Kop surat

DAFTAR NAMA PASIEN RAWAT JALAN ………… (bulan dan tahun)

No NAMA PESERTA KELAMIN USIA

1 S********* P 58
2 C****** A******* L 30
3 H**** S**** L 64
4  H***** P 27
5 RA******** P 9
6 DE** FA******** P 4
7 MA***** P 85
8 JU***** L 11
9 AH*** YU**** P 47
10 SU**** L 15
11 AH*** RO**** L 59
12 RU****** L 43
13 MA****** P 34
14 MA***** P 46
15 RA******** P 35
16 DE** FA******** L 11
17 MA***** P 26
18 JU***** L 20
19 AH*** YU**** P 56
20 SU**** L 19
21 AH*** RO**** P 40
22 RU****** L 7
23 MA****** P 48
24 TR***** P 33
25 RA******** P 44
(tempat dan tanggal )
Hormat Saya Pimpinan Klinik

( nama dan gelar ) ( nama dan gelar )