‫شماره‪01809401373518 :‬‬

‫تاریخ‪1394/01/19 :‬‬

‫پرسشنامه اولیه نامنویسی‬

‫فرم جمع آوری اطلعات کلی بیمه شده‬ ‫فرم شماره یک‬
‫الف ‪ -‬نوع بیمه شده‪:‬‬
‫‪0012337626‬‬ ‫شماره بیمه‪،‬بیمه شده اصلی‪:‬‬ ‫اصلی‬ ‫‪ü‬‬
‫صمیم خسروي‬ ‫نام بیمه شده اصلی‪:‬‬ ‫نسبت‪:‬‬ ‫تبعی‬
‫ب‪ -‬مشخصات هویتی اصلی ‪ /‬تبعی‪:‬‬
‫خسروي‬ ‫‪.2‬نام خانوادگی‪:‬‬ ‫‪.1‬نام‪ :‬صمیم‬
‫‪0011866438‬‬ ‫‪.4‬شماره شناسنامه ‪ /‬گذرنامه‪:‬‬ ‫رسول‬ ‫‪.3‬نام پدر ‪:‬‬
‫‪.6‬ملیت‪ :‬ایراني‬ ‫‪1369/01/22‬‬ ‫‪.5‬تاریخ تولد‪:‬‬
‫‪0011866438‬‬ ‫‪.8‬شماره ملی‪:‬‬ ‫زن‬ ‫مرد‬ ‫‪.7‬جنسیت‪:‬‬
‫‪ü‬‬
‫تهران بزرگ‬ ‫‪.10‬محل صدور‪:‬‬ ‫‪38795144‬ا‬ ‫‪.9‬شماره مسلسل شناسنامه‪:‬‬
‫‪.12‬کشور محل تولد‪:‬‬ ‫‪.11‬بخش صدور‪:‬‬
‫تهران بزرگ‬ ‫‪.13‬شهر محل تولد‪:‬‬

‫ج‪ -‬اطلعات تکمیلی‪:‬‬

‫‪.15‬رشته تحصیلی‪:‬‬ ‫‪.14‬تحصیلت‪:‬‬
‫‪.16‬نشانی محل سکونت‪:‬‬
‫کد شهر‪:‬‬ ‫‪.18‬تلفن منزل‪:‬‬ ‫‪.17‬کد پستی ‪10‬رقمی‪:‬‬
‫‪.20‬نشانی الکترونیکی‪:‬‬ ‫‪.19‬تلفن همراه‪:‬‬
‫‪.22‬نام بانک‪:‬‬ ‫‪.21‬شماره حساب بانکی‪:‬‬
‫‪.24‬شعبه بانک‪:‬‬ ‫‪.23‬کد بانک‪:‬‬

‫اثر انگشت‪:‬‬ ‫‪.25‬شرایط خاص‪:‬‬

‫د‪ -‬زبان و گویش‪:‬‬

‫‪.26‬زبان یا گویشی که توانایی صحبت کردن با آن را دارید‪(:‬چند مورد را می توانید مشخص نمایید)‬
‫عربی‬ ‫انگلیسی‬ ‫ترکمن‬ ‫بلوچی‬ ‫لری‬ ‫گیلکی‬ ‫تالشی‬ ‫کردی‬ ‫آذری‬ ‫فارسی‬
‫نام ببرید‪:‬‬ ‫سایر‬
‫ه‪ -‬مشخصات دو نفر از آشنایان که در مواقع اضطراری و اورژانسی بتوان با آنها تماس گرفت‪:‬‬
‫نشانی محل سکونت‪:‬‬ ‫نام خانوادگی‪:‬‬ ‫‪.27‬نام‪:‬‬

‫تلفن همراه‪:‬‬ ‫کد شهر‪:‬‬ ‫شماره تلفن‪:‬‬

‫نشانی محل سکونت‪:‬‬ ‫نام خانوادگی‪:‬‬ ‫‪.28‬نام‪:‬‬

‫تلفن همراه‪:‬‬ ‫کد شهر‪:‬‬ ‫شماره تلفن‪:‬‬

‫و‪-‬درخواست نامنویسی‪:‬‬
‫به شعبه هجده تهران‬ ‫‪1394/01/19‬‬ ‫در تاریخ‬ ‫صمیم خسروي‬ ‫اینجانب‬
‫مراجعه نموده و صحت اطلعات فوق را تائید می نمایم‪.‬‬
‫نام ونام خانوادگی‪:‬‬
‫محل امضاء‬
 ‫ز‪-‬مشخصات کارگاه محل اشتغال(بیمه شدگان عادی)‪:‬‬
‫شركت كنترل وابزاردقیق كنترل پویان‬ ‫‪.31‬نام کارگاه ‪ /‬پیمان‪:‬‬ ‫‪0185190013‬‬ ‫‪.30‬شماره کارگاه ‪ /‬پیمان‪:‬‬

‫خ ملصدرابعدازبیمارستان بقیه اله پ ‪152‬‬ ‫‪.33‬نشانی کارگاه‪:‬‬ ‫‪.32‬نام کارفرما‪:‬‬

‫واحد‪7‬‬ ‫‪88034495‬‬ ‫‪.34‬تلفن‪:‬‬
‫‪.35‬شغل بیمه شده‪:‬‬ ‫‪1393/12/01‬‬ ‫‪.36‬تاریخ شمول کارگاه‪:‬‬
‫‪.37‬معاینات قبل از استخدام‪:‬‬
‫‪.38‬محل مهروامضای کارفرما‪:‬‬

‫ح‪-‬وضعیت بیمه پردازی‪:‬‬

‫‪.40‬تاریخ شروع قرارداد‪:‬‬ ‫اجباري‬ ‫‪.39‬نوع بیمه‪:‬‬

‫ط ‪-‬نحوه شناسایی‪:‬‬
‫‪1393/12/01‬‬ ‫‪.42‬تاریخ شروع ‪/‬استخدام‪:‬‬ ‫لیست‬ ‫‪.41‬نحوه شناسایی‪:‬‬

‫این قسمت توسط واحدهای اجرائی تکمیل می گردد‪.‬‬

‫ی‪-‬تخصیص شماره بیمه‪:‬‬
‫‪/‬قراردادبیمه شدگان‬ ‫‪0185190013‬‬ ‫به نامبرده به اعتبار اشتغال در کارگاه به شماره‬ ‫‪1394/01/19‬‬ ‫در تاریخ‬
‫تخصیص داده شد‪.‬‬ ‫‪0012337626‬‬ ‫خاص شماره شناسائی‬

‫کارفرمای محترم‪:‬خواهشمند است شماره بیمه فوق را جهت نامبرده درلیستهای ارسالی درج وهمچنین به هنگام مراجعه بازرسین‬
‫سازمان به آنهاارائه نمائید‪.‬‬