Lampiran 4 CONTOH DAFTAR PERTANYAAN PENGAMATAN DAN PEMANTAUAN MASALAH KESEHATAN DAN FAKTOR PENYEBAB (FAKTOR RISIKO) Nama KK : Alamat DRT... RW... Desa/Kelurahan Kecamatan Kab./Kota Tgl/ BIn Pengamatan Nama Petugas FAKTOR PENYEBAB DEMAM BERDARAH No. | Variabel Ya | Tdk | 1 Observasi : . | Apakah ada jentik di tempat penampungan air (bak mandi, gentong air, ban bekas, tempat minum | burung, vas bunga, dispenser, kaleng bekas, kulkas, dll). 2. Apakah ada anggota keluarga dengan sakit panas. FAKTOR PENYEBAB FLU BURUNG : No. Variabel Ya | Tdk 1 “Apakah ada anggota keluarga dengan gejala panas tanpa sebab yang jelas Apakah ada kematian unggas (ayam, burung, | |__| bebek) secara mendadak di sekitar rumah. | 31 ‘Scanned with CamScanner) No. Variabel Ya | Tdk 3.__| Observasi = Apakah ada anggota keluarga biasa kontak / | memegang, merawat, memberi makan unggas (ayam, burung, bebek) tanpa menggunakan alat pelindung diri (penutup mulut hidung, kaos tangan, sepatu, dil). 4. | Observasi/Pertanyaan : Apakah ada anggota | keluarga tidak mencuci tangan dengan sabun setelah | kontak / memegang, merawat, memberi makan | | unggas (ayam, burung, bebek). 5. | Observasi : | Apakah ada ternak unggas (ayam, burung, bebek) | yang tidak dikandangkan. | Observasi/Pertanyaan : Apakah ada kandang ternak unggas (ayam, burung, bebek) tidak dibersihkan setiap hari. {7. | Observasi : | Apakah ada kandang ternak unggas (ayam, burung, I bebek) berada di dalam rumah. FAKTOR PENYEBAB TBC : No. - Variabel 1. Ya | Tdk peakeh ada anggota keluarga dalam satu rumah yang | atuk berdah: i [Z| Obsersp ama? minggu atau lebih, Apakah tidak ada si '@ sinar matahari 5—_ dalam rumahikamar. yang langsung masuk Apakah i j | tumah tidak ada jendela dan lubang | ‘Scanned with CamScanner Observasi 5[ No. ] Variabel | | angin (ventilasi). | 4. Observasi/Pertanyaan a Apakah anggota keluarga mempunyai kebiasaan tidak membuka jendela Pada pagi dan siang hari. Ya | Tdk [5. | Observasi : Apakah lantai rumah dari tanah. 6. | Apakah rumah merupakan padat penghuni. FAKTOR PENYEBAB GiZI BURUK : No. Variabel Ya. Tdk (< 2.500 gram) 1. Apakah ada bayi dengan berat badan lahir rendah | 2. Observasi : | Apakah ada bayi atau anak balita dengan status | KMS BGM (Bawah Garis Merah) | 3. Apakah ada bayi dan anak balita yang menderita penyakit infeksi dalam waktu lama, seperti diare, campak, TBC, batuk pilek, dan atau penyakit bawaan (gangguan fungsi pencernaan, jantung, Paru-paru, dll). Apakah bayi tidak diberi ASI eksklusif bulan. Apakah bayi sudah diberi makanan sebelum usia 6 FOR PENYEBAB DIARE : 10, Variabel Ya Tdk a Apakah ada anggota keluarga yang menderita ‘Scanned with CamScannerVariabel __| Ya | Tak | No. | 7 anggota keluarga buang air besar (BAB) tidak | di jamban/WC (sembarangan) | 3. Observasi : | Apakah ketersediaan air bersih untuk keluarga kurang. 4 Apakah ada kebiasaan tidak mencuci bahan | makanan/makanan yang akan dimasak/dimakan. | 5. | Observasi : Apakah ada kebiasaan tidak menutup makanan | | (dihinggapi latat) 6. | Apakah ada kebiasaan tidak cuci tangan pakai sabun | sebelum makan atau setelah buang air besar (BAB). | 7. | Observasi/Pertanyaan : 1 | Apakah ada kebiasaan membuang sampah sembarang/tidak pada tempatnya/tempat sampah terbuka. FAKTOR PENYEBAB KEMATIAN IBU: | No, (1. | Apakah ada Variabel ibu hamil yang menderita kurang darah/anemia (letih, lesu, lemah, lunglai, lemas, sering kesemutan, Pandangan berkunang-kunang, Ya | Tdk | 2. Apakah ibu sering melahirkan (lebih dari 3 kali) dengan | Jarak kelahiran yang dekat (< 2 tahun) [3. Apakah umur ibu hami | | amil < 20 tahun ai : Shean tau > 35 tahun | Apakah tinggi badan ibu hamil < 149 cm | 5. Apakah iby tidak Melakuka | minimal 4 Nn pemeriksaan kehamilan kali pada tenaga kesehatan, | —_____l- : ‘Scanned with CamScannerNo. Variabel Ya | Tdk 6. Apakah persalinan ibu- ditolong oleh tenaga non kesehatan (dukun bayi) [7] Apakah ada faktor penyulit dalam mencapai tempat pelayanan kesehatan (arak tempuh, sarana transportasi, medan yang sulit, kondisi ekonomi) 8. Apakah ada riwayat penyakit penderita pada waktu hamil (jantung, darah tinggi, kencing manis, asma, dil) 9. Apakah ada ibu hamil tidak mendapatkan imunisasi TT lengkap (5 dosis). a) FAKTOR PENYEBAB KEMATIAN BAYI : No. Variabel Ya | Tdk | 1. Apakah ada bayi lahir dengan umur kehamilan kurang dari 9 bulan/prematur 2. Apakah ada bayi lahir dengan berat badan kurang dari 2.500 gram [3. Apakah ada bayi lahir dengan pertolongan bukan dari tenaga kesehatan ; 4. Apakah persalinan tidak dilakukan di sarana pelayanan kesehatan (Rumah Sakit, Puskesmas, Pustu, PKD, RB, Klinik swasta) Apakah perawatan tall pusat tidak steril (tidak Menggunakan alkohol, betadin/yodium/obat merah) Apakah bayi pada usia 9 bulan tidak mendapat Lf munisasj campak, | ‘Scanned with CamScannerENYAKIT MALARIA (KHUSUS DAERAH YANG PI FAKTOR PENYEBAX RIA SETIAP TAHUN/ENDEMIS) DERITA MALAI E — SELALU ADA PEN Variabel | Ya | Tdk | jo. __| — 74. | Observasi : _ “Apakah ada kebiasaan anggota keluarga tidur tidak pakai_ kelambu / obat anti nyamuk / pelindung | gigitan nyamuk. Obervasi : | Apakah letak rumah berdekatan dengan tempat perindukan nyamuk malaria (sawah, kebun, tambak | | yang tidak ada ikannya, hutan, rawa, dll). | ny FAKTOR PENYEBAB PENYAKIT LEPTHOSPIRORIS (KHUSUS DAERAH YANG SELALU ADA PENDERITA LEPTHOSPIRORIS SETIAP TAHUN) No. Variabel Ya | Tdk | 1._| Apakah ada tikus di dalam rumah 1 2. | Obervasi : | Apakah letak rumah terdapat di daerah yang sering | terkena banjir/rob, FAKTOR PENYEBAB PEN SELALU ADA YYAKIT KUSTA (KHUSUS DAERAH YANG rs ENDERITA KUSTA SETIAP TAHUN) = Variabel Apak _ Ya | Tdk ieee ada penderita kusta/lepra di dalam keluarga ada anggota_kelu ; ar = bercak putih, mati eer bedannya yang mempunyai ‘Scanned with CamScannerLLL eee FAKTOR PENYEBAB PENYAKIT ANTHRAX (KHUSUS DAERAH YANG {1 3. SELALU ADA PENDERITA ANTHRAX SETIAP TAHUN) “No. | Variabel | Observasi/Pertanyaan : Apakah ada peternak/penggembala Sapi, kambing, kerbau, kuda menderita koreng ' Observasi/Pertanyaan Apakah ada pemeliharaan (sapi, kambing, kerbau, kuda) | menderita koreng. yang | Ya | Tdk | hewan[ [ | karena penyakit anthrax. OBSERVASI FAKTOR LINGKUNGAN : No. 1. 2. Variabel | Apakah keluarga tidak mempunyai jamban | keluarga. | Apakah_ keluarga tidak mempunyai saluran | pembuangan air limbah. 3. | Apakah keluarga sulit memperoleh air bersih (PAM, sumur, mata air) | Apakah keluarga tidak mempumyai tempat samnpah | tertutup. | Apakah rumah merupakan padat penghuni | Apakah ventilasi rumah kurang dari 10% dari luas lantai. MASAL, ~~ ALAH KESEHATAN / KASUS | No.) iT oa | i {3 a] [4 T sakasusTB? \__| Apakah ada kasus Gizi Buruk ? Masalah Kesehatan/Penderita Apakah s atu bulan terakhir ada penderita DBD ? Apakah pe ernah terjadi kasus penderita Flu Burung? Apakah ada kasus TB? ‘Scanned with CamScanner5. ‘Apakah satu bulan terakhir terdapat kasus Diare? | = . i | 6. Apakah pernah terjadi kasus Kematian Ibu? | a Apakah pernah terjadi kasus Kematian bayi? No. Masalah Kesehatan/Penderita | Ya | Tdk | 8 Apakah ada kasus penderita Malaria? | | 9 Apakah pernah terjadi kasus Leptospirosis? | | 10 | Apakah ada kasus Kusta? | | 41 | Apakah pernah terjadi kasus Antraks? | | | KESIMPULAN : Rumah denga faktor resiko : ANTHRAX] | DBD | FB ] TB | GIBUR]DIARE|KEMATI| KEM.| MAL | LEPT on AN IBU | BAYI Keterangan : Isilah dengan memberi tanda + bila KK mempunyai faktor resiko. Petugas Ttd 38 ‘Scanned with CamScannerLampiran 2a REKAPITULASI HASIL SURVEILANS MASALAH KESEHATAN (FAKTOR RESIKO) TINGKAT DAWIS/ RT DAWIS/RT : DESA/KELURAHAN : KECAMATAN KABUPATENIKOTA : TAHUN : MAS) Ao pene ALAH KESEHATANIFAKTOR RISIKO MASALAH KES FAKTOR RISIKO Mengetahui, Ketua Dawis/RT ‘Scanned with CamScannerLampiran 2b HASIL SURVEILANS MASALAH REKAPITULAS! KESEHATAN (FAKTOR RISIKO) TINGKAT RTIo.--000 RW RTIRW : DESA/KELURAHAN : KECAMATAN KABUPATENIKOTA : TAHUN ; MASALAH KESEHATAN/ FAKTOR RISIKO NO | DAVISIRT NAMA KK WRSH ke KES RISIKO | | | | | | | | Keterangan : Mengetahui, Ketua RT/RW ‘Scanned with CamScannerPp Lampiran 2c REKAPITULASI HASIL SURVEILANS MASALAH KESEHATAN (FAKTOR RESIKO) TINGKAT DESA/KELURAHAN pESNKELURAHAN : KECAMATAN KABUPATEN/IKOTA H TAHUN : | MASALAH KESEHATAN _| FAKTOR RISIKO ‘ RTIRW NAMA KK No | MASALAH | FAKTOR | KES | __RISIKO | | | | | | | | | | | | | 1 | | | | | [ T | Keterangan : Mengetahui, Ketua FKD/FKK ‘Scanned with CamScannerLampiran 3 KESEPAKATAN RENCANA INTERVENS!I MASALAH FAKTOR RISIKO TINGKAT DESA/KELURAHAN DESAVKELURAHAN KECAMATAN KABUPATENIKOTA : TAHUN : JENIS | JANGKA WAKTU INTERVENSI INTER - "VENSI | PENDEK | MENENGAH | PANJANG | | | PELAKSANA INTER | | | | | | | | | | | | | | | Mengetahui, Ketua FKD/FKK ‘Scanned with CamScannerRENCANA KEGIATAN FKD/FKK TAHUN ..... Lampiran 4 DESA/KELURAHAN KECAMATAN KAB/KOTA [yo. | Kegiatan | Tujuan | Sasaran | waitu | Lokasi | Sumber | Fen. | | | Mengetahui, sen er K pala Desa/Lurah Ketua FKD/FKK ‘Scanned with CamScanneraxe ~& Lampiran 5 BUKU KEGIATANFKD/FKK TAHUN .... DESA/KELURAHAN KECAMATAN KAB/KOTA Tol. Keg. | Sasaran Hasil Pelaksana| TTD No Kegiatan Mengetahui, Kepala Desa/Lurah Ketua PKD/FKK ‘Scanned with CamScannerLampiran 6 [- NOTULEN FKD/FKK| DESA/KELURAHAN KECAMATAN KAB/KOTA Hari / Tanggal Tempat Jam Peserta Agenda rapat Hasil Mengetahui Ketua FKD/FKK Notulis ‘Scanned with CamScannerBUKU INVENTARIS FKD/FKK DESAVKELURAHAN KECAMATAN KAB/KOTA Jenis Jumlah Tah] | Barang Lampiran 7 TAHUN Sumber Kondisi be Diterima Mengetahui, Ketua FKD/FKK Pengelola Inventaris, ‘Scanned with CamScanner| a Lampiran 8 BUKU KEUANGAN (KAS UMUM) FKD/FKK gESNKELURAHAN : KeCAMATAN KABIKOTA fo. | No. Bukti Tgl. | Uraian | Pemasukan | Pengeluaran | Saldo Mengetahui, Bendahara, Ketua FKOIFKK Scanned with CamScanner