SURAT PERNYATAAN PERDAMAIAN

Kami yang bertanda tangan dibawah ini :

Pihak I (Pertama) Nama : ..............................................................................
Umur : ..............................................................................
Suku : ..............................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
No. HP : ..............................................................................

Para Warga
1. Nama : ..............................................................................
Umur : ..............................................................................
Suku : ..............................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
No. HP : ..............................................................................

2. Nama : ..............................................................................
Umur : ..............................................................................
Suku : ..............................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
No. HP : ..............................................................................

3. Nama : ..............................................................................
Umur : ..............................................................................
Suku : ..............................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
No. HP : ..............................................................................

4. Nama : ..............................................................................
Umur : ..............................................................................
Suku : ..............................................................................
Pekerjaan : ..............................................................................
Alamat : ..............................................................................
No. HP : ..............................................................................

--------- Sehubungan telah terjadinya kecelakaan Lalu Lintas tunggal pada hari .......... tanggal .................. sekira
pukul .......... wib, bertempat di ........................ antara mobil dengan No Pol............ yang dikendarai oleh ...................yang
datang melaju dari arah [tulis nama arah kendaraan] menuju[tulis nama arah tujuan kendaraan] sesampai ditempat
kejadian kendaraan tersebut diatas bertabrakan dengan beberapa halaman teras rumah warga  dari desa ……………
kecamatan …………….. dimana nama korban pertama adalah :
1.
2.
3.
4.
Akibat dari Kecelakaan Lalu Lintas tersebut beberapa rumah warga roboh dan tidak ada korban jiwa.-----------------------------
--------- Atas kejadian Kecelakaan Lalu Lintas tersebut, kami selaku pengemudi dan Pihak Pengangkut selaku pemilik
kendaraan dan mewakili Pihak Pengirim selaku pemilik barang, serta para warga yang terdampak telah sama-sama
sepakat untuk mengadakan ikatan perdamaian secara kekeluargaan dengan kesepakatan sebagai berikut : -------------------
1. Pihak I (Pertama) membantu biaya uang perbaikan kepada para warga masing-masing sebesar Rp.15.000.000,-
(lima belas juta) rupiah.
2. Baik Pihak I (Pertama) dan warga telah sama-sama menyadari bahwa Kecelakaan Lalu Lintas tersebut diatas
merupakan suatu musibah dan bukan unsur di sengaja, dan perkara kecelakaan tersebut diselesaikan secara
damai dan kekeluargaan.

3. Sehubungan dengan telah diselesaikan secara kekeluargaan Para Warga tidak akan menuntut baik secara
Perdata maupun Pidana kepada Pihak I (Pertama) selaku Pihak Pengangkut pemilik kendaraan serta Pihak
Pengirim selaku pemilik barang.

4. Apabila kami seluruh pihak tidak menepati kesepakatan kami tersebut diatas, maka kami seluruh pihak bersedia
dituntut menurut Hukum yang berlaku.

 --------- Demikianlah Surat Pernyataan Perdamaian ini kami buat dengan sebenarnya dalam keadaan sadar tanpa ada
unsur paksaan dari pihak manapun, untuk dapat dipergunakan apabila diperlukan dikemudian hari.
-------------------------------

Jawa Tengah, Juli 2022

Para Warga : Pihak I (Pertama)

1. Nama :

(Djumadi)
2. Nama :

3. Nama :

4. Nama :

Saksi – Saksi :

Saksi Pihak I (Pertama) Saksi Para Warga

3.    1.   

2.   
3.   

Mengetahui RT/RW/Lurah/Camat

(                                               )