KESEHATAN DALRAH MILITER ISKANDAR FAUDA RUMAH SAKE TK ILISKANDAR MUDA PANDUAN PENGKAMJIAN PASIEN Banda Aceh,10 Juni 2022KESEHATAN DAERAH MILITER ISKANDAR MUDA RUMAH SAKIT TK IL ISKANDAR MUDA, Menimbang: a Mengingat : * © ‘ SURAT KEPUTUSAN KEP / 40/ VI/ 2022 Tentang PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN Bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit TKI IM, maka diperlukan Panduan Pengkajian pasien yang efektif dan tepat. Bahwa agar pengkajian pasien dapat terlaksana dengan baik,perlu adanya Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit tentang Kebijakan Panduan Pengkajian Pasien di Rumah Sakit TK.II IM, Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam a dan b,perlu ditetapkan dengan Keputusan Kepala Rumah Sakit TKIIM Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit. Undang-Undang Nomor 29 Tahun 2004 tentang praktik kedokteran. Undang-Undang Nomor 36 Tahun 2008 tentang kesehatan. Peraturan Pemerintah No.32 Tahun 1996 tentang tenaga Kesehatan. Permenkes Nomor 269/Menkes/Per/IlI/2008 tentang Rekam Medis. ‘Surat Keputusan Rumah Sakit TK.II IM Nomor KEP 40 / VI / 2022 tanggal 13 Juni 2022 tentang pengkajian pasien di Ruman Sakit TKIIM pin an CanscanerMenetapkan Kesatu. Kedua Ketiga MEMUTUSKAN Keputusan Kepala Rumah Sakit TKI IM tentang Kebjakan pengkajian pasien Rumah Sakit TK. IM Pembinaan dan pengawasan penyelenggaraan pengkajian pasien Rumah Sakit TK.II IM dilaksanakan oleh Kepala Rumah Sakit TKI IM. Panduan pengkajian pasien berlaku selama 3 tahun, keputusan ini beraku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di kemudian hari temyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya Ditetapkan di Banda Aceh Pada Tanggal : 10 Juni 2022 pin an CanscanerKESEHATAN DAERAH MILITER ISKANDAR MUDA RUMAH SAKIT TK I ISKANDAR MUDA Lampiran Keputusan Kepata Rumah Sakit Nomor KEP /40/vi12022 Tanggal 10 Juni 2022 PANDUAN PENGKAJIAN PASIEN BAB I DEFINIS! 1. Pengertian a. Pasien adalah setiap orang yang melakukan konsultasimasalah kesehatannya yang diperlukan, baik secara langsung maupun tidak langsung di rumah sakit. ». Pengkajian pasien adalah tindakan yang dilakukan oleh dokter, perawat dan staf disiplin klinis lainnya untuk memperoleh informasi dari pasien ketika pasien diterima di rumah sakit untuk pelayanan dan pengobatan. Proses pengkajian pasien adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan pada sebagian besar unit rawat inap dan rawat jalan Panduan pengkajian pasien adalah panduan yang dipergunakan oleh dokter, perawat dan staf disiplin klinis lainnya untuk melakukan pengkajian pasien di rumah sakit. Pengkajian_pasien rawat jalan adalah tahap awal dari proses dimana dokter mengevaluasi data pasien baru rawat jalan pengkajian ulang pasien adalah tahap lanjut dari proses dimana dokter, perawat, ahli gizi dan PPA lainya mengevaluasi ulang data pasien setiap terjadi perubahan yang signifikan atas kondisi klinisnya, Pengkajian tambahan adalah untuk pasien tertentu atau untuk populasi pasien khusus mengharuskan proses asesmen perlu diubah. Tambahan ini disesuaikan dengan keunikan dan kebutuhan rumah sakit Discharge planing adalah perencanaan pulang yang merupakan Komponen sistem perawatan berkelanjutan, pelayanan yang diperlukan pasien secara berkelanjutan dan bantuan untuk perawatan berlanjut pin an Canscanern pasion dan respon pengobatan pa Hodes panier day miemnbanky kelwaga inenerukan jalan pemecahan inowatal dengan alk, pata 60 Wfopat dan eat J tepal dengan Jaye yong teqanghau Hokom Mediy adalah berks yang | vist Catalan dan dokumen tentang Idontitas pasion, pamonkeaan, Pengobatan, tndal 1 dan pelayanan lain yang tolaly dihenikan DPE adalah near tor fd Jktor gig yang bertanggung jawab alas pongololann a®uhan medis seorang pasion DPS juga bertanggung Jan kebonanan Jawab forhadap kolongkapan, kejel sta ketepatan jon tersebut wakty pengembalian dari rokan medis pas ( J Manager adalah perawat yang bertanggung jawab terhadap fsuhen keporawalan atas sotlap pasion Tujuannya untuk menjanin Muli asuhan keperawatan dari pasion torsebut Koporawatan adalah seluruh rangkaian pr hank as eperawatan dan kebidanan yang diborikan kepada pasion yang ber ambungan yang di mulat dari pongkajan sampat dengan evaluast dala u Momporbaikt ataupur memotihara densjat Kesehatan yang optimal Nutisionis adalah sor 19 profesional yang mengkhususkan dirt dalam pongaturan gizi, studi tentang gizi dan penagunaan diet khusus Untuk mone 1 dan mongobati ponyakit Skrining status gizi adalah proses identiikast ofektif akan status git dan kobuluan gizi pasion, untuk dikonsulkan tebity tanjut apabita dibutubkan Memahami pelayanan serta mom jenis pelayanan yang terbak bagt Manfaat Agar semua PPA bi 4 menetapkan diagnosa sera: memahani pelayanan yang tepat dan ofektif sebagai perencanaan pengobatan atau tindakan torhadap pasion pin an Canscaner4. Sasaran a. Bagian Medis terdiri dari dokter penanggung jawab © para dokter spesialis,dokter jaga ruangan dan dokter jaga IGD. b. Bagian Keperawatan dan kebidanan terdiri dari; perawat ruangan, perawat poliklinik, perawat IGD. ¢. PPA lainnya terdiri dari : 1) Bagian Farmasi (Apoteker) 2) Laboratorium (Analis) 3) Dietstation (Ahli Gizi) Pasien e. Keluarga pasien pin an CanscanerBAB I RUANG LINGKUP Pengkajian pasien adalah tindakan yang dilakukan oleh dokter, perawat dan staf disiplin klinis lainnya untuk memperoleh informasi dari pasien ketika pasien diterima di rumah sakit untuk pelayanan dan pengobatan, dalam asesmen adanya suatu proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan pada sebagian besar unit rawat inap dan rawat jalan. pengkajian pasien terdiri dari 3 proses utama dengan menggunakan metode IAR 1, Mengumpulkan data dan informasi (|) tentang status fisik, psiko sosio spiritual, ekonomi, riwatyat kesehatan , riwayat alergi. pengkajian nyeri, resiko jatuh , pengkajian fungsional, resiko nutrisional, kebutuhan edukasi dan perencanan pemulangn pasien ( Discharge planning) pada SOAP adalah Subyektif (S) dan Obyektif (0). 2. Analis data dan informaso (A) yaitu melakukan analisis terhadap informaso yang menghasilkan diagnose, masalah dan kondisi, untuk mengidentifikasai kebutuhan pasien, pada SOAP adalah A -Asesmen. 3. Membuat Rencana (R) yaitu menyusun solusi untuk mengatasi / memperbaiki kelainan kesehtan sesuai hasil dari analisis dan informasi, pelaksnaan rencana adalah untuk memenuhi kebutuhan pasien yang telah teridentifikasi, pada SOAP adalah P- Plan. Pengkajian pasien dilaksanakan ketika pasien diterima di Rumah Sakit untuk pelayanan / pengobatan di Instalasi Rawat Jalan, Instalasi Gawat Darurat, Instalasi Rawat Inap, Instalasi Perawatan Intensif dan Instalasi Kamar Bedah.pengkajian pasien di Rumah Sakit dilakukan oleh dokter, tenaga keperawatan dan staf disiplin klinis lainnya yang kompeten dengan bukti sertifikasi serta memiliki surat tanda registrasi, SIP sesuai profesinya masing-masing. Asesmen pasien berdasarkan waktu pelaksanaan terdiri dari pengkajian awal, pengkajian ulang dan pengkajian tambahan. pin an CanscanerBAB Ill TATA LAKSANA Pengkajian pasien adalah tindakan yang dilakukan oleh dokter, perawat dan staf disiplin klinis lainnya untuk memperoleh informasi dari pasien ketika pasien diterima di rumah sakit untuk pelayanan dan pengobatan. Dalam asesmen rumah. sakit menentukan isi, jumlah dan jenis asesmen, tujuan pengkajian pasien yang efektif akan menghasilkan keputusan tentang kebutuhan asuhan, pengobatan pasien yang harus segera dilakukan dan pengobatan berkelanjutan untuk emergensi ,efektif atau pelayanan terencana, bahkan ketika kondisi pasien berubah. Proses pengkajian pasien adalah proses yang terus menerus dan dinamis yang digunakan pada sebagian besar unit kerja rawat inap dan rawat jalan. Asuhan pasien di Rumah Sakit TKI! IM diberikan dan dilaksanakan berdasarkan konsep pelayanan berfokus pada pasien (patient / person centereted care), pola ini dipayungi oleh WHO : Conceptual framework integrated people centred health. (WHO global strategy on integrated people centred health service 2016-2026 , july 2015). Penerapan konsep pelayanaan berfokus pada pasien adalah dalam bentuk asuhan pasien terintegrasi yang bersifat integrasi horizontal dan vertical dengan elemen-elemen : 4. DPJP ( Dokter penanggung jawab pelayanan) sebagai ketua Tim asuhan/Cinical leader. 2. PPA (profesional pemberi asuhan) bekerja sebagai tim intra dan inter disiplin dengan kolaborasi interprofesional, dibantu al dengan PPK(panduan praktek klininis), panduan PPA lainya, alur klinis/cinical patway terintegrasi, algoritma, protocol prosedur, standing order dan PPT. 3. Manajer pelayanan pasien case manager. Keterlibatan dan pemberdayaan pasien dan keluarga pin an CanscanerAsesmen awal 1. Semua pasien rawat inap dan rawat jalan mendapat pengkajian pasien riwayat_ Kesehatan, pemeriksaan fisik, pengkajian yang termasuk kebutuhannya sehingga psikologis, sosial ekonomi awal sesuai menghasilkan diagnosis awal pengkajian awal dilaksanakan oleh dokter dan tenaga keperawatan Hasil utama pengkajian awal pasien untuk memahami kebutuhan pelayanan medis dan pelayanan keperawatan sehingga pelayanan dan pengobatan dapat dimulai Rumah sakit menentukan isi minimal pengkajian awal pada disiplin medis dan keperawatan sesuai yang terdapat pada MIRM yaitu 1. Keluhan saat ini Riwayat penggunaan obat Pengkajian nyeri 2. Status fisik 3. Psiko-sosio-spritual 4, ekonomi 5. Riwayat kesehatan pasien 6. Riwayat alergi 7 8 9. _ Resiko jatuh 10. Pengkajian fungsional 11. Resiko nutrisional 142. Kebutuhan edukasi, dan 13. Perencanaan pemulangan pasien (Discharge Planing ) Pengkaian pasien rawat jalan, rawat inap, dan kegawat daruratan dilaksanakan oleh staf medis, tenaga keperawatan dan staf disiplin klinis lain yang kompeten dengan bukti sertiikasi, memilki surat tanda registrasi, SIP sesuai profesinya masing-masing serta berdasarkan kewenangan klinis atau penugasan kerja klinis yang diberikan Dalam pelaksanaan pengkajian awal dalam rekam medik di ikut sertakannya keterlibatan keluarga termasuk dalm memberikan keputusan dalam rencana asuhan 4. pengkajian awal rawat inap a. pengkajian awal rawat inap dilaksanakan oleh dokter sesuai dengan SPO pengkajian awal medis pasien rawat inap dan yang dilaksanakan oleh tenaga keperawatan sesuai dengan SPO asesmen awal keperawatan pasien rawat inap serta asesmen awal kebidanan pasien rawat inap. pin an Canscanerfawatan ser b. pengkajian Awal medis dan ke kebidan pasien rawat inap dengan menggunakan pola IAR meliputi: Pemeriksaan fisik, Riwayat kesehatan, Pengkajian pasien dari aspek biologis, Psikologis , Social , Ekonomi kultural dan Spiritual pasien. c. Dalam melaksanakan asesmen awal pasien rawat inap menghasilkan diagnosa awal dan masalah kesehatan pasien yan dilakukan. d. Pelaksanaan pengkajian pasien rawat inap dilaksanakan harus selesai dalam waktu 24 jam atau lebih cepat sesuai kondisi pasien dengan bukti pencatatan tanggal dan jam pada sataus rekam medik. Pada keadaan darurat, malam hari dan hari libur pengkajian awal medis dilakukan oleh dokter jaga rawat inap sebagai kepanjangan tangan DPJP dalam waktu 30 menit pertama sejak menerima laporan dari ruangan dan hasil asesmen dokter jaga divalidasi oleh DPIP ketika visite e. Dalam melaksanakan pengkajian pasien rawat inap menghasilkan rencana asuhan . Pengkajian awal rawat jalan a. pengkajian awal rawat jalan dilaksanakan oleh dokter sesuai dengan SPO pengkajian awal medis pasien rawat jalan dan yang dilaksanakan oleh tenaga keperawatan sesuai dengan SPO pengkajian awal keperawatan pasien rawat jalan serta pengkajian awal kebidanan pasien rawat jalan. b. Pengkajian awal medis dan keperawatan serta pengkajian kebidanan pasien rawat jalan dengan menggunakan pola IAR meliputi : Pemeriksaan fisik, Riwayat kesehatan, Pengkajian pasien dari aspek biologis, Psikologis , Social , Ekonomi kultural dan Spiritual pasien c. pengkajian awal medis dan keperawatan pasien rawat jalan meliputi Pemeriksaan fisik, Riwayat Kesehatan, Pengkajian pasien dari aspek biologis, Psikologis , Social , Ekonomi kultural dan Spiritual pasien. d. Dalam pelaksanaan pengkajian rawat jalan adanya kerangka waktu penyelesaian pengkajian, untuk asesmen keperawatan dikaji_ oleh perawat setelah itu pengajian awal medis dikaji oleh dokter maka pengkajian harus segera diselesaikan dalam waktu 30 menit . Dalam melaksanakan pengkajian awal pasien rawat jalan menghasilkan diagnosa awal dan masalah kesehatan pasien dan menghasilkan rencana asuhan. pin an Canscaneratu diagnosa Bb { Pengkajian awal dirajal dengan a pasien berulang/kambuh dengan penyakit dan datang kurang dani | sama dengan kajian awal pasien 30 hari maka dilakukan pengkajian ulang. Apabila dirajal dengan suatu diagnosa bila pasien berulang atau kambuh dengan hari kemudian maka harus dilakukan penyakit dan datang lebih d pengkayian awal 3. Pengkajian awal gawat darurat Pengkajian pasien gawat darurat dilaksanakan oleh dokter jaga igd vai dengan SPO pengkajian medis kegawat daruratan pasien, dan pengkajian keperawatan kegawat daruratan dilakuken oleh perawat yang kompeten sesuai dengan SPO pengkajian keperawatan pasien kegawat daruratan, pada kasus bedah pengkajian awal medis gawat darurat dapat berfungsi sebagai pengkajian prabedah dan diverifikasi oleh DPJP. b. Dalam pelaksanaan pengkajian awal kegawatdaruratan dilakukanya triase pasien sesuai dengan kriteria ( triase skala 1 samapi 5). ¢. Pengkajian kegawat daruratan medis dan keperawatan menggunakan pola IAR meliputi Pemeriksaan fisik, Riwayat kesehatan, Pengkajian pasion dari aspek biologis, Psikologis , Social , Ekonomi kultural dan Spiritual pasien d. Dalam pelaksanaan pengkajian gawat darurat adanya kerangka waktu penyelesaian pengkejian, apabila pasien memerlukan pemeriksaan penunjang ataupun konsultasi spesialistik maka pengkajian harus segera diselesaikan dalam waktu 2 jam. Pasien yang memerlukan pemeriksaan laboratorium dan Radiologi, akan mendapatkan pelayanan sesuai dengan urutan dan lamanya waktu yang dibutuhkan sampai hasil diterima sesuai dengan jenis pemeriksaan, untuk kasus cyto dalam waktu 30 menit pada pelayanan laboratorium dan Pelayanan Radiologi ¢. Dalam melaksanakan pengkajian pasien awal pasien gawat darurat menghasilkan diagnosa awal dan masalah kesehatan pasien serta rencana asuhan pengkajian yang efektif menghasilkan keputusan tentang tindakan segera dan berkelanjutan yang dibutuhkan pasien untuk tindakan darurat, asuhan terencana, bahkan jika kondisi pasien berubah. pengkajian pasien merupakan proses berkelanjutan, dinamis dan dikerjakan di instalasi / IGD, rawat jalan, rawat inep, dan unit pelayanan lainnya. pin an CanscanerPengkajian pasien terdii dani 3 proses utama dengan metode AR 1. Mengumpulkan data dan informasi (huruf |), Pada SOAP adalah S-Subyektit dan O-Obyektif 2. Analisis data dan informasi (huruf A) . yaitu melakukan analisis terhadap informasi_ yang — menghasilkan diagnosis, masalah, dan kondisi, untuk mengidentifikasi kebutuhan pasien pada SOAP adalah A-Asesmen. Membuat Rencana (huruf R), yaity menyusun solusi uTk mengatasi / memperbaiki kelainan kesehatan, Pelaksanaan R adalah untuk memenuhi kebutuhan pasien yg telah teridentifikasi. Pada SOAP adalah P-Plan Pengkajian awal seorang pasien, rawat jalan, rawat inap dan gawat darurat merupakan proses yg penting utuk identifikasi kebutuhan pasien untuk memulai proses asuhan pasien. Proses asesmen awal memberikan informasi perihal 1. Pemahaman asuhan yg diinginkan oleh pasien 2. Pemilihan asuhan paling baik untuk pasien 3. Diagnosis awal, dan 4, Pemahaman respons pasien terhadap asuhan sebelumnya Untuk mendapatkan informasi ini, asesmen awal melakukan evaluasi kondisi pasien melalui pemeriksaan fisik dan riwayat kesehatannya Pengkajian psikologis menentukan status emosional pasien (misalnya, jika pasien depresi, takut jwanya terancam, suka berkelahi, membahayakan dir sendiri atau orang lain). Mengumpulkan informasi tentang pasien tidak bermaksud “menggolongkan’ pasien kedalam ‘satu golongan tertentu’. Tetapi status sosia, kultur, spiritual, ekonomi, dari pasien merupakan factor penting yg dapat berpengaruh terhadap respons pasien terhadap penyakit dan tindakan pengobatan Untuk pengkajian keperawatan rawat jalan, rumah sakit dapat mempolakan pelaksanaan pengkajian tersebut secara sentral, yang terbagi sesual kebutuhan (antara lain keperawatan dewasa, keperawatan anak, keperawatan bedah, keperawatan maternitas, Keperawatan THT, keperawatan mata dan kebidanan) Pengkajian awal pasien untuk pelaksanaan status gizi di gawat darurat dike berdasarkan riwayat asupan gizi ( ceklis salah satu: Makan / minum baik atau rmakan | minum kurang) dan status awal nutrisi ( ceklis salah satu : tampak kurus dan tampak ideal) mencakup juga skrining status nurisi, pengkejian awal dan al yang dikembangkan bersama staf pengkajian ulang dengan kriteria resiko nutrision sional dan kebutuhan khusus lainya yang kompeten dan berwenang kebutuhan fung: pada pasien yang kemudian di rujuk untuk ase perluyang dikembangkan bersama staf yang kompeten dan berwenang. Skrining .smen dan tindakan lebih lanjut jka pin an Canscaner‘suai SPO pada asesmen risiko nutrisional dilaksanakan oleh tenaga keperawatt gizi awal dengan menggunakan MST (MALNUTRITION SCREENING TOOL) untuk pasien dewasa dan untuk anak-anak dengan menggunakan medifikasi strong kids, asesmen lebih mendalam —dibutuhkan untuk identifikasi_pasien yg Secara umum seleksi dilakukan melalui evaluasi memerlukan intervensi nutri sangat sederhana, mendalam terhadap pasien untuk menentukan apakah pasien menunjukkan gejala sebagai sebuah risiko yg kemudian dibutuhkan asesmen lebih lanjut secara mendalam. Jumlah angka (skor) akan menunjukkan —risiko nutrisional pasien yang membutuhkan asesmen nutrisional lebih lanjut secara mendalam (bila Skor 2 2 dan atau pasien dengan diagnosis / kondisi khusus ). Bagi pasien dengan risiko masalah nutrisional dilaksanakan asesmen gizi oleh ahli gizi sesuai SPO asesmen gizi. Informasi yang diperoleh pada asesmen awal medis dan asesmen awal keperawatan, dapat menunjukkan kebutuhan asesmen lebih lanjut atau lebih mendalam tentang status nutrisional ( metode MST- Malnutrition Screening Tools). Dan Informasi asesmen awal (IGD, rawat inap dan rawat jalan) pasien mencakup juga kebutuhan fungsional termasuk resiko jatuh kemudian dirujuk untuk asesmen dan tindakan lebih lanjut atau lebih mendalam tentang status fungsional ( metode Barthel Index) termasuk risiko pasien jatuh). ‘Semua pasien rawat inap dan rawat jalan diskrining terhadap nyeri dan jika ada nyeri dilakukan pengkajian, apabila diidentifikasi ada rasa nyeri pada asesmen awal, perawat mengasesmen lebin mendalam, sesuai dengen umur pasien, dan pengukuran intensitas dan kualitas nyeri seperti karakter, kekerapani frekuensi, lokasi dan lamanya nyeri, Informasi tambahan dapat diberikan seperti riwayat rasa nyeri, apa yang menyebabkan rasa nyeri berkurang atau bertambah, apa keinginan pasien untuk menghilangkan rasa nyeri, pengkajian dicatat demikian rupa untuk memudahkan asesmen ulang rutin dan tindak lanjut sesuai kriteria yg ditetapkan rumah sakit dan kebutuhan pasien. Pengkajian nyeri pada orang dewasa normal dan anak 2 6 tahun menggunakan metode kombinasi NUMERIC RATING SCALE (NRS) dan FACES PAIN SCALE / WONG BAKER yaitu dengan menanyakan apakah pasien merasakan nyeri atau tidak, jika pasien merasakan nyeri, pasien diminta untuk menentukan lokasi nyeri dan mendandai lokasi nyeri pada dokumen status penilaian nyeri, dan diminta untuk menentukan angka 1-10 ( Numeric rating scale) atau meminta pasien untuk memilih gambar ( faces pain scale), dalam pengkajian asesmen nyeri tersebut dengan mendeskripsikan faktor pencetus adakah rasa nyeri _ menentukan lokasi nyeri, frekuensi dengan durasi berapa lama, tentukan skor nyeri Yang sudah dintaidikaji, tee meri seperti ane fewus MOREE. AIAG A pin an Canscanertentukan juga karakteristik nyeri terbakar, tertusuk, tumpul, tertekan, berat. tajam kram, apakah nyeri mempengaruhi saat tidur, aktifitas fisik, kosentrasi, er makan dan tidur Adapun metode NIPS (Neonatal Infant Pain Scale) untuk neonatus hari), skala penilainan nyeri dengan melihat tanda-tanda fisi« maupun tand: fisiologis neonatus. Pada pasien usia s 6 tahun menggunakan FLACC (Face, Leg Activity, Consolability) dan FACES pain scale. Pada anak yang mengerti dan kooperatif dapat di gunakan faces paint scale , adapun untuk bayi yang belum mengerti menggunakan metode FLACC penilaian dengan melibatakan keluarga dengan melakukan anamnesa dan melalukan pengamatan pada bayi secara seksama. skala nyeri comfort adalah Metode derajat nyeri lain yang digunaken pada pasien anak dan dewasa dengan penurunan kesadaran yaitu dengan terdiri dari 5 katagori dengan interprestasi 9-18 = sedasi dalam, 19-28 = sedasi dan analgesia adekuat, 28-45 = sedasi in adekuat. Pengkajian tambahan untuk pasien tertentu misalnya :nyeri, risiko jatuh, pengkajian awal terdiri dari: skrining (rapid assessment ) dan pengkajian lanjutan. Pengkajian tambahan untuk pasien tertentu atau untuk populasi pasien khusus mengharuskan proses asesmen perlu diubah. Pengkajian tambahan ini disesuaikan dengan keunikan dan kebutuhan setiap populasi pasien tertentu. Di Rumah Sakit TK.II IM menentukan kelompok pasien khusus dan populasi pasien dan menyesuaikan proses asesmen tambahan untuk memenuhi kebutuhan khusus mereka, antara lain ; neonatus, anak, remaja, obstretri / maternitas, geriatri, pasien dengan kebutuhan P3 (perencanaan pemulangan pasien), pasien sakit terminal / menghadapi kematian, pasien dengan rasa sakit kronik / nyeri, korban kekerasaan/kesewenangan.Pada anak-anak dibedakan dalam penangananasesmen nyeri skala nyeri NIPS dan FLACC dengan melibatkan keluarga/orang tua pasien. Apabila dari hasil pengkajian telah ditetapkan kebutuhan khusus pasien dan ternyata harus di konsultasikan ke spesialis lainnya, maka pasien di konsultasikan pada spesialis terkait yang ada dirumah sakit (rawat bersama). Dan apabila kebutuhannya tidak bisa dipenuhi dirumah sakit, maka pasien dirujuk ke rumah sakit lain yang bisa memenuhi kebutuhan khusus pasien tersebut, semua hasil Pengkajian diberbagai tempat kebutuhan khusus pasien di dokumentasikan dalam rekam medis pasien. Dalam melakukan pengkajian pasien pasien baik rawat Jalan, rawat inap, dan gawat darurat adanya ke ikut sertaan keterlibatan keluarga pasien dalam pengkajian pasien dengan bukti adanya tanda tangan dalam status rekam medik. pin an CanscanerPengkajian ulang Pengkajian ulang adalah suatu proses pengkapan pa yang diulang paras uarkan kondisi dan pengobatan pa untuk mengetahu interval tertenty ber 1. Pengkayian ulang 1 ora mungkin dan borkesinambungan 2. Untuk mengetahui respon pi 3. Guna mendapatkan pengob memenuhi kebutuhan 4. Untuk mengembangkan rencane an guna alanjutkan pengobatan atau untuk pasien yang telah diidentit pomulangan, Pengkajian ulang dilakukan oleh DPJP, perawat dan PPA lainnya untuk menentukan rencar han lanjutan, Pengkajian ulang yang dilakukan oleh semua PPA yang merupakan faktor penting untuk evaluasi terhadap keputusan tentang asuhannya sudah benar dan efektif, dilakukan pengkajian ulang dengan interval waktu yang didasarkan atas kebutuhan dan rencana asuhan, dan digunakan 1 sesuai dengan regulasi rumah sakit TK.It sebagai dasar rencana pemulangan pi IM yang dibuat, hasil pengkajian ulang dicatat (didokumentasikan) di rekam medik pasien / CPPT sebagai informasi untuk di gunakan oleh semua PPA , pada lembar CPPT yang terdiri dari kolom : 1) Tanggal dan jam, 2) Profesional Pemberi Asuhan, 3) Hasil pengkajian dan Pemberian pelayanan (ditulis dengan berbasis JAR dgn metode format SOAP dan metode ADIME untuk ahli Gizi , dengan menulis nama, paraf pada akhir catatan), 4) Review dan Verifikasi DPJP (tulis nama, beri paraf, tanggal, jam) dan DPJP harus membaca/mereview seluruh rencana asuhan. Pengkajian lang oleh DPJP memperhitungkan asuhan pasien selanjutnya Seorang DPJP melakukan asesmen terhadap pasien akut minimal satu kali sehari termasuk akhir minggu / libur. Untuk hari minggu / libur pengisian asesmen awal 24 jam dilaksanakan dibawah supervisi DPJP dengan dilaporkan via telepon dan diverifikasi oleh DPJP dihari berikutnya, untuk pasien akut dan non akut di laporkan ke DPJP melalui via telepon dan diverifikasi oleh DPJP . Adapun pengkajian ulang oleh perawat minimal satu kali per shif atau sesuai dengan perubahan kondisi pasien. Semua temuan pada asesmen digunakan sepanjang proses pelayanan untuk pengkajian ulang medis, keperawatan dan asesmen PPA lain yang berarti dan hasil pengkajian tersebut dicatat dan didokumentasikan dengan baik sehingga dapat pin an Canscanerdengan cepat dan mudah biasa ditemukan kemb: dalam lembaran rekam medis sesuai dengan isi pengkajian atau urutan yang dilakukan oleh rekam medik Untuk peng an ulang gizi dilakukan 2 x 24 jam dilaks in oleh alhi gizi dengan pengecekan distatus perkembangan pasien Petugas apoteker menulis di d: CPPT pada saat p en baru masuk dan pada saat ada perubahan terapi Pengkajian awal dan pengkajian ulang dalam mere asuhan teninte asi satu sama lain. Pengkajian awal dan pengkajian ulang pasien adalah proses penting/kritikal, memerlukan pendidikan khusus, pelatihan, pengetahuan dan keahlian bagi PPA dan telah mendapaTkan SPK dan RKK termasuk pengkajian Gawat Darurat. \dentifikasi bagi mereka yang memenuhi syarat melakukan pengkajian dan tanggung jawabnya ditentukan secara tertulis. pengkajian dilakukan oleh setiap disiplin / PPA dalam lingkup prakteknya, izin, peraturan perundang undangan, dan sertifikasi, adapun yang terlibat dalam pengkajian awal dan pengkajian ulang dilaksanakan oleh dokter, dan PPA lainya yaitu tenaga keperawatan dan disiplin klinis lain : 1. Pengkajian Medis dilaksanakan oleh seorang DPJP yaitu seorang dokter yang kompeten berdasarkan ahlinya yang mempunyai STR, ijasah spesialis sesuai bidangnya, SIP tempat dimana DPJP berpaktek : a. PJP (Dokter penanggung jawab pasien) sebagai ketua Tim asuhan pasien (clinical leader). b. DPJP merencanakan dan mengarahkan kerangka pokok asuhan, mengkoordinasikan asuhan pasien dengan seluruh PPA. DPUP berkolaborasi dengan semua PPA terkait. DPJP mensintesis SOAP yang terkait, menginterprestasi asesmen dan mereview rencana asuhan PPA lainya, buat catatan / notasi di CPPT sehingga terlaksana asuhan pasien terintegrasi serta kontinuitas asuhanya memenuhi kebutuhan pasiennya serta melakukan verifkasi dengan memberikan paraf setelah melakukan review. @. DPJP berkomunikasi dengan case manager agar terjaga_kontinuitas pelayanan pasien memenuhi kebutuhan pasiennya 2. Pengkajian keperawatan dilaksanakan oleh seorang perawat yang memilk jjasah minimal D3 keperawatan, SIK, STR, RKK, SPK dan memiliki sertifkat BTCLS, untuk ruang intensif minimal adanya pelatihan sertifikat ICU 3. Pengkajian kegawatdaruratan untuk medis dilakukan oleh seorang dokter agian igd dengan sertifkat jasah memiliki STR, SIP, umum yang berdinas di adapun untuk RKK, SPK dan sertifikat pelatihan minimal ATLS /ACLS , pin an Canscanera keperawatan kegawat daruratan dimiliki oleh seorang yang berkompeten yang berijasah minimal D3 mempunyai STR, SIK, RKK, SPK dan sertifikat minimal PPDGD dan BTCLS. Pengkajian kebidanan adalah pengkajian yang dilaksanakan oleh seorang bidan dengan berijasah minimal D3 kebidanan mempunyai STR, SIK, RKK, SPK dan minimal pelatihan bersertifikat APN ( Asuhan persalinan Normal ) atau PPGEDON. pengkajian PPA kefarmasian dilaksanakan oleh seorang apoteker yang mempunyai ijasah SIPA, STR, RKK. Pengkajian PPA Gizi oleh seorang ahli gizi mempunyai ijasah, STR, SIK, RKK, SPK. . pengkajian laboratorium dilakukan oleh seorang analis dengan mempunyai ijasah analis, SIK, STR, RKK, SPK dan minimal pelatinan Flebotomi. pin an CanscanerPengkajian pada formulit as area pelayanan peng! dalam waktu yang Pengobatan dimul pengisian tiap formulir rekam medis Adapun formulrr re! pelayanan oleh setian cisipiin k 1 Formulir rekam medis keperawatan untu kartu rekam medis gawe! keperawatan dan mes: b. Formulir per BAB IV DOKUMENTAS: Informasi yang Care mendokumentasixan cite sez Rawat Jalan Formulir rekam medis Serta disiplin klinis tain Jalan yaitu formulir cat @. Formulir pen; (General) yeitu unt jalan neurologi pasien Pasien rewet jalan ku bayi dan anak Formulir pengkajian / pen; jalan pasien THT. Formulir pengka jalen pasien m Formulir pen; . Gawat Darurat ( Formulir asesmec § pegkaiies 8 & g 8 4 Rawat Inap Formulir rekam medis yang Gperpunaken «oish coer ur mendokumentasikan asesmen awal macis pasien rawst nao yetu pn eran Cansa. Formulir_asesmen / pengkajian keperawatan dan medis rawat inap (General) yaitu untuk pasien rawat penyakit dalam, pasien rawat inap neurologi, pasien rawat inap bedah dan bedah plastik, pasien rawat inap kulit kelamin, geriatri, THT dan mata Formulir asesmen / pengkajianan keperawatan dan medis rawat inap bayi dan anak c. Formulir asesmen / pengkajian kebidanan dan medis rawat inap d. _ Formulir asesmen / pengkajian keperawatan dan medis ICU 4. Formulir yang dipergunakan oleh dokter, tenaga keperawatan dan staf disiplin Klinis lain untuk asesmen ulang pasien rawat inap yaitu formulir catatan perkembangan pasien terintegrasi (CPPT) 5. Formulir pengkajian asesmen nyeri ulang pasien Mind Nasir Tarigan” km NRP-4920003700964 Kolonel pin an Canscaner