ij Indecopi Solicitud de Registro Nacional de Conocimientos Colectivos de los Pueblos Indigenas Solicitamos a la Direccién de Invenciones y Nuevas Tecnologias que registre el conocimiento colectivo de nuestro pueblo indigena en el Registro Nacional: CT) Pablico 2 Contidencial [A atos Generales (COMUNIDAD CAMPESINA (1 ComuNioab NaTIVA [ I I (Sihay mas de una comunidad, colocar los datos en una hoja aparte) PB organizacién Representativa * Marcar a través de qué organizacién inscriben el conacimiento: FL propia comunidad campesina o native Z Federacin incigens: Direccién / Telefon: ota orgarizacion Direccén /Teetona * Porsona designada para realizar la inscripcin: NOMRE CARED. TIREGOIGN TELEFONS Planta 0 animal = Nombre del recurso biolégico -planta o animal- sobre el que se va a inseribir un conacimiento indigena (puede ser el nombre nativo) Ellusos que le dan ala planta o animal (marcar) [Para usar on caza yo pesca Para ten Para caimar ia tebe Para nacer todos Para caimar dolores ae estémago Para dar fuerza Para caimar dolores musculares o de huesos —-(] Para enfermedades del pol Para cotar nos Dore: Ell Marcar documentos que acompafian a = OBLIGATORIOS [1 cescripcion del conceimiento coletvo (en hoa apart i Aata de Acuerdo oe reaistrar el conociminto, 1 Mocstra deta penta (2 Fisica o-animat F Fotogrates 0 abvios = COMPLEMENTARIOS [1 bocumento -poder- que designa al representante autrizad «a inscir 0f conacimiento, ia: Mes: ANO: FIRMA 1 Packen de comuneros, Datos de otras comunidades que posean el conacimiento. Ha copias do ivestigaciones cintficas sobre el conaciniento. crocus de ubicacién de la comunicac. ios, ebujos relacionados al eonocimienta, SSS 1B ottos documentos: PERSONA DESIGNADA PARA REALIZAR LA INSCRIPCION