LAMPIRAN : KEPUTUSAN BUPATI CIREBON NOMOR —: 440/tep.tia6. Dinkes / 2017 TANGGAL : 27 Oktober 2017 DAFTAR NAMA UPT PUSKESMAS YANG MENDAPAT PEMBERIAN IZIN OPERASIONAL DI KABUPATEN CIREBON NO. PUSKESMAS | _KECAMATAN .| PELAYANAN 1 Astanajapura. Astanajapura Rawat Jalan 2 | Astanalanggar _| Losari Rawat Jalan 3 | Astapada Tengah Tani___| Rawat Jalan 4 Babakan | Babakan Rawat Jalan 5 Beber Beber Rawat Inap 6 | Bunder Susukan Rawat Jalan i Cibogo Waled Rawat Jalan 8 Ciledug Ciledug Rawat Jalan {_ 9 T[Ciperna Talun Rawat Jalan =< 10__| Ciwaringin Ciwaringin Rawat Jalan 7 11__|Dukupuntang | Dukupuntang __| Rawat Inap x 12 | Gebang Gebang Rawat Jalan 13__| Gegesik Gegesik Rawat Jalan 14 | Gembongan Babakan Rawat Jalan _| 15___| Gempol Gempol Rawat Jalan 16 _|Gunung Jati__| Gunung Jati__| Rawat Jalan , 17 [Jagapura Gegesik Rawat Jalan 18 | Jemaras Klangenan Rawat Jalan 19 | Kalibuntu Pabedilan Rawat Jalan 20 __| Kaliwedi Kaliwedi Rawat Jalan 21 | Kamarang Greged Rawat Inap 22 | Karangsari Weru Rawat Jalan 23 __| Karangsembung | Karangsembung | Rawat Jalan 24 Kedaton Kapetakan Rawat Jalan 25 | Kedawung Kedawung Rawat Jalan 26 | Kepuh Palimanan Rawat Jalan 27 | Klangenan Klangenan Rawat Jalan 28 | Kubangdeleg | Karangwareng _| Rawat Jalan 29 | Losari Losari Rawat Inap 30 | Lurah Plumbon Rawat Jalan 31__ | Mayung Gunung Jati__| Rawat Jalan 32__| Mundu Mundu Rawat Jalan 33 | Pabuaran Pabuaran Rawat Jalan 34 Palimanan Palimanan Rawat Inap 35__| Pangenan Pangenan. Rawat Inap 36 | Pangkalan Plered Rawat Jalan 37__| Panguragan Panguragan Rawat Jalan 38__| Pasaleman Pasaleman Rawat Jalan 39 | Plered Plered Rawat Jalan 40 Plumbon Plumbon. RawatInap | 41 Sedong Sedong RawatInap |NO. | _PUSKESMAS | _KECAMATAN | PELAYANAN 42 | Sendang Sumber Rawat Jalan 43__| Sidamulya Astanajapura | Rawat Jalan 44 | Sindangjawa | Dukupuntang __| Rawat Jalan 45___| Sindanglaut Lemahabang | Rawat inap | 46___| Sumber ‘Sumber Rawat Jalan 47 | Suranenggala | Suranenggala_ | Rawat Inap 48 | Susukan Susukan Rawat Jaian 49 | Susukan Lebak | Susukan Lebak [Rawat Jalan 50__| Tahun Talun Rawat Jalan 51__|Tegalgubug | Arjawinangun _| Rawat Jalan 52 Tersana Pabedilan Rawat Inap 53__| Waled Waled Rawat Jalan 54 |Wangunharja__| Jamblang Rawat Jalan 35__|Waruroyom | Depok Rawat Jalan 56__| Watubelah Sumber Rawat Jalan 57__ | Winong Gempol Rawat Jalan 58 | Kalimaro Gebang Rawat Jalan 50 | Nangeela Greged Rawat Jalan 60__|Pamengkang | Mundu Rawat Jalan 4‘BUPATI CIREBON PROVINSI JAWA BARAT KEPUTUSAN BUPATI CIREBON NOMOR —: Yuo/\ep i126, Dinkes / 204 LAMPIRAN : 2 (0va)’ Lembar fos TENTANG PEMBERIAN IZIN OPERASIONAL UNIT PELAKSANA TEKNIS PUSKESMAS Menimbang KABUPATEN CIREBON BUPATI CIREBON a. bahwa sehubungan dengan fungsi Puskesmas yang merupakan fasilitas pelayanan keschatan yang menyelenggarakan upaya kesehatan masyarakat dan upaya keschatan perseorangan tingkat pertama, dengan lebih mengutamakan upaya promotif dan preventil, untuk mencapai derajat kesehatan masyarakat yang setinggi-tingginya di wilayah kerjanya, maka dipandang perlu Unit Pelaksana Teknis Puskesmas dimaksud untuk diberikan izin operasional sebagaimana mestinya. b. bahwa sesuai dengan ketentuan Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 75 Tahun 2014, tentang Pusat Kesehatan Masyarakat bahwa pada Bab V tentang Perizinan dan Registrasi pasal 26 ayat (1) Setiap Puskesmas wajib memiliki izin untuk menyelenggarakan pelayanan keschatan, ayat (2) Izin sebagaimana dimaksud pada ayat (1) diberikan oleh Pemerintah Daerah Kabupaten /Kota, serta untuk pemenuhan prasyarat akreditasi Puskesmas bahwa pada Bab II standar (1) Kriteria (1) Elemen Penilaian (4) Puskesmas memiliki perizinan yang berlaku yang ditunjukkan dengan adanya bukti izin operasional puskesmas maka setiap Unit Pelaksana Teknis Puskesmas — wajib_ = memiliki. —izin. untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan yang diberikan oleh Pemerintah Daerah Kabupaten. c. bahwa berdasarkan _pertimbangan _sebagaimana tersebut pada huruf a dan huruf b, perlu menetapkan Pemberian Izin Operasional Unit Pelaksana Teknis Puskesmas di Kabupaten Cirebon, yang ditetapkan dengan Keputusan Bupati. ~~Mengingat Menetapkan KESATU 1. Undang-Undang Nomor 33 Tahun 2004 tentang Perimbangan Keuangan Antara Pemerintah Pusat dan Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2004 Nomor 126, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4438); 2. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara “Republik Indonesia Tahun 2009 Nomor 144, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5063); 3. Undang - Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 244, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5587) sebagaimana telah beberapa kali diubah, terakhir dengan Undang-Undang Nomor 9 Tahun 2015 tentang Perubahan Kedua atas Undang-Undang Nomor 23 Tahun 2014 tentang Pemerintahan Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2015 Nomor 58, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 5679); 4, Peraturan Presiden Nomor 72 Tahun 2012 tentang Sistem Kesehatan Nasional (Lembaran Negera Republik Indonesia Tahun 2012 Nomor 193); 5, Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 75 Tahun 2014 tentang Pusat Kesehatan Masyarakat (Berita Negara Republik Indonesia Tahun 2014 Nomor 1676); 6. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 46 Tahun 2015 tentang Akreditasi Puskesmas, Klinik Pratama, Tempat Praktik Mandiri Dokter, dan Tempat Praktik Mandiri Dokter Gigi; 7. Keputusan Menteri Kesehatan Nomor HK.02.02/Menkes/52/2015 tentang Rencana Strategis Kementerian Kesehatan Tahun 2015-2019; 8. Peraturan Bupati Cirebon Nomor 58 Tahun 2017 tentang Perubahan Kedua Pembentukan Unit Pelaksana Teknis pada Dinas dan Badan di lingkup Pemerintah Kabupaten Cirebon. MEMUTUSKAN: Memberikan Izin Operasional Unit Pelaksana Teknis Puskesmas di Kabupaten Cirebon dengan daftar UPT Puskesmas sebagaimana tercantum dalam Jampiran yang merupakan bagian tidak terpisahkan dari Keputusan ini. 4KEDUA KETIGA KEEMPAT KELIMA. Tembusan : Izin Operasional sebagaimana dimaksud pada diktum KESATU untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan tingkat pertama secara menyeluruh, terpadu dan berkesinambungan. 1. Pemberian jin operasional untuk Puskesmas homor urut 1 sampai dengan nomor 57 sebagaimana tercantum dalam Keputusan Bupati ini berlaku sejak tanggal 4 April 2016 sampai dengen tanggal 4 April 2021. 2. Pemberian ijin operasional untuk Puskesmas Nomor urut 58 sampai dengan Nomor 60 sebagaimana tercantum dalam lampiran Keputusan Bupati ini berlaku sejak ditctapkannya Keputusan Bupati ini sampai dengan Tahun 2022, Kepada penerima Izin Operasional sebagaimana dimaksud diktum KESATU untuk melaksanakan kewajiban sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan. Keputusan Bupati ini mulai berlaku pada tanggal ditetapkan Ditetapkan di Sumber pada tanggal 27. Oktober 207 1.Yth. Gubernur Jawa Barat; 2. Yth. Ketua DPRD Kabupaten Cirebon; 3. Yth. Inspektur Kabupaten Cirebon. ~\