquetopenia o trombocitopenia, y puede corresponder una menor produccién en los érgonas hematopoyéticos 0 bien o uno destruccin excesiva (Tabla 12). 35: ODONTOLOGIA para pacientes con requerimientos especiales fiplaquetorio es necesario para reducir el iesgo de trombos de determinadas patologias, especialmente para la prevey cién de la enfermedad tromboembélica. PnP Marte es £1 écido acoilsaliclico (AAS) inhibe la enzimo cicloows aso, que intervone en la sintasis de los tromboxanos. ol anfiagiegante de primera olaccién Las dosisusuales —ministrodas estan ente 75 y 825 mg/dfa. Dosis may se emplean porsu efecto analgésico, aunque sin un ms beneficio antitrombotico (Tabla 13). Loucemias Quimioteropia = Rodioterapia * Aplasio medular * Hemorragias MRE Late) bi ers 1 Infecciones ++ Tromboastenia de Glateman Lo cfta normal de ploquetas en la songre oscila entte +S, Bernard-Soulor 150.000 y 400.000/mm, Se considera omboctopenia si la cro no boja de 150,000/mm®. Las hemorragias por causa auitGrgica no suelon ocutir por encima de 50.000 /mm® Po deboja de 20,000/mm® oumentan considerablemente, las manifestociones hemortgicas espont6necs. ronil grave Plaquetopatias + Hopatopatios graves + Etlismo agudo o cnico Trastornos adquiridos do la funcién plaquetaria Las clteraciones funcionales adquirdas de los plaquetas 42 tclopidino, el dipiridamo y el clopidogrel impiden = compotion a ln enfermedod renal cénica en la cntasishe- _vacén plaquetoria inducda por el ADP; se emplea pética, entre otras patologias menos frecuentes. En algunos c080s de infoleroncia al ASS (Tabla 14). casos, esta inhibicin de la agrogacién plaquetaria 6s un cfecto secundario no deseado de la odministracién terapéu- Recientemente se hon hecho las siguientes reco tica de algunos férmacos. En otras ocasiones, el efecto an- ciones: Tabla 14, Farmacos antiagregantes plaquetarios Inhibidor ireversible dela [as —_cidooxigense plaquetora beaded Clopidogrel -Inkbicin del ADP 75 ma/24h _ a " Unién ireversible a los receptores 10 mg/24h Foner = | ADP dels plaquetas _< de 60 kg dosis de 5 mg/24 ‘Antagonista directa y reversible del i a he receptor P2Y12 jen 36de trombosis a lo preven- : cidooxige- boxanos. Es usuales ad- sis mayores un mayor iden la ac- lean en los comenda- Capitulo 3. EI paciente con alteraciones hematolégicas y el paciente con alteraciones de la hemostasia = 445 en prevencién secundaria, dosis bajos, se ‘222 administra a todos los pacientes diagnostica- 5 de enfermedad coronaria, ictus o que hayan su- un occidente isquémico transitorio de forma definida, idogel El totamiento con clopidogrel estéindicado 2s casos de alergia ointleronci al ASS. doble antiagregacién (ASS y clopidogrel) se debe ‘zor después de un sindrome coronario agudo sin =evocién del segmento ST o en Ia revascularizacién mnaria ¢ implantacién de sfent durante un afio. Teeriento odontolégico " =cortante volorar el riesgo individual que el pociente "=e sufir una trombosis; éte debe ser valorado por su mediante la escola CHA2DS2-VASc (Tabla 15). ™ © sangrodo en la crugta orl, a causa de los antiagre- entes plaquetarios, suele ser inmediato, pero poco im- Zertante y fécilmente controlable con las medides cals hobituales” caso necesario, se debe volorar con el médica es- zcalista la posibiidad de suspender lo fienopiti- Sra y mantener el AAS. Al finalizar la cirugio, finvar Ia administracién de la tienopiridina lo 2s posible. * Lo suspensién debe limitarse a un maximo do 3 dias. El riesgo de trombosis aumenta progresivamente con al petiodo de suspensién trascuntido (4-30 dias). + Enos ciruglas més agresivas, 0 por administracién de dosis suporiores de AAS, debemos determinarel tiempo de hemorragia; si supera los 20 min, suspender el acto quirdrgico una semeno. ‘+ En caso de que sea una emergencia, D-B-DAVP par via nasal, 0 bien, 0,3 jug/kg/iv’*. Patientes portadores de stents Deben conocese los isgos potencalmente mortales al sus- pender temporolmente los férmacos antiagregontes pla- quetarios. los stents son dispositives metélicas con diferentes di- sefios que, mediante una angioplastia, se introducen en los arterias coronarias y actian opuntalando su pared. De esta forma se evita Io oclusién o cierre brusco de la arteria. Tipos de stent: + Stentconvencional (BMS), normalmente de acero 0 cromo-cobalto, ‘© Stent recubierto de férmacos o liberadores de fér- macos (DES). CREM Sc Ra Wve AS (lypertension): hipertonsién arterial = A (age): Edad = 75 cfos -D (diabetes): diabetes mellitus 5 - (stroke): ictus o AIT previo A Y (voscutar placa aértica complicada A (age): edad = 65 aos Sc (sex category): sexo femenino © (condiac failure): insuficiencia cardiaca/disfuncién ventricular izquierda nfermedad arterial: infarto de miocardio, arteriopatia periférica 0 37er 3 ODONTOLOGIA para pacientes con requerimientos especiales Se debe diferir la cirugfa que entrafie un considerable riesgo de songrado, imo: + 1 mos dasde colocacin de un BMS. = 12. mases DES (ormocol6gico). Consideracionas odontolégicas: © Los tarrectomfas, las exadoncias y lo cirugia menor pueden reolizarse sin modificar el tratomiento antia- gegont, sumiendo un riesgo no grave de sangrado. + La hemorragia puede reducise con medidas locales: esponias de gelatina reabsorbible; compresién local 'y puntos de sutura. * En portadores de stenty doble terapia antiogregante sometidos a cirugla mayor ineludible, debe consi- derarse continuor el ASS y reiniciar el clopidogrel lo antes posible. + En pacientes oparentemente sanos, puede suspen derse 7 dias antes del procedimiento cuando éste entratie riesgo de hemorragio. Se reanudord el tra- ‘tamiento ol dfa siguiente. * Los pacientes que tomen doble terapia ontiplaque- taria, y no sean portadores de stent, pueden sus- pender el clopidogrel 5 dias antes de la cirugia””, Alteraciones congénitas de Ia coagulacién sanguinea Enfermedad de von Willebrand (EVW)” £s la patologia hemorrdgica més freevente. Se debe o un deft de factor de WW ligado ol romosoma XI, y se tons- mite por herencia de tipo autosbmica dominante. Los de fectos del FYW impiden la adhesién plaquetaria y la coagulaci6n sanguinea, fovoreciendo los sangrados. La pra volencia de la enfermedad se estima en 122 pacientes por milln de habitants, de los evolese 75% heredan la frna leve de la enfermedad, que suele ser asinfomética, El objetivo del tratamiento médico es la correccién de los Geficencias del FVW y del factor de coagulacién VII (FVII) con el fin de cohibir las hemorragios y prevenirlas en los procedimientos quirdrgicos. Existen recursos farmacolégicos 38 y medidas locales; si éstosno son efcaces, se debe re «al tratamiento sustitutivo con concentrados hemostéti Tratamiento odontolégico ‘Mantener una adecuada higione dentaria. En los exodoncias so debe facilitar lo hemosta= local con compresion y suture Evitory advert dal riesgo que supone el uso de rmacos que afecen o la funcionalided plaquets antiogregantes y antinflamatorios (excepto los = hibidores de lo COX-2). Los analgésicos recomndables son el poracelo™ o el metamizol. ico de la vasopresina, libera Factores FVIII y FVW de su lugar de dep sube los niveles plasméticos habituales en = 5 veces. Su eficacia no es uniforme, ya que <= pende del subtipo de lo enfermedad, auno Io respuesta es favorable en el 75-80% de pacientes. En Espafio se encuentro comercio zodo con una concentracién de 150 44g pulverizacién o intranasal. Se administran ug (1 pulsacién en cada orificio nasal en iontes con peso = 10 kg) y 150 jug (1 pu cién en una fosa nasal) en los nifios. Lo respuesta ol DDAVP es transitoria, y con u raci6n de 4-6 horas. Su administracién puede re: tirse a los 12 horas. La via endovenosa se pu ‘emplear a dosis de 0,3 ug/kg do peso en 50-7 cc de suero solino, a infundir en unos 30 minu’ La méxima respuesta del FVIII y el FW se alco clo hora de la infusién, Contraindicaciones. No se debe utilizar en la p: dipsia, lo insuficiencia cardiaca, lo angina de inestable y la insuficiencia cardiaca descompens To EW de tipo 2B y la EW de tipo 1, cuands FVIII sea inferior ol 5%, o en caso de hipersens: lidad ol dorobutanol hemihidrato (conservante! Antifibrinoliticos. Acido tranexamico y EACA . Se plean frecuentemente antes y después de los t= mientos quirirgicos en Odontologia y en sangrados de origen bucal, en los que es muy realizar enjuagues cada 4-6 horos mientras sintomatologia hemorrdgica.debe recurii =mostéticos. ri. | hemostasis: I uso de far- ploquetoria, cepto los in- paracetamol ) es un de. libera los depésito y ales en 3- ya que de- 4, aunque 0% de los ‘omorciali- 0 Lg por stran 300 sal en po- (1 pulsc- con un du: vedo reps : $0 puede =0 50-100 9 minutos se olcanze = la poi- 2 de packs npensada, cuando & sensi vante). A. Seem os trato- sSridvo sano = leve = moderada = grave octane i poe cle tans ext daa db snes ene igi Capitulo 3. El paciente con alteraciones hematolégicas y el paciente con alteraciones de la hemostasia Los adhesivos de fibrina son agentes hemostéticos Serivados del plasma humano, de aplicaci6n t6pica, /@ cumentan las concentraciones de fibrinégeno y ‘rombina en el lugar de sangrado. Son ctiles para 2! control del songrado y favorecen la cicatrizacién, Los productos comerciales contienen diferentes con- ‘idades de fibrinégeno, fibronectina, factor XIII, plas- ‘minégeno, trombina y calcio y son sometidos procesos de inactivacién viral. Se han descrito otros ‘efectos advarsos, como hipotensién y reacciones ana- fildécticas iv’. Esponjas de coldgeno. Existen nuevos productos ‘actualmente en investigacién. Lo experiencia con estos productos de uso tépico es amplia, aunque su efectividad terapéutica no se ha comprobado y el nivel de evidencia cientifica relativo a su efec- tividad es muy limitado ‘Tratamienta odontoestomatolégico. Los intervenciones que incluyen Gnicamente anestesia local no requieren tratamiento preventivo previo, No obstante si se em- plea onestesia troncular’ sf que debe administrarse DDAVP o bien dichos concentrodos, en el caso de que el primero no sea suficientemente efectivo pora elevor al nivel de FVW: RCo plasmatico por encima de 50 ¢ instaurorse tratamiento antifibrinolitico oral 7 horas antes de lo intervencién, asf como reali- enjuagues orales con estos agentes. En inter- jones més cruentas, puede ser necesario mantener el antifibrinolftico durante 7-10 dias cespués de la intervencién. rugia en pacientes con EVW requiere la evalua- regulary la correccién de la hemostasia previo, como un control postoperatorio, No se debe ol- Len sangre entera _attculaciones vidor que una hemorragia anormal pusde provenir de una causa quirtrgica y no necesoriamente do un mal contol dela hemostosio ~ La prevencin quirdrgica vara seg el ipo de EVW. El ipo 1, con buena respuesta ol DDAVP, puede ser suficiont en lo crugfa menor, Los nivelesnecesoros fen sangre son para una exiraccién dentatia (>30- 50 UV). Hemofilios Las hemofilias A y B son trastornos hereditarios de la hemostasia secundaria vinculados al cromosoma X, cav- sados por deficiencias de los factores de coagulacién VIII y IX respectivamente. Su incidencia se calcula en la he- mofilia A en 1 por cada 5.000-10.000 nacidos y en la hemofilia 8 aproximadamente 1 por cada 30.000- 50.000. En los hemofilicos nacidos antes del afio 1989, se produjeron un gran ndmero de infecciones por VIH y VHG actualmente Io incidencia es comparable al resto dela poblacién (Tabla 16). * Tratamiento odontolégico” Es muy recomendable mantener la denticién en buen es- tado, libre de caries y periodontalmente sono. Los examenes periédicos y la tartrectomfa pueden efectuarse usualmente ‘sin tener que elevar el nivel de factor. En los pacientes que requieren respaje o curetoje o sila abundante acumulacién de placa y/o sarro pudiese cau- sar sangrado, es conveniente consultar con el hematé- logo por si fuese necesario instaurar un tratemiento preventivo. TO rma 50-100%. Nimero de unidades intern ales (UI) por mililitro (ml) de | 5-40%. Las hiemorragias arculores son poco comunes. Podrian no fener ‘nunca vn problema hemorrégico Los sangrados son ocasfonales | Inferior of 1%. Las hemorragias son esponténeas y ofectan alas 39- ; ODONTOLOGIA para pacientes con requerimientos especiales Los férmacos antifibrinoliticos, convanientemente pautados, ofrecen excelentes resultados. competencias dl odontblogo, por lo que debe = una fluida comunicaién con el hematélogo for = Anestosi. En pocientas con trastornos leves, y algu- ‘nos moderados, Ia infusién de factor podria no ser necesoria antes de un tratamiento no quirdrgico siempre y cuando sélo se use anestesia por infiltra- ci6n local. La administracién de anestesia regional tequiere un nivel del factor minimo del 50% antes de administrar un bloqueo mandibular. Puede usarse ‘xido nitroso y/o analgesia IV, ademas de la anes- tesia local. ~ Los extrocciones dentoles requieren und infusién pre- via de concentrados de factor que eleve el nivel hasta 50-100%. Es conveniente administrar productos an- tifibrinoliticos de manera concurrente con concentra- dos de foctor 0 desmopresina. La dosis de AEAC iniciada antes de lo intervencién es de 50-100 mg/kg cada 4-6 horas durante 7-10 dias (méximo 24 gramos en 24 horas). La dosis de dcido tranexé- mico es de 25 mg/kg por via oral, cada 8 horas du- rante 10 dias, hasta que las suturas se rotiren y la herida sane, ~ Loexliacin de los diantes primarios puede provo- car hemorragias. Debe aplicarse presién y hielo; si no resulta eficoz, ince teropia con AEAC. En roras ocosiones podria ser necesario administrar factor. Paro pacientes con un historial de hemorragias pro- longadas, podria resultar adecuado que el dentista extrajara el diente con los medidas preventivas ade- ‘cuados. - La ciugia oral més agresivo, con intervenciones ex- tensas, podria requerir hospitolizocién. La exodoncia de los terceros molares debe evaluarse y llevarse a cabo durante la adolescencia; habitualmente re- quiere que se eleve el nivel de factor calculado hasta el 80-100%; se debe mantener un nivel de al ‘menos 50% durante 1-2 semanas. ~ Las medidas locales, anteriormente expuestos pora el tratamiento odontolégico de la EVW son aplicables en las hemofilias. lis recomendaciones antes mencionadas son directrices generoles. Cada paciente dabe ser evoluodo de manera individual, de acuerdo con lo gravedad de su trastorno, yl instavracién de los medidas preventivas excede las AO zado con el paciente. Los pacientes con inhibidor quieren una estrecho colaboracién con un hemos de un centro de tratamiento de hemofilio. Alteraciones adquitidas de la coagulacién sangu Los férmacos anticoagulantes previenen de modo enfermedad fromboembélica, causante de una invali una mortalidad importante en la segunda mitad de lo Lo patologia que necesita més frecuentomente de Ic coogulacién es la de las vélvulas cardiacas, seguida a= coronaria y de las trombosis arterial y venoso. Se que cerca de 900.000 personas reciben en nuestro pis macos onticoagulantes administrados por via oral (7 Son férmacos antagonistas de la vitomino K. Lo fibrilacién auricular (FA) se calcula que afecta, segi= maciones recientes, a un 1-2% de la poblacién. Su prevoie se incrementa con la edad, de modo que la padece un & de la poblacién espafiola mayor de 60 afios, con un risso ius y embolia sistémica que supara en 5 veces al de blacién general. Los antogonistas de la vitamina K moro! y warfarina hon sido durante décadas 1a dnica o disponible para la teropia onticoagulante oral (TAQ) ye = * Reducen la coagulacién de la songre mediante le bicién de la enzima reductasa epéxido de vitamins (que oxida Io vitomina K. ‘+ Inhiben los factores de coagulacién Il, Vl, I y X pendientes de la vitomina K. © Lo worfarna todo de 48 a 72 horas en lograr su = nticoagulante por completo, con una durac ‘mada de lo accién de 20 5 dias; el ocenocume= hace en 20 3 dias. Indicaciones Sus indicaciones se cantran en FA, embolia pulmonz farto de miocardo, occidente cerebrovascular, trom: rosa profunda (IVP), sindrome antifosfolfpido y ve cordiacas protésicas.Capitulo 3. El paciente con alteraciones hematolégicas y el paciente con alteraciones de la hemosta: 8, en pacientes con alguna contraindicacién 0 | osociado al uso de los AVK, Ia alternativa ha Sariento con ontiagregantes plaquetarios. El uso de ‘monitoizacién del tiempo de protrombina, ha- xpresado como INR. El dentista y sus pacientes ~=ntzhan sido muy sensibles a un alo riesgo, mu- -gerodo, de interacciones con otros medicamen- 2s hemorragias graves enusados por lo terapia acién se agrova con el inicio dela terapia anti- al miedo al sangrado de los encfas suscita una dental inadecuado”, lo acumulacién de placa ina la inflamacién del tejido gingiva, que a su riesgo de hemorragia, bocteriemia, que incde iesgo de contraer endocarditis infecioso®. es afios se han desarrollado nuevos medicamentos. anes, el inhibidor directo de la trombina dobigatrén. =» os inhibidores directos del factor X activado riva- coixabén , que hon demostrado ser una alternative ticoogulantes oraes tradcionales. ~rol del TAO, el rango terapéutico habitual INR ~ 3,0, que es el aconsejable en la prevencién Sosis venosa, la embolia pulmonar, la FA, la pro- ibolismo sistémico, el infarto agudo de mio- 4 = Antecedentes documentados de Remorragias anteriores + Edad > 70 afios ‘Tratamiento con dos o tres FAP o coexistencia del TAO con FAP es + Citostéticos Insuficiencia hepdtica grove + Insuficiencia renal grove + Depresién medular + Anemia importante + Dependencio alc + Malabsorcén intestinal = Géncer (+ Hemorrogio incoerble FIP (mace oniplauetoro). Insuficiencia hepatica. Insuficiencia renal. Trombocitopeni. Trtamiento con worfaina -+ formacos oniploquetoros. Se deben consultar también los casos de aquellos pa~ ‘ientes que requieren procedimientas quirirgicos més Importantes, como exodoncia de varios dientes, incu siones dentarias complejas yottos circunstancios. 4l— i > ODONTOLOGIA para Exploracién La presencia do placa y de enfermedad periodontal activa son dos condiciones que incrementan la bacteriemia y fo- vorecen el sangrado local * Diagnéstico por imagen. La ortopantomografia, 0 una serie radiogréfica periapical, nos aportarén la informacién necesaria, * TAC. Es muy cconsejable solicitarlo proviamento los trotomientos quirérgiens yen la planificacién de tehabilitaciones implanto-soportados, para que me- dionto ciugta guiada disminuyan los riesgos”” Se debe evaluar y planificor el tratamiento, asi como ob- tener Ia firma del consentimiento informado, para la eje- cucién del tratamiento odontolégico. Protocolos de tratamiento odontolégico '* Detartraje. No es necesario suspender la anticoagula- ibn; se recomienda realizar enjuagues con dcido traxe- rnémnico ampollas de 500 mg, durante el procedimiento mientras petsista la hemorragia cada 4-6 horas. * Enos casos de endodoncias, obturaciones y protess. No es necesario suspender a aticoagulocin. Si existe san- odo, realizar enjuagues con écido traxenémico, ampollas de 500 mg, coda 4-6 h hasta que cese, + Exodondia simple no quirdrgica. En ausenci de infec- cién de una Gnica piezo dental, no es necesario suspender (0 anticoogulacén, Lo literatura reciente ha demostrado ‘que no es necesrio susponde, ni iquiera reduciel TAO33. 2dias antes de Ia intervencion die antes deo intervencién | icientes con Tobla 18. Sustitucion del acenocumarol por HBPM HBPM 1 vial sc por la mafona BPM viol sc porla mariana especiales Comprobacién del INR. Lo deteri== de anticoagulacién oral debe tener mévima de 72 h. Debe estar en e! (2-8); si el paciente presentase u= mayor de 3,5-4 se susponde la exraccc: * Tratamiento profildctico de la endocarditis in’ ciosa. Debe llevarse a cabo si se considera necesar= siguiendo los pautas aconsejadas. * Férmacos antifibrinolitics. Los protocols actus tienen ligeras variaciones, aunque la moyoria co den en que su utilizacién aminora el sangrado. S debe irrigar Ia zona cruenta con el contenido de v ampollc de 500 mg de TKA 0 AECA. * Sutura de la herida. No existe consenso en cuants la eleccién del tipo de sutura, aunque es preferible nylon. La sutura reabsorbible parece ser que rete ‘menos placa, pero tiene un mayor efecto inflamat: sobre la mucoso. ‘+ Compresién con una gasa empapada en un ant brinolitico unos 20 minutos. * Dieta blanda a temperatura ambiente. Sustitucién del anticoagulante oral por heparin Es un tema controvertido, ya que hay autores que lo consi ‘an un gasto sanitorio afiadido e innecesario en muchas: siones*#52, En los pacientes anticoagulados con warfa Por su mayor vida media, ésta se es retiracuotro dias o de lo exodoncia; el tratamiento anticoagulante con HE No tomar AC No tomar AC Dia de la cirugia | HBPIN 1 viol sc por fa mafiana A dia siguiente [ Dos dias después HBPAKT viel se por fa mafiana HBPA.1 viel se por la mariana Tres dias después A2Capitulo 3. El paciente con alteraciones hematolégicas y el paciente con alteraciones de la hemostasia “ ecrno de bojo peso molecular) se mantene duronte cuatro * Inflamacin local. = Sespués dela extraccién dentorio. En los pacientes tra- ‘Técnica quirdigica deficiente. con acenocumarol se hace o los tres dias (Tabla 18). * Alteraciones congénitas de la hemostasia. * Alteraciones de lo hemostasia relacionadas con las 282 un alto riesgo tromboembélico, las dosis administradas enfermedades sistémicas. “se de heporina como de anticoogulante-, suelen ser més * ‘Farmacos. Mis de ses férmacos aumentan el riesgo “= conlle que el riesgo de sangrado suee ser mayor. de sangrado. * Edad avanzodo, ~ Separina sédica no fraccionada (HNF). Su uso debe ‘No seguir los instrucciones del odontélogo. Es unc ‘=Sar restringido a un centro hospitolario, ya que requiere de las cantingencias més comunes. inistracion por via iv. La interrupcién del TAO se hace ‘hos antes dela intervencién. Se controla mediante PONE Oca nea ‘TPP tiene la ventaja de que mediante el sulfato de pro- al alte “mina se puede contrarrestor su efecto anticoagulante. = Farmacos. Los férmacos que se deben evitor son: » Sexo femenino (eg tested yon Sse) ear resg . Spire SSE ; ; Enfermedad renal (ddliss, trosplonta, Analgésicos. Metamizol. i |__ Gr > 2,6 mg dl/o> 200 mmol / 1) Aatifingicos. Potencion la acide Tos formacos | 5 Enfermedades hepdics (cross, bilirubinaS> De ontcongulantes. nowmal, ST ALR/ AP> 33 ST/ ALT / AP> 3x Normal) Antibidtcas de omplio espectro. Eliminon la flora in- cerebrovascular ‘estinal, por lo que impiden la sintesis de la vitomiina Es conveniente que cese su administracin antes | > ¥i000 0 Pretisposicion a sonarar dela determinacién del INR. La dass tnica necesaria | * !NRinestable o alto aorta lo prfilaxs de la endocarditis infeciosa no pa- | * Edad = 65 afios ‘ace tener ninguna contraindicacién Edod > 75 afios ‘= Toma de férmacos que predisponen a la Tabla 19- Farmacos|de uso frecuente en __hemorragia (agentes antiplaquetaios, AINES) Croan een cicero j anticoagulantes orales = sxovalina Cirugia bucal en pacientes anticoagulados La ciryga bucal en estos pacientes require de unos cono- cimiontes quirirgicos excelentes y una formacién especfca sobre el tema que nos ocupa. La interconsulta con ol ho- mot6lago es necesoria para minimizor ls resgos para el paciente y para tronquilidad del odontélogo. Se debe rea- lizaton los siguientas casos: 4 Existencia de otros factores de riesgo. Recomendaciones postintervencidn: * Enjuagues orales. No en las primeras 12 horas (suer0 fisilégico alternando con clothexidina 0,12%). + Dotmir con Io cabeza algo incorporada 2-3 dias. * Morder suaverente la gosa colocada por su dentista (20 minutos). * Sil songrado contindo, reemploce la gosa a inter- volas de 20 0 30 minutos. = Desplazar el codgulo de sangre quo se forma en Ia hevida, * No escupo, ni enjuague enéigicamente en las pri eras 24 horas. Evitarfumar. Aplicar una bosa de hiolo (10 minutos cada vez). Limpir los dientes con cuidado y usar la sada dental Dieta blanda o iquida durante 24 horas. + Adividad fisico limitada y evita el deporte durante 48 horas. ‘© Hemorragia postoperatoria: Recordemos que el organismo humano tiene unos 80 mi/kg de sangre y que a un donante de songre se le ex- traen unos 500 cc. sin ninguna repercusién aparente Hobitualmente, los sangrados de origen bucal no suelen ser importantes. © Hemorragia menor: - Limitado. = Cesa con compresién lacal por parte del paciente. ~ No requiere atencién profesional, + Hemorragia con relevancia clinica”; ~ Songrado postoperatoria clinicamente significa tivo. = Duraci6n de més de 12 horos. = Fl paciente acude a la clinica dental o a Urgencias. AA ; QDONTOLOGIA para pacientes con requerimientos especiales ~ Equimosis o hematoma importante en los te oroles ~ Compresién, toponamiento, surura.. Remi: odontélogo. * Hemorragia mayor: ‘Signos y sintomas de alarma. Remisi6n urgente al se de Hematologia si el paciente tiene: - Palidez. = Taquicordia. = Hipotensién, ~ Mareos. - Shock. ~ Requiere transtusi Dificultad respiratoria. ~ Fiobre > 38° C, escalofris y mal estado gen= ~ Ausencia de respuesta adecuada a los on? ticos. = Limitacién de Io apertura oral y dolor local, ~ Disfagia intensa. = Disnea por compromiso de los vios aéreas. ~ Elevaci6n del suelo de la boca (dificultad ol tro: hablar). Afectacién de espacios faciales profundos. Nuevos anticoagulantes Los nuevos anticoagulantes (NACO) (Tabla 21)se pres ben para la prevencién del accidente cardiovascular; indicados en la fibrilacién auricular que afecta al 1,5- dea poblacién general, con una edad madia de 75 © afios. Se osocia a un riesgo cinco veces mayor de o: dente cerebrovascular, uria incidencia tres veces ma de insuficiencia cardiaca congestiva y mayor mortali Los AVK bloquean Ia formacién de miltiples factores tivos de la coagulacién dependientes de vitamina K (& tores Il, VII, IX y X). los NACO bioquean un solo paso de la coagulacién » dividen en dos cases: los inhibidores direct de lt bina por via oral (dabigatrn) y os inhibidores dite del factor Xa odministrados del mismo modo (rivoroxc apixabén).