Republika iti Pilipinas )

Probinsiya iti Isabela )

Ciudad iti ______ ) sc
x----------------------------x

NAGKAKADWA NGA NAGSAPATAAN

Sikami,

(a) _____________________., asawak ni _______________, Pilipino, naiyanak

idi Disyembre _______, sitenta y nueve (79) aňos, agnanaed sadiay
______________________, Isabela; ken

(b) ________________, balo, Pilipino, naiyanak idi Abril 6, 1946, sitenta (70)
aňos, agnanaed sadiay _____________, Isabela,

malpas nga agsapata iti linteg, ke inyami ibaga nga:

(1) Nagpatulong ni ________________ ta garud naammuwan mi nga nga

naipa-titulo gayam ni __________________ daytuy daga ni
__________________ sadiay __________________, Isabela. Rumbeng
laeng nga maibaga iti pudnu nga ni __________________ iti akin-kukwa
dituy nga daga.

(2) Ni ____________________, balo, Pilipino, agnanaed sadiay

___________________, Isabela, ke isu iti nabayagen nga nakaposisyon iti
nasao nga nalawa nga daga sadiay _________________, Isabela.

(3) Haan pulos nga pimmusisyun ni _________________ sadiay nasao nga

daga, ta garud naimatangan mi nga ni ___________________ iti
pimmusisyun dituy nga daga iti adu nga dekada.

Idippel mi iti tangan mi dituy nga Nagkakadwa nga Nagsapataan, a kas pirma mi,
daytuy mayka-beinte-siyete nga aldaw ti Hunyo, 2022 dituy __________, Isabela.

__________________ __________________________
Nagsapata Nagsapata
Senior Citizen Control No. _______ Senior Citizen Control No. _______
OSCA Cordon, Isabela OSCA Cordon

INSAPATA DA KANYAK DAYTUY nga mayka-beinte-siyete nga aldaw ti

_______, 2022 dituy __________, Isabela.