Republic of the Philippines

Department of Justice
OFFICE OF THE PROVINCIAL PROSECUTOR
________________________, Isabela

PNP ___________ and ________________, NPS Docket No. II-_____________

Complainants (NPS Docket No. II-_____________
Versus
For: Frustrated ______
_____________________, and Viol of ____________
Respondent.
x-----------------------------------x

SINUMPAANG SALAYSAY NG PAG-UURONG NG DEMANDA

(AFFIDAVIT OF DESISTANCE)

Ako si ____________, Pilipino, binata, pinanganak noong _____________, ,

kasalukuyang naninirahan sa _________________, Isabela, nakakapagsalita,
nakakapagsulat, at nakakaintindi ng wikang Tagalog at Ilocano, at inalalayan ng
aking ama na si _____________, matapos makapanumpa nang naayon sa batas,
aking sinasabi na:

(1) Ako ay nagsampa ng nasabing kaso at pamagat laban kay

___________________, na respondent sa kasong ito, na nangyari noong
_____________ sa __________________, Isabela;

(2) Sapagkat humingi na ng tawad ang respondent sa akin, at kaniyang

binayaran na nang buo ang lahat ng mga binayaran namin sa hospital, akin
nang pinapatawad ang respondent, at ayoko nang mamuntot pa sa kasong
inihain ko laban sa kaniya;

(3) Hinihiling ko sa Kagalang-galang na Opisina ng Piskalya, na tuluyan

nang waksiin at ipawalang bisa ang kriminal na kaso laban sa respondent; at

(4) Ako ay nanunumpa na ako ay pumasok sa Sinumpaang Salaysay na ito

nang buong laya, kusangloob, walang tumakot, pumilit sa akin o nangako ng
anumang pabuya.

SA KATUNAYAN NG LAHAT NG ITO, ako ay lumagda nitong ika-_________ araw

ng ___________, 20__ dito sa ____________, Probinsiya ng Isabela.

Inalalayan ng aking ama:

Nagsasalaysay Nagsasalaysay
SSS ID No. ______________

SINUMPAAN AT NILAGDAAN SA HARAP ko sa nasabing petsa, at sa

parehas din na lugar.

Administering Officer