Republika iti Pilipinas }

Probinsiya iti Isabela }

Siudad iti _________ }
x--------------------------------x

SINUMPAANG SALAYSAY NG PAG-UURONG NG DEMANDA

(AFFIDAVIT OF DESISTANCE)

Ako si ___________________, Pilipino, biyuda pinanganak noong

_______________, cuarenta y otso (48) aňos, kasalukuyang naninirahan sa
___________________, Isabela, nakakapagsalita, nakakapagsulat, at nakakaintindi ng
wikang Tagalog at Ilocano, matapos makapanumpa nang naayon sa batas, aking
sinasabi na:

(1) Ako ang biyuda ni ___________________, na idineklarang dead on

arrival (DOA) noong _______________ sa _____________________, sa
__________ City, Isabela.

(2) Ang sanhi ng kaniyang pagkamatay ay “gunshot wound” sa kaniyang

tagiliran, sapagkat siya ay aksidenteng nabaril ni __________________________,
habang ang nasabing nasabing ___________ay umaawat kay
__________________ noong ___________________ sa ________________,
Isabela. Nakakabit dito ang Spot Report ng PNP ___________ Station, bilang
Annex “A.”

(3) Sapagkat alam kong aksidente lamang ang nangyari sa aking asawa, at
walang intensiyong patayin siya ni _________________________, ayoko nang
mamuntot pa sa anumang kaso laban kay _________________________.

(4) Ako ay nanunumpa na ako ay pumasok sa Sinumpaang Salaysay na ito

nang buong laya, kusang-loob, walang tumakot, pumilit sa akin o nangako ng
anumang pabuya.

SA KATUNAYAN NG LAHAT NG ITO, ako ay lumagda nitong ika-siete (7) araw ng

Hulyo, 2022 dito ______________, Probinsiya ng Isabela.

________________________
Nagsasalaysay
ID: _______________________

SINUMPAAN AT NILAGDAAN SA HARAP ko sa nasabing petsa, at sa parehas din

na lugar.

Prosecutor/ Administering Officer