KUESIONER PEMANTAUAN SEKOLAH BERPHBS (PERILAKU HIDUP BERSIH DAN

SEHAT)

NAMA SEKOLAH :
ALAMAT : Desa :
Kecamatan :
JUMLAH SISWA : Laki-Laki : orang
Perempuan : orang
JUMLAH DOKTER KECIL / KKR : orang
GURU YANG SUDAH DILATIH UKS : orang
RUANGAN UKS : ada / tidak ada *)
TANGGAL PEMANTAUAN :

INDIKATOR PHBS SEKOLAH

No Uraian Indikator PHBS Ya Tidak Ket

1 Mencuci Tangan dengan Air Bersih yang Mengalir

dan Memakai Sabun
a. Semua kelas memiliki sarana cuci tangan
dilengkapi sabun
b. Semua siswa selalu melakukan cuci tangan pakai
sabun disekolah (sebelum makan, setelah BAB atau
setiap tangan kotor)
2 Mengkonsumsi jajanan sehat dikantin sekolah
a. Sekolah memiliki kantin
b. Kantin sekolah menyediakan makanan tanpa
pengawet dan selalu tertutup sehingga tidak
dihinggapi lalat
c. Semua siswa membeli dan mengkonsumsi jajanan
yang disediakan di kantin sekolah
3 Menggunakan jamban yang bersih dan sehat
a. Sekolah memiliki jamban sesuai dengan ratio
jumlah siswa
b. Jamban sekolah terpelihara (bersih dan tidak
berbau)
c. Semua siswa menggunakan jamban untuk BAB di
sekolah
4 Olahraga yang teratur dan terukur
Semua siswa melakukan aktivitas fisik (olahraga)
dengan waktu dan jadwal yang ditentukan. (ada
kegiatan senam sebelum mulai belajar dan atau
masing-masing siswa memiliki jadwal pelajaran
olahraga setiap minggu)
5 Memberantas jentik nyamuk
Ada kegiatan sekolah (siswa dan guru) setiap minggu,
untuk membersihkan bak mandi dan penampungan air
lainnya, menutup penambungan air dan mengubur
barang bekas
6 Tidak merokok disekolah
Tidak ada siswa dan guru merokok di lingkungan
sekolah setiap hari
7 Menimbang berat badan dan mengukur tinggi
badan
Ada kegiatan siswa untuk menimbang berat badan dan
mengukur tinggi badan diruang UKS minimal 6 bulan
sekali
8 Membuang sampah pada tempatnya
a. Semua kelas memiliki tempat penampungan
sampah sementara (bak sampah)
b. Semua siswa dan guru selalu buang sampah pada
tempat sampah (bak sampah)

TOTAL SKOR

................., ..................................
Petugas Pemantauan

( _____________________ )
Kriteria Klasifikasi PHBS sekolah :
1. Sekolah Sehat (Klasifikasi Biru), Bila semua indikator PHBS Sekolah (8 indikator terpenuhi
atau dijawab “YA”)
2. Sekolah Klasifikasi Hijau, Bila indikator PHBS yang terpenuhi (dijawab “YA”) antara 6 – 7
indikator.
3. Sekolah Klasifikasi Kuning, Bila indikator PHBS yang terpenuhi (dijawab “YA”) antara 4 – 5
indikator.
4. Sekolah Klasifikasi Merah, Bila indikator PHBS yang terpenuhi (dijawab “YA”) antara 1-3
indikator.
 PENJELASAN INDIKATOR DAN PENGISIAN KUESIONER

No Indikator Definisi Operasional Pemenuhan Keterangan

Indikator
1 Mencuci Tangan Sekolah yang dikatakan sekolah memenuhi Data diperoleh
dengan Air Bersih memenuhi indikator indikator, bila dengan
yang Mengalir dan Mencuci Tangan dengan kedua item pengamatan
Memakai Sabun Air Bersih yang Mengalir pertanyaan (a keberadaan
dan Memakai Sabun adalah dan b) dijawab sarana cuci
sekolah yang : “YA” tangan disetiap
a. memiliki sarana cuci kelas dan
tangan yang dilengkapi menanyakan
dengan sabun kepada guru
b. semua siswanya dan siswa di
memiliki kebiasaan cuci masing-masing
tangan menggunakan air kelas tentang
mengalir dan sabun kebiasaan cuci
sebelum makan, setelah tangan
BAB atau setiap tangan
kotor.

2 Mengkonsumsi Sekolah yang memenuhi Sekolah memenuhi Data diperoleh

jajanan sehat di indikator mengkonsumsi indikator, bila dengan
kantin sekolah jajanan sehat di kantin kedua item pengamatan
sekolah adalah sekolah pertanyaan (a keberadaan
yang : dan b) dijawab kantin dan
a. memiliki kantin yang “YA” penyajian
menyediakan makanan makanan di
sehat tanpa pengawet kantin sekolah
ataupun pewarna dan
berbahaya dan menanyakan
menyajikan makanan kepada guru,
dengan aman pada pengelola
wadah yang bersih dan kantin dan
tertutup siswa tentang
b. siswanya kebiasaan
mengkonsumsi makanan jajanan
yang sehat di kantin disekolah
sekolah.

3 Menggunakan Sekolah yang memenuhi Sekolah memenuhi Data diperoleh

jamban yang bersih indikator menggunakan indikator, bila dengan
dan sehat jamban yang bersih dan ketiga item pengamatan
sehat adalah sekolah yang : pertanyaan kondisi jamban
a. Sekolah memiliki (a, b dan c) dijawab sekolah dan
jamban sesuai dengan “YA” menanyakan
ratio jumlah siswa kepada guru,
b. Jamban sekolah dan siswa
terpelihara (bersih dan tentang
tidak berbau) kebiasaan BAB
c. Semua siswa siswa disekolah
menggunakan jamban
untuk BAB di sekolah

4 Olahraga yang Sekolah yang memenuhi Sekolah memenuhi Data diperoleh

teratur dan terukur indikator olahraga yang indikator, bila item dengan
teratur dan terukur adalah pertanyaan menanyakan
 sekolah yang siswanya terpenuhi atau kepada guru
melakukan aktivitas fisik dijawab “YA” dan siswa
(olahraga) dengan waktu tentang jadwal
dan jadwal yang ditentukan olahraga
seperti ada kegiatan senam disekolah
sebelum mulai belajar dan
atau masing-masing siswa
memiliki jadwal pelajaran
olahraga setiap minggu.

No Indikator Definisi Operasional Pemenuhan Keterangan

Indikator
5 Memberantas Sekolah yang memenuhi Sekolah memenuhi Data diperoleh
jentik nyamuk indikator memberantas indikator, bila item dengan
jentik nyamuk adalah pertanyaan tersebut menanyakan
sekolah (siswa dan guru) terpenuhi atau kepada guru
yang melakukan kegiatan dijawab “YA” dan siswa
rutin setiap minggu, untuk tentang
membersihkan bak mandi kegiatan
dan penampungan air pemberantasan
lainnya, menutup sarang nyamuk
penambungan air dan
mengubur barang bekas di
lingkungan sekolah.

6 Tidak merokok Sekolah yang memenuhi Sekolah memenuhi Data diperoleh

disekolah indikator tidak merokok indikator, bila item dengan
disekolah adalah sekolah pertanyaan tersebut menanyakan
dengan siswa dan guru yang terpenuhi atau kepada guru
tidak merokok di dijawab “YA” dan siswa
lingkungan sekolah setiap tentang
harinya. kebiasaan
merokok
disekolah

7 Menimbang berat Sekolah yang memenuhi Sekolah memenuhi Data diperoleh

badan dan indikator menimbang berat indikator, bila item dengan
mengukur tinggi badan dan mengukur tinggi pertanyaan tersebut pengamatan
badan badan adalah sekolah yang terpenuhi atau peralatan
melaksanakan kegiatan dijawab “YA” diruang UKS
penimbangan berat badan dan
dan pengukuran tinggi menanyakan
badan diruang UKS kepada guru
minimal 6 bulan sekali serta siswa
tentang
kegiatan
penimbangan
dan
pengukuran
tinggi badan
disekolah

8 Membuang sampah Sekolah yang memenuhi Sekolah memenuhi Data diperoleh

pada tempatnya indikator membuang indikator, bila dengan
sampah pada tempatnya kedua item pengamatan
adalah sekolah yang : pertanyaan keberadaan bak
a. memiliki tempat tersebut (a dan b) sampah di
penampungan sampah dijawab “YA” kelas,
sementara (bak sampah) kebersihan
disetiap ruangan kelas lingkungan
b. Siswa dan guru selalu sekolah dan
buang sampah pada menanyakan
tempat sampah (bak kepada guru
sampah), sehingga tidak serta siswa
ada sampah berserakan di tentang
lingkungan sekolah kebiasaan
buang sampah