CHECKLIST PERSYARATAN OSS RBA ANGKUTAN ORANG DALAM TRAYEK KBLI : 49213 i 10. Kesesuaian dengan perencanaan kebutuhan kendaraan (kuota) yang ditetapkan : > Surat Persetujuan Izin Trayek (SPIT) yang dikeluarkan oleh Dinas Perhubungan Provinsi Jawa Tengah; Memiliki paling sedikit 5 (lima) kendaraan yang dibuktikan dengan salinan STNK, SRUT (untuk kendaraan baru), bukti lulus uji berkala dan foto kendaraan ; > Mengupload salinan STNK (lunas pajak), SRUT (untuk kendaraan baru), bukti lulus uji berkala dan foto kendaraan; Memiliki dan/atau menguasai tempat penyimpanan : > Mengupload surat keterangan menguasai tempat penyimpanan kendaraan yang dikeluarkan oleh pemerintah setempat; Memiliki dan/atau bekerja sama dengan pihak lain yang mampu menyediakan fasilitas pemeliharaan kendaraan bermotor : > Mengupload surat keterangan memiliki dan/atau bekerja sama dengan pihak lain yang mampu menyediakan fasilitas pemeliharaan kendaraan bermotor (contoh sebagaimana dalam lampiran form 1,2); Menyusun rencana bisnis (business plan) Perusahaan Angkutan Umum : > Mengupload rencana bisnis (business plan) Perusahaan Angkutan Umum; Memenuhi Standar Pelayanan Minimal angkutan orang dalam trayek : > Ceklist SPM (contoh sebagaimana dalam lampiran form 4); Menyiapkan dokumen Sistem Manajemen Keselamatan : > Ceklist SMK (contoh sebagaimana dalam lampiran form 5); Menerapkan sistem pemesanan secara elektronik : > Foto sistem pemesanan secara elektronik (call center atau pemesanan via medsos); Memasang alat pemantauan pergerakan kendaraan secara elektronik : > Untuk kendaraan baru menampilkan foto GPS yang terpasang dan foto kendaraan; > Untuk kendaraan lama berupa surat kesanggupan memasang alat pantau GPS (contoh sebagaimana dalam lampiran form 6). Persyaratan izin lainnya; > Bukti bayar Jasa Raharja; > KP/KIP; > SK Trayek Lama;Lampiran Form 1 KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN KEPEMILIKAN BENGKEL Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan dalam perusahaan : Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Nomor HP Dengan ini menyatakan bahwa telah menyediakan fasilitas pemeliharaan kendaraan bermotor adalah milik sendiri yang dikerjakan oleh montir perusahaan, Demikian pernyataan yang kami buat untuk dapat dipertanggungjawabkan dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Materai 10000 (Pimpinan Perusahaan)Lampiran Form 2 KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN UNTUK MENYEDIAKAN FASILITAS PEMELIHARAAN KENDARAAN BERMOTOR Yang bertanda tangan dibawah ini : Nama Jabatan dalam perusahaan : Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Nomor HP Dengan jini menyatakan dengan sebenarnya sanggup menyediakan fasilitas pemeliharaan kendaraan bermotor dengan bekerjasama dengan _bengkel . (surat dukungan bengkel terlampir). Demikian pernyataan yang kami buat untuk dapat dipertanggungjawabkan dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Materai 10000 (Pimpinan Perusahaan)PETUNJUK PENGISIN: 1. Berdasarkan PM No, 29 Tahun 2015 entang Perdbohan Alas Patan Merri Perhubungan Nomar PM 86 Tehun 2013 Tntang Standar Pelayanan Bird Anghutan Orang dengan Kendaraan Bermotr Une Dalam Trayok KOP PERUSAHAAN DOKUMEN PEMENUHAN STANDAR PELAYANAN MINIMUM ANGKUTAN ORANG DALAM TRAYEK PTI/KOP. 2. Kolo 7 dan 8 ii dengan tenda(V) sesual dengan Kons! yang ada. ‘3. Apabla asks lorsabut dak terceci,ltodohumentas! tak pert dieperkan LAMPIRAN 3 edo Yanan no] Aspek ‘nie ain Fg tiarantvnish Bia | Tene a 7 H z z 7 a : z +] FERRI — Tate Neng Bal ptr prineang [Tarcaba perbyoan Gr Hames [Plrg snd ronan tan parang, Footer petraren sara ti, amor ke juan don [> Tons Pepe Bopes [Menpala bt barony Grassan © eascmargetian bean Bagi saa [eruat enor bape yang lero pa Fo Tana Pepi ap jragan tapes esa etn pcs berg Dass. [Carp hays [Nenana anc bya yg Span | Satipporpnn aay Daya an [sve wea elng vot (atvanpu ce ee Jetepaliiomascondealiandase— fundroan seta?) eet ar Storeauan learn Jnana peroemud snug peureang Lr Dapp Woes Weapon Gar yng bo ras Gna [UA merge ak en janan [Pag seg aust aa eran. oo ates ears pense fenureng saat nes pera can sl tn = [x Tesis pagan ener] Pape ras mgr vara pga [Scapa nan pga opie [Raunt pagal anak iowan Fanaa Poca ak taaan jena toreationd nrg pergerud [oun rari prreang encron e Seagenauak andoaon [rire eran haar [Bonga wir baron eps cas toned ames Nana Fegan toad ior ana sus pengadion arg dtempaan pa lOperpnatan cis peurpangopbia ajo jose eran sarazon keanaran manta pergerad ara dang menbshayaknpenerperg, ran perapinajaln rye Fama Pyo ans eran rye yng Gay in agit |Svbga was hondron wt Groara— [Daron popoioa sta ik GRD [Faoranasaan area sano] entraan leoopemaanoan enureangmasuncergana anlainye, [peng j=rea fran arcaran elpa pple, [Vomianian prupang nepannaas) [Fans eda [eo tanarantea hoes pera, dn rama paahan anguan eran yang cureng, jarea, beara don im rm jersomanaaa Waianae ‘Aspe ‘ea ain Fung! ——— Tas | Tea FERELANATAN [a Prgirod fh Koufax cana pongo tap Glam onan [Sul atoning borin oat a ar tian bate hat Percent a tea shat nme! | a ten S ban eta ls cr cto Buln st fa Raper Ferpove ei treianmnpaod jeep Bu pega rege Bia cara Gn [Nong pean /Payepean lrg we Setinpoastan| lends col cnganeistendrean [ears ran hata citn fa senor Pros wb wiratpangiona ira frticmari aga nds perpen asp — | Kondapegonid pia [Seat Pomypan Pew) fs) renteeioh mergeruiankndran na 50° Mangers [Scarpa mer [Rares poner [Sepa aattanupeoarganpa et Para vita Feolarpu wre eon Jc Aatpordutparec aca [Supa rar yang Gosia @ pon San | emecian tava anraan paca 1 (a pan elap 1a) ea. Foren ir ferpatyengmecch dirctaucenperergarg asian cout pcs athena aor [2 RacPonacomen trees |Tobanperocam anyon we Guang [orsdorisn ap dng coat ia Fone ara Jeremie token (3) tang dngan bert rang nasa 39 sn cura Sten ware menelourctelt [Fear Bea ia Praga Poraorgn Feta, Dgawan wit pamgaran Ga Fang ead Thi OK bar Fa a FaoPa Pats Kecasasn PK) cena | peteprca a set can uti tam [soos ty pata con es aaa |FSiaPandionFerareay |) Sku paion parang onang craw Wonadan prareang oak manana] Hsu oma atone Ponca Perera regina tetas rapa et pada sat | dan rang oda ean oat aac [2 Tsk mh ecto, ak on pcr sara fare hostess | [sisson som eran [> ecupardion apa esipojtonen omic poraneang wnt aaa] Hana eda, [aman Fanaa Oe conan aaa dn ercayaonmasg sg, [2 Tidak mech bok, nak dn pt eta Petran etitanc tran fs Pea Bp jl yg mamangitan Gaps pas |Scbpal phar Garp ta aja [Rtedaon Fa pa eonpng an seta teodataan cata atau istlaren [av Paaataranwsarak [Prishowar can dau maak prunpma hots |Dnak majann esarean pieang ——[Naroadean can branga Fao ea cangrg eueang wo pa nt eran beran freer Be igen bk epeietan renggian tan [Ona rari Fesdaraan [acon yng tepacrg ban waar [rasta feta [sx Raheny Pal arin arg tpg orpacapat res oi Poss wl uo opncag pac Baa [Fe wigan opm fer Jnenzaraps evan pba oad heaton sega [ss kis ping one sare ps eat aca hos doen) lo Ratportaasteipian | Antporttn toceptan yang Gpaara pom [OTA mergocaian acon Tepsang dn cpatbaring dganak Fee Dadtaaad ran eran ur. [= Feamam ram Pana) [Porson and pip pach crc Tonpl | Sbagn as popiean parang yang bod [Tapes pega bngan pa ap Fao Pogaamn naan oT asa erring ees (era) jssiatnjod pangseran mendes |endrantorpet Sk es saa it cn nan tetuarcoo Keteanaan ‘Aspek Jeni ‘Uralan Fungal ——— da_| Titak Aaa [x Prater ran i Urax san bs yong becs belay Wak [once pogeed boa [1) Tepe ps pagar [io esi coreha amen Jecgers skrarg aan fasts peers. stato perpen em margcperastan |) Tk tsar jams) fens cng fa Unekmesind depen pu aryabon enon lagnoton tr [7 Reon ota edo val [Roba Tk uk sls ponsiong [Onckmerylan aod oon vata, a abl son Sac Nasal noes (SN) eo iaboirak moa hrgimerensi Sands hosel been aye LED) dn Be Perper Vsaresa f= Sexton [Sai esos minal Gra pom DNA on anon oa Fo eaar eeeratan pa ferrat xa pensrena Hepasangna sobktoslaton minimal 2 oma tengs tk as (ae pc sor apa Jr Faskasperrearan an —[Tereatpanfpawn pansinwasn don JMerasilaniendsannopalion Gn treat [Haus oda don manpu mann ore [Fetopenrrpann con fneeinaentenaras fo). fpeaan toca. sea extn eros errant eran tek tendo arg ik peushaanenktan Jersinaaan tonto pot cvs, don tapat thereon tlm —_|uman. | Pegeamanieroce [ove prgsotn lan Foca coban| Uni marasion ba kannan ci [SOP panetisan [pacman ompeoscoan nts yg tn foecpas ns ep grasa (580). sereraskan ‘za Feeds a Wawpaan Kevan peahaon agian am DRGK tia propria Daya arg Manga program asia Teoubaan aa Bik porta oye las sien metataaion pyran gen. |Sobtan re acy acini alicia esa tseaaan i re aa sat ptyran pation kerrenag: t.psnreag fz peroeru IRENTAMATON a Facing [an paarpang ssc fapatan ang ay Unk gird lan Deosaan strane [Pligg WOW ea apsaas argh Donen Ba Uy Forcier ere sx cegsn yr ora clan bh. ret an ok ag ryan bg beret penurearg psa estbasa masz out [> Fear ame i Tangata Feat aaa rex parurpangseuaois a Sinan onpat OA Fea Tenpat Dua Jpsseren yang ceria egn tet 1) Untuk busbecar don bs ma: rentamatan ape essaratn hor east 23 fer sat 22 ong ea 21 funk sac on bus ecg [Botan ear pal ca obal rbs Fao Tere lenders cogantaic fe teterenpat a [Searrenyeam con Foo ion Pang wt 00 leneaan Pag sit 0 me 5, Pang sat 650 ena a = ‘aaa | Lnarernpraaranran acromaananrson pene ears loc lm wraan ape frescos fare poo om sara Saeneannea rary foc argo aye or PT amen aa cates —— fm tara aioe [farmed crromerma Jewett ak fanaa anette bearewe rarer Sa ee — [coum eet asta nk pandemics ae prot ee aaa Rinne oo rao [sr tnaron ong mt a a ei aan ang TT ry sane ret on fir pyr pra Sera ay ns a aT TE aaa Jenn ferent eagbantanrg tras asso trypan feet iret araaray ciation — Parana as lesan caren fiangsung [Firm Kendarasn Pating galap 40%, aaa aT Rca aS — Po aR TT jebiaraiom a frarene fos iso a aaa eign ted pean [aap cE a SSE asia |Menagunakan AC (sir conditioner) {dalam kendaraan 20-22° C inaaaga oesmeesaanwrantaar — [eaten spam cat ema oo Bessie orn ite ane — Pra ores papa aa Teo an GT Ni olewgtowa ier nan prrearg pcm Jats Des rohan nares oscTenet arg No Aspek denis Uraian Fungs ‘NilaVUkuran/Jumiah "ae Tat Aas 4 TKETERJANGKAUAN [a Avsabiltas, [Menberixan polayanan sesusi dengan no yang [untuk meriberian Kepastan pelayanen kepada | Singgah d termnal sesual Kartu Pengawasan [Dchumen KP [elah dtentskan, |penumpang sampai dongan tyuen, KP ater Sayayarg Sion po PTT TAA Sa mayer toagangmntiip a Beara aaron oa Sr [eee Pan lates peusteo entanurmdkngn top fisan poms, Peczanvepe oan tt frenpetatian tel manyarlat [Monta ora bso ora sorta Jc teen tr ron eoa lpn deh es arbi rome tesa tt 5, [RESETARION — [a Fasymen oes] Ponbon pars i rorbl Bataan Satan ag pomp pevewara ce aa Kanaan rg aT Fats Jrorarres Jr sa ak ar mai wana jax hen Fy Pater pas nao fr Rararenirpeantan | fire honed Tapani pF [TR mandation ng pong a oa Fonargiina dope ls lini peer irs a ne Fao tomas panna ewranaraing edit rar eteinesexal dganteraneenma. fp Powretan much oca don cept ata adage con targa Jess tir, vt ener tak dn stab rare ang an vere cen > Waa papa pe | eats ea paruReag aia [Nanbarin Woman lemarga a Pong Rania oS RN cera ba pen ard |araaan isan tein eatecen iebongtatn fers cewpan pjeman en ban [rosnasonrersren hendrao sta ene enn |saremaramna art fern etapa [eee rp gan ofan ca [Png ag ar TanGran 7 (a pn] Josue ST ocr. [2rsi amt dasehanpeteren es [cen kos cee enya ta Sard Ply i Ahan Org Dl Tye PTO... ow sabpiena mia el egal ag a nd Spun pone es Je. materai 10.000 StempelSISTEM MANAJEMEN KESELAMATAN PERUSAHAAN ANGKUTAN UMUM PT/KOP...... KOP PERUSAHAAN ‘LAMPIRAN FORM 4 PETURIOK PENGISION nalts Forma Stem warajemen Kesalarainn Angin Umur eudan eosin Ganga PBS Tahun 207s ring Sistem Manajren Kasalaatan Paria [Dexumen dn ta angpan dam 1 fa dengan commen SU a eo [mate Blsoronbecisasn, Forrule pein tndston Forte heceihaan densa Ferme pods kon 3 sus iepad dom Largiran SAK Kolo He 4 Covet ya isa pers (Ada Tidak Ada). Tv AG vg Spend ean i Serban IMenqunansh to kare agen tempal peyaan argon ars or oUt, Kota San 6 is cengsn tn{ sees doen bond yar 0 I LELALIT ] nelom 7 eau’ Song Ron yang a olin an 8 i mp tna (} eeusl Geng Kana yang a RAIN [Foro ooKumen| ‘DOKUMEN YANG. ‘PEMENUMAN ASPEK TIAP ELEMEN menouxune | HARUS ADA ‘Ada _Tidakada | _Keterangan Fane DanRT SO ECT ST = TT [Doskp! Kerevan dan Ketan Keselonaian yong Kat [st arjemenyonarxumerxehan rls an Dolamon Vale [antstanga’ own pimpin persaraan yong merit [rims don hunt yang enh apo fan mean (fom ) AdaTiakhds ‘Dokanen amen (Fam) ‘AarTidatade le ht ‘Seal Operas (Fom2a) awe B Presta Pengupeisesan (Fem zo) AdaTidata a E [SOF Warsamen bahay] (Fema) cmene nsavisakaa fs Penian Sono cn (Form) — Adaidakada [a FASILITAS PENELMARAAN DAN PEROAICAN F[Ferzahoan rceniap tagatn opis! gaan logan meryesatan les percnaren sm pean Sor generar lensrean borer ebagn jr ura astomstan can | (Form a) oe Jooatan beaaraan berms yg iran vse \mendig gia ‘AdasTidabAe ie ‘Dekanen dena ta JPemetharaan don perbtan tears dengan (Fema) avn! |reryecatanvrana rsaranaperutung yang mem Jak mendhung eselartan sep engl ik sg Jest pangs, rang pra, fats panyrparan ait] Fp Deknan Dena Jencara FeattasPebanan | MAb [s._voxuuenrasroaN DATA 1. [Henin Sanaa pws ronda (SOP) at crumertal an din, Ochna Gan dla mene ‘Dokument dan Data Jecearatn (Fo 8 ‘AdaTiahAds fe. PETetGRATAN KOMPETENEI DAN PELATOUN Feraahaan ish nl Sanda open] pO ‘20 Plshan don (20>) ptsnan dan hompetnal ul eiun eye |perashoon (Fome) | Kemetnal pence naaTiakads zr rmaaRaaA POgian pombaan cn pale lng tonaga iar voc branes dengan ee [stain ian yangmengandung eto tg toma) late?._TANGGAP DaRURAT Foro DoKuuEN| PEMENUMAN ASPEK TIAP ELEMEN 1. Bertin tah mona Sundar Operaanal rosea [SOP kaadaan drurat yang munghin bul dalam kein em ‘50° Tenopepearrt Savery (From tare) daridakds fa,_|Tesedianyaperatian amepeny cnt FetoPerattan | Peritan Emergency ‘emergency Adaridakhda I. PELAPORAN KECELAKAAN INTERNAL F ]Perssaraan wah mens Maman Sbrdsv Open Prosecur Petapren can rvestgas Kecoahaan [a [Penistaan wish mampunyalfomnly Sender Paaporan Kecetkaan [s._ MONITORING DAN EVALUAS! 7. [Pensanaan wah noiukan Prosar Nonionng Sam ManaerenKesearatn scar bers pads porsahaan OP Menta an Jeon Prosar endahsosuaan (Fos) evaues Asariakda 2 |Pecaatan ah maskatan eas GaN PST HOSTS yt mansjeen beselomton don oporan haa ost Form Perinan less Format porintan |, ttakan ‘rasan =” | perbekanpencegstan AcarTicahda 0, PENGUKURAN KINERIA [7 [Persahsan tan meri pagar Weta waa Fa aaa rmislonpongsren Kner tngat eclaatan eowahan cent Jpstayenanenghton dengan menghung AccdertRate(AR] | (Form 0) Rae OP) Adarishada a GT SRG pangueran aa OTar Formals Soba Jsscometan dengan mengting Sever index at -Kecdataan Savery Keesatoan oder 8 AdaTtahAda Menytahan baba slur Dkumen Standart Maajemen Keslamatan (SMX) ena adany ada shankar penuh 3buan seah fn ltrithan Piopinan PT/KOP Stempet | Materat 10.000]KOP PERUSAHAAN FORM ta KOMITMEN KESELAMATAN PERUSAHAAN ANGKUTAN UMUM ‘Kualitas pelayanan prima merupakan bentuk komtmen kamiterhadap aspekkeselamatan yang juga merupakan tujuan Perusahaan Angkutan Umum... need 4. Perusahaan Angkutan Umum...bersedia mematuhi seluruh peraturan lalulintas yang bertaku dan melahikan tindakan pencegahan terhadap terjadinya kecelakaan, 2. Perusahaan Angkutan Umum ....akan selalu proaktif dalam meminimalisir banaya dan risiko apabil aterjadt kecelakaan. 3. Perusahaan Angkutan Umum ...berkomitmen dalammemberikan pelatinan secara rutin kepada pengemudi dan mekanik. 4. Perusahaan Angkutan Umum ...berkomitmen dalam memberikan pelatihan tanggap darurat dalam ‘mengantisipasi apabila terjadi kecelakaan. Perusahaan Angkutan Umum ...akan membuatsistem informulirasi dan komunikasi sebagai wadah informsirast dan konsultasi antara seluruh karyawan dan penumpang serta pinaklainnya Pengawasanterhadapkeselamatan ‘merupakan tanggung jawab seluruh personil dan manajemen untuk memastikan bahwa keselamatan merupakan halterpenting Tangal ng Direstur Utama FORM 1b VISI DAN MISI KESELAMATAN PERUSAHAAN ANGKUTAN UMUM ..... Visi: Perusahaan Angkutan Umum... .....mempunyai visi sebagai berkut: Menjadikan Perusahaan Angkutan Umum... sebagailayanan angkutan yang menghubungkan antara propinsi dengan kualitas prima, handal dan ‘selamat. Misi: Misi merupakan pemyataan tentang apa yanghharus dikerjakan oleh perusahaan angkutan dalam usaha rmenujudkan visi tersebut. Dalam menjalankan visi dan mencapai sasaran yang hendak dicapai, Perusahaan ‘Angkutan Barang Umum . sled _melaksanakan misi : a memberikan jasa layanan angkutan jalan dengan kualtas terbaik; b. _mengutamakan aspek keselamatan dalam segala aspek; ¢ membangun layanan angkutan yang nyaman, tepat waktu dan kompettf untuk kepuasan pelanggan Tangal Td Direktur UtamaContoh. UNIT MANAJEMEN KESELAMATAN, PERUSAH Pimpinan Perusahaan IAA ANGKUTAN, UMUM.. ‘Unitiranajemen Kes | | Bagian Armada Bagian SDM Bagian Teknik ‘Kepala Bagian Kepala Bagian Kepala Bagian “Anggota “Anggota ‘Anggota Tanggat Te Direvtur Contoh. FORM 2b UNIT MANAJEMEN KESELAMATAN PERUSAHAAN ANGKUTAN UMUM.... Pimpinan Perusahaan Pimpinan Petugas/ahiikeselamatan TelaksanakanFungs) uk meen =" oS af coo raat | — in ests eee eee oa | Tenosa | ug DiretturPELAKSANAAN IDENTIFIKASI BAHAYA DAN RISIKO PERUSAHAN ANGKUTA UMUM.. Melaksanaan Keseluruhan identifikasi bahaya, penilaian, dan pengendalian bahaya dan risiko didokumentasikan dan ciperbarui sebagai acuan penerapan Sistem Manajemen Keselamatan dilingkungan Perusahaan dengan mencatat bahaya dan risiko yang mencakup Tdentifikasi faktor Tdentifikasi perilaku identifikast identifikasi track record para bahaya dan risiko berbahaya kecenderungan tingkat aryawen bahaya Identifikasifaktor | Identifikasi pertaku | identifikasikecenderungan | identifikasi track record para bahaya dan risiko | berbahaya yang terjadi | tingkat bahaya dari masing- | karyawan yang jika seseorang masing faktor, bertanggung}awab atas ‘melakukan hal tertentu pelaksanaan sistem manajemen keselamatan. eee EVALUAS! TERHADAP PENERAPAN PELAKSANAAN SISTEM MANEJEMEN KESELAMATAN PERUSAHAAN ANGKUTAN UMUM. 4. Peralatan dan seleksi kendaraan bermotor: Peralatan yang digunakan sesuai dengan standar dan kendaraan bermotor yang telah melalui ujikelayakan ‘leh tim teknist yang profesional atau yang berkompeten. 2. Prosedur perawatan kendaraan bermotor Pelaksanaan. Prosedur perawatan kendaraan bermotor yang diberlakukan berdasarkan fungsi Sistem Manajemen Keselamatan. 3. Rute Pelaksanaan Evalvasi terhadap rute penting dilakukan untuk memastikan kendaraan bermotoraman saat melewati ute tersebut. 4. Analisis Kecelakaan Pelaksanan Analisis kecelakaan untuk mengetahui faktor penyebab secaramenyeluruh sehingga kecelakaan serupa tidak terulang kembali 5. Jamkena Ketersediaan Jam Kerja dan Jadwal perjatanan, 6. Gawat darurat Pelaksanaan Evaluasi terhadap penanganan tanggap darurat jikatterjadi kecelakaan sertamemberikan pengetahuan dan keterampilan untuk mengatasi situasi kecelakaan yang terjadi 7. Lingkungan : Pelaksanan Evalua: fehadap aspek lingkungan [jalan, cuaca dan lainnya), Tanggal Td DirekturFASILITAS PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN KENDARAAN BERMOTOR PERUSAHAAN ANGKUTAN UMUM...ssu Perusahaan memilikfasilitas pemeliharaan dan perbaiken kendaraan bermotor danvata beserta prosedur pemeliharaan dan perbaikan: eee Fasilitas pemeliharaan dan perbaikan yang dimiliki/dikuasai perusahaan; Kelaikan armada angkutan Prosedur pemeriksaan kendaraan bermotor, dan Penyediaan tenaga pengemudi dan mekanik yang kompet Pens Tanggal: Ttd Direktur PENYEDIAKAN FASILITAS PEMELIHARAAN DAN PERBAIKAN KENDARAAN BERMOTOR PERUSAHAAN ANGKUTAN UMUM............. menyediakan fasilitas pemetharaan dan perbaikan kendaraanbermotor sebagai syarat utama keselamatan berupa fasilitas penyimpanan suku cadang serta pemeliharaan dan perbaikan kendaraan bermotor yang digunakan untuk mendukung kegiatan perusahaan. 1. fasilitas pemeriksaan, perawatan, dan pemantauan fisik kendaraan bermotor. Fasilitas Perusahaan Angkutan Umum......... memiliki/menguasai tempat untuk memeriksa dan merawatkendaraan bermotor denganluas sebesar. .. m2 dan dilengkapi dengan peralatan pendukung urtukmendung seaman antalya bengkel, Klinik, ruang pengemudi,ruang patkir)... 3. fasilitas ST eee eee vangdnaisioesd perusahaan). Tanggal : Tid DirekturDOKUMENTASI PERUSAHAAN ANGKUTAN UMUM...... 1, Semua elemen Sistem Manajemen Keselamatan telah didokumentasikan dan dikendalikan (diatur dan didistribusikan/diidentifikasi) oleh Unit yang membidangi manajemen Keselamatan atau petugas keselamatan n . Seluruh dokumentasi dan formulir yang digunakan dalam penerapan Sistem Manajemen Keselamatan telah diidentifikasidan dikendalikan. Pengendalian dokumentasi termasuk di dalamnya mengenai tata cara persetujuan dokumen, penerbitan, penyimpanan, dan pemusnahan dokumen, 3. Seluruh dokumen dan dokumentasi tersedia saat diperlukan dalam kondisi operasional termasuk saat keadaan darurat. PENINGKATAN KOMPETENS! DAN PELATIHAN PERUSAHAAN ANGKUTAN UMUM........ ‘Semua personel Perusehaan Angkutan Umum... yaitu awak kendaraan bermotor dan mekanik sudah mempunyai kompetensi yang sesuai dengan posisi mereka masing-masing, Total personel yang sudah mempunyai kompetensi berjumlah......... orang dengan rincian paling sediit: 1. Pengemudi......... orang. 2. Pengemudi cadangan .... orang. 3. Kondektur.......... . orang. 4. Pembantu pengemudi .. orang. SMO KANIK..ereeneneee OFANG. Tanggal: Td DirekturDOKUMEN TANGGAP DARURAT DI KENDARAAN BERMOTOR PERPERUSAHAAN ANGKUTAN UNUM. ....« 1, Apabila terjadi keadaan darurat dalam operasional angkutan awak kendaraan bermotor segera menghubungi pelayanan gawat darurat dan juga menghubungimkantor perusahaan terdekat, Serta tersedianya informasi nomor telepon Polisi dan Ambulan. 2. Dokumentanggap darurat yang mudah dhubungi saat penanganan darurat : a. (alamat Perusahaan)... b. (nomortelepon untuk menghubungi perusahaan) .(Nomortelepon cabang perusahaan terdekal)... 3. Tersedianya Sistem pelaporan terjadinya keadaan darurat PELAPORAN KECELAKAAN PERUSAHAAN ANGKUTAN UNUM...» Tersedianya sistem pelaporan, penyelidikan, analisa, dan tindak lanjut insiden untuk mencari akar penyebab (root causes) dan mengembangkan sistem pencatatan dan pelaporan kejadian ke instansi berwenang Tanggal : Td DirekturPELAKSANAAN MONITORING DAN EVALUASI PERUSAHAAN ANGKUTAN UMUM Meleksanakan monitorig dan evaluaslterhadap Sistem Manajemen Keselamatan secara berkala untuk memastikan bahwa mangjemen keselamatan sudah citerapkan sesual dengan prosedur atau ketentuan yang berlaku. Pelaksanaan Monitoring dan evaluasi dilakukan melalui aut intemal perusahaan. Tanggal: Ttd Direktur PERLAKSANAAN PENGUKURAN KINERJA PERUSAHAAN ANGKUTAN UMUM....00 Melaksanakan mengembangkan sistem untuk mengukur dan memantau kinerja Keselamatan secara berkala untuk mengetahui kelebihan dan kelemahan sehingga dapat iambil tindakan dan langkah perbaikan. Pengukuran dan pemantauan kinerja berlaku untuk segenap unsur yang terkait dengan keselamatan angkutan umum. Prioritas diberikan kepada unsur yang langsung terkait dengan keselamatan angkutan umum. Tanggal : Tid DirekturLampiran Form 5 KOP PERUSAHAAN SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMASANG GPS Yang bertanda tangan dibawah ini: Nama Jabatan dalam perusahaan : Nama Perusahaan Alamat Perusahaan Nomor HP Menyatakan kesanggupan untuk memasang / menempatkan alat pemantau unjuk kinerja pengemudi dan perangkat system pemosisi global (GPS). Demikian pernyataan yang kami buat untuk dapat dipertanggungjawabkan dan dapat dipergunakan sebagaimana mestinya. Materai 10000 (Pimpinan Perusahaan)‘TAHAPAN PENANGANAN KEADAAN DARURAT PERUSAHAAN ANGKUTAN UMUM. 1. Emergency Response Pian ‘@. Perusahaan telah melakukan identifikast /membuamengembangkan prosedur semua potens! keadaan ‘arurat yang mungkin timbul dalam kegiatan operasl angkutan, D. Mengidentifikasi program kesiagaan langgap darurat dan persyaratan standar yang akan digunakan sesuai dengan kemampuan dan sumber daya yang ada dan membentuk tim tanggap darurat. 2. Emergency Response Operation '@. Menetapkan peran /tanggung jawab Avewenang/program petatinan’komunikasi tim tanggap darurat; D. Melengkapt fasiitas tanggap darurat untuk mengendatican terjadinya keadaan darurat dt kendaraan bermotor ddan menetapkan prosedur tanggap darurat oleh pimpinan perusahaan. 8. Emergency Response Evaluation ‘a. Penerapan fasiitas tanggap darurat dl kendaraan bermotor, D. Melaksanakan simulast kegiatan tanggap darurat; dan © Menganals kerusakan yang mungkin terjadi akibat keadaan darurat 4. Emergency Response Review ‘2. Perbaikan alas Ketersedizan fasttas tanggap darurat dalam merespon kemungkinan terjadinya tanggap darurat: b. Perbaikan termadap prosedurtanggap darurat; dan ‘& Peningkatan pelatinan temadap awak Kendaraan bermotor dalam menghadapl tanggap darurat Tenggat Tid Dirertur oe — ay ied Gar Gann Pemmianngit era ae Kordinator | a ae at = a somes | (eee cece | -emaeE | Nama Nama = = Tenooe Tie Direktur