DAFTAR NAMA PASIEN RAWAT JALAN ………… (bulan dan tahun)
No NAMA PESERTA KELAMIN USIA
1 S********* P 58 2 C****** A******* L 30 3 H**** S**** L 64 4 H***** P 27 5 RA******** P 9 6 DE** FA******** P 4 7 MA***** P 85 8 JU***** L 11 9 AH*** YU**** P 47 10 SU**** L 15 11 AH*** RO**** L 59 12 RU****** L 43 13 MA****** P 34 14 MA***** P 46 15 RA******** P 35 16 DE** FA******** L 11 17 MA***** P 26 18 JU***** L 20 19 AH*** YU**** P 56 20 SU**** L 19 21 AH*** RO**** P 40 22 RU****** L 7 23 MA****** P 48 24 TR***** P 33 25 RA******** P 44 (tempat dan tanggal ) Hormat Saya Pimpinan Klinik