‫الهيئة العامة لإلتصاالت والمعلوماتية‬ ‫نموذج طلب ترخيص تقديم الخدمات المضافة‬

‫‪Value Added Services License‬‬

‫اإلدارة العامة لشؤون التنظيم‬ ‫‪Application Form‬‬

‫تقديم الخدمات المضافة‬ ‫نوع الترخيــــــــــص ‪:‬‬

‫     ‬ ‫مقـــــــدم الطلـــــــب ‪:‬‬
‫     ‬ ‫الجنسيــــــــــــــــــــة ‪:‬‬
‫     ‬ ‫المــــــــــــــــــــدينة ‪:‬‬
‫     ‬ ‫العـــــــــــــــــــــنوان ‪:‬‬
‫     ‬ ‫المــوقع اإللكترونـي ‪:‬‬
‫     ‬ ‫بريــــــد الكترونـــي ‪:‬‬
‫     ‬ ‫هـــــــــــــــــــاتف ‪:‬‬
‫     ‬ ‫فــــــــــــــــــــــاكس ‪:‬‬
‫المدينة ‪      :‬‬ ‫     ‬ ‫صـــــــــندوق البريـد ‪:‬‬
‫     ‬ ‫رقم السجل التجاري ‪:‬‬

‫الشخص المخول بالتوقيع‬

‫     ‬ ‫االســـــــــــم ‪:‬‬
‫     ‬ ‫الصفــــــــــة ‪:‬‬
‫     ‬ ‫العــــــــنوان ‪:‬‬
‫     ‬ ‫الهــــــــاتف ‪:‬‬

‫تىتببل‬

‫المناطق المستهدفة بالخدمات‬

‫     ‬

‫اإلجابة‬ ‫هل تقدمت بطلب ترخيص اتصاالت سابقا ؟‬

‫اإلجابة‬ ‫هل تمت الموافقة عليه ؟‬

‫خدمات االتصاالت المرخصة سابقا‬

‫تاريخ االنتهاء‬ ‫تاريخ اإلصدار‬ ‫الخدمة المرخصة‬ ‫فئة الترخيص‬
‫أدخل تاريخ اإلنتهاء‬ ‫أدخل تاريخ اإلصدار‬ ‫     ‬ ‫     ‬
‫الهيئة العامة لإلتصاالت والمعلوماتية‬ ‫نموذج طلب ترخيص تقديم الخدمات المضافة‬
‫‪Value Added Services License‬‬
‫اإلدارة العامة لشؤون التنظيم‬ ‫‪Application Form‬‬

‫أدخل تاريخ اإلنتهاء‬ ‫أدخل تاريخ اإلصدار‬ ‫     ‬ ‫     ‬

‫أدخل تاريخ اإلنتهاء‬ ‫أدخل تاريخ اإلصدار‬ ‫     ‬ ‫     ‬

‫أقر أنا الموقع أدناه بأن المعلومات السابقة صحيحة وأتعهد بما يلي ‪:‬‬

‫اإللتزام بالشروط والمتطلبات الخاصة بطلب الحصول على الترخيص وبإرفاق المستندات المطلوبة‬
‫مع اإلستعداد لتقديم أي معلومات إضافية أو وثائق عند طلبها‪.‬‬
‫اإللتزام بالقوانين واللوائح المنظمة لقطاع االتصاالت‪.‬‬

‫توقيع الشخص المخول‬

‫الختم‬ ‫التوقيع‬

‫أدخل تاريخ تعبئة النموذج‬