临床口腔医学杂志 2021 年 4 月第 37 卷第 4 期 J Clin Stomatol，Apr. 2021，Vol. 37，No.

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·综 述·

正中关系在正畸中的历史发展及临床应用
赵贺剑 综述； 白 煜； 曹 猛 ! 审校
（ 军事口腔医学国家重点实验室，国家口腔疾病临床医学研究中心，陕西省口腔疾病临床研究中心，
第四军医大学口腔医院正畸科 陕西 西安 710032）

［摘要］ 正中关系在正畸中的应用，从最初的颌学到功能牙合学，是一个发展变化的过程，探索错牙合畸形，颞下颌
关节病等与正中关系的相关性等。如功能牙合学中提倡的两位一致的理念与正常人群特征并不完全契合，相关的治
疗方法，是否真正实现两位一致的目标，这些问题都亟需更加深入的研究。本文对正畸中正中关系的发展和面临的
挑战，及相关的临床应用进行综述。
［关键词］ 正中关系； 定义； 研究现状； 临床应用
［中图分类号］ Ｒ783．5 ［文献标识码］ A doi： 10. 3969 / j．issn．1003-1634. 2021. 04. 015

［5，
6］
1 正中关系的概念及历史发展 判断寻找的位置是否是合适的正中关系位 。
1. 1 正中关系的概念 1. 2 正畸中的正中关系历史发展
自正中关系的概念提出以来，《口腔修复学词汇集》（ The 二十世纪 30 年代，有学者提出临床工作中需重视牙列功
［7］
glossary of prosthodontic terms，GPT） 对正中关系的定义从未真正 能，这是最早的与咬合功能相关的论述 。70 年代，Ｒoth 等［8］
［1］
统一，对正中关系的定义多达 7 种 。在 最 新 第 9 版 的 GPT 系统全面地提出在正畸治疗中应当重视咬合及其功能，提倡应
中，
正中关系被重新定义，即正中关系是上下颌相对的位置关 用牙合学的方法进行治疗，并建立了一套与理念配套的临床实践
系，此位置与牙齿无关，髁突位于关节窝的前上位，与关节结节 方法。该学者指出，正畸治疗类似修复学中的全口修复治疗，只
后斜面相对； 在这个位置上，下颌可进行单纯的转动； 从这个位 是正畸医生并不切割修改牙齿外形。建立功能牙合学标准的第一
置开始，下颌可做垂直、侧方、前伸运动，是一个有作用的，可重 条： 在正畸治疗中，最大牙尖交错位应当与正中关系位保持一
［2］
复的参考位置 。但对相关专业人员的调查显示，对于正中关 致，髁突处于关节窝中间。实践方法上，他接受了之前颌学医师
［3，
4］
系的认识和定义一致性并不是很高 。研究者认为这种与之 的观点，强调应当制取石膏模型，采用适当的方法在口内定位和
前正中关系的定义混乱，以及不同时代，修复医师学习的理念有 记录正中关系位，转移到牙合架上，在牙合架上研究正中关系位与牙
［9，
10］
很大关系。如调查中较多被提起的后退接触位（ retruded contact 尖交错位之间的关系，发现口内检查不易发现的问题 。人
position，ＲCP） ，这个概念曾作为正式的定义被写进 GPT 中，并 类的咬合系统是最差的牙合 架，因为机体内的咬合关系不可避免
在临床治疗中应用多年。 受到神经肌肉的调节和限制，而在神经肌肉系统出现问题后，这
然而，随着相关研究的深入，后退接触位则越来越少地被提 些限制会导致无法发现口颌系统真正的问题。
及。临床医师之前对正中关系的定义多是根据自己对关节区解 功能牙合的治疗目标是达到最大牙尖交错位与正中关系位的
剖结构的理解，但利用目前的影像学方法对解剖位置的研究，并 一致，以避免因两位不一致而导致的问题。自从 Ｒoth 医师正式
不完全支持这些定义（ 如： 下颌相对上颌的生理性最后位、下颌 提出正中关系的理念和实践方法，正中关系在正畸中得到越来
［11，
12］
相对上颌的最上最中位、下颌相对上颌的最前最上位等） 。颞 越多的关注 ，国内如颞下颌关节领域的王美青教授就曾对
［1］
下颌关节及周围解剖结构的复杂性，使得目前各种检查方法都 正中关系的相关问题提出疑问 。首先，人群中仅有很少一部
［3］ ［13］
无法全面评估关节的三维空间位置。Palaskar 等 分析正中关 分是正中关系位与牙尖交错位一致，Utt 等 研究发现 107 名
系的争议后认为： 正中关系的定义应该以临床为导向，以减少混 未接受正畸治疗的患者中，仅有 1 人正中关系位与牙尖交错位
［7］
乱和争议。在目前缺乏更加全面的研究情况下，搁置具体解剖 一致； 另外，有医师 按照 Ｒoth 医师的方法对患者进行正畸治
位置的争议，从功能方面对正中关系进行理解或许更加准确。 疗，治疗结果中并无一人正中关系位与牙尖交错位一致。其次，
正中关系位最初的作用是作为一个稳定可重复的参考位置，方 Ｒoth 医师提出的实践方法，需要面弓转移及上 牙合 架等操作，不
便医师进行治疗，同时要求不对患者的健康造成损害。这说明 可避免会产生误差影响临床治疗。正中关系尚无十分完备的证
临床中正中关系位必须稳定，可重复，且方便寻找、定位和记录。 据证明其准确性，现阶段研究方法以及大规模的临床研究都较
正中关系位实际上是对患者来说舒适并有利于其功能运动。在 缺乏，这也是正中关系研究领域亟待解决的问题。
实际临床操作中，可通过咀嚼功能，肌电图等检查协助进行分析 2 正中关系的相关研究
2. 1 正中关系与髁突位置的研究
!通信作者： 曹 猛，E-mail： Caomeng@fmmu．edu．cn 功能 牙合 强调最大牙尖交错位与正中关系位一致，两位不一
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［29］
致有可能会导致颞下颌关节问题，且实际操作中有一套方法寻 上均发生具有统计学差异的变化，而对照组则无明显变化 。
找和记录正中关系位。目前正中关系的定义是髁突位于关节窝 成人单侧后牙反牙合髁突对称性的研究也发现，矫治后，非反牙合侧
［30］
的最前最上位。然而研究表明，寻找正中关系的常用方法，无法 髁突相对位置由前位趋于正中位 。也有学者测量正中关系
［14］
保证髁突位于关节窝的最前最上位。有学者 采用 Lucia jig 位和牙尖交错位时 ANB 角，发现两者存在统计学差异，在安氏
获取正中关系位的方法对无症状的安氏 Ⅰ类患者进行研究发 III 类患者中表现最为明显［31］ 。正畸治疗前，正中关系位检查
现，
正中关系位相比牙尖交错位，髁突的位置更偏后偏上。采用 存在重要的临床意义。
双手后退法寻找的后退接触位和叶规法寻找的最前最上的正中 3 正中关系的临床应用
［15，
16］
关系位，两者的位置并不能完全区分 。髁突位置与颞下颌 3. 1 正畸中常见的正中关系位获取方法
疾病相关研究，比较有症状和无症状者正中关系位和牙尖交错 正中关系位的出现，是因需要确定无牙 牙合 患者修复治疗位
［17］
位差异，并未发现两者存在相关性 。 置，因而寻找正中关系位的方法最早由修复科医师根据无牙 牙合
颞下颌关节问题，现在普遍认同的是社会-神经肌肉-心理 患者的情况设计，主要有两大类： 第一类以患者为主导，如哥特
模式，与单纯的咬合或者关节关联性不大。颞下颌关节问题复 式弓，吞咽咬合，卷舌后舔法等； 第二类以医师为主导，采用手法
［18］ ［32］
杂，
且颞下颌关节终身都具有一定的改建和修复能力 。需关 诱导或者辅助装置帮助患者寻找正中关系位 。正畸医师借
注哪些因素导致颞下颌关节的破坏超出了其自我修复能力，导 鉴修复医师的操作方法，同时结合正畸患者情况及方便临床实
［33］
致病理变化。咀嚼运动与颞下颌关节运动关系密切，咀嚼时下 际操作； 正畸临床上正中关系获取方法主要采用以下几种 ：
颌与上颌牙列从分离到最大牙尖交错，实现磨细食团的目的。 ①Lucia jig 法（ 1958） -由 Lucia 最早提出，主要技术要点是患者
若是从分离到最大牙尖交错过程中，关节被迫发生移位，以适应 上前牙区安装类似平面导板的装置，使后牙分离，以便让关节更
［19］
最大牙尖交错状态，考虑是否会对关节产生影响。He 等 研 容易定位到正中关系位； ②双蜡法（ 1972） -由 Ｒoth 提出，使用两
究分析有颞下颌关节症状和无症状人群的正中关系位牙尖交错 块蓝蜡，分别放置在前牙和后牙区，放置后牙区的蓝蜡时，需医
位差异，垂直向＞1 mm 或横向＞0. 5 mm 的比例，实验组 72. 9%， 师引导患者找到正中关系位，以便记录准确的位置，前牙区再放
［20］
对照组 11. 4%，具有统计学差异。Weffort 等 对有症状和无症 置另一块蓝蜡，记录正中关系时的全牙列咬合位置，以便转移至
状人群正中关系位与最大牙尖交错位髁突位置差异分析，有症 牙合架； ③叶规法（ leaf gauge，1973） -由 Long 最早提出，其原理与
［21］
状组平均差异显著大于无症状组。Stanley 等 采用髁突位置 Lucia jig 相似，但操作起来更加简便。叶状规放置在患者前牙
指示仪（ condylar position indicator，CPI） 对研究对象正中关系位 区，通过增减叶规的叶片，帮助后牙分离，使下颌可以自由滑动，
与最大牙尖交错位差异分析，两者差异在 1 mm 以内时，颞下颌 达到关节定位的目的； ④双手法（ 1989） -由 Dawson 提出，医师两
关节症状评分并不高； 而两者差异增大，症状评分会增大。正中 手放置在患者下颌两侧，引导患者找到正中关系位。与双蜡法
关系位牙尖交错位差异与颞下颌关节疾病可能具有关联性。颞 一样，需要医师具备一定的技术和经验，才能较准确地定位下颌
下颌关节病治疗的咬合板治疗，再定位咬合板对于缓解关节弹 的位置。随着技术的进步，电子面弓的应用，正中关系的寻找方
［22］
响有显著效果 ，且除关节位置发生改变外，髁突表面的骨皮 法也变得更加直观，便于理解。
［18，
23］
质也发生改建 ，不仅缓解临床症状，对髁突的修复也起到 3. 2 正中关系在正畸中的临床应用
［34］
很大促进作用。这也表明，关节位置确实与颞下颌关节疾病存 研究表明，牙齿的位置会改变下颌位置 。后牙反 牙合，偏
在关联。 颌，垂直高度的降低，都会导致关节位置发生变化。对于最大牙
2. 2 正中关系与错牙合畸形的相关研究 尖交错位时关节位置与正中关系位不一致的患者，找到一个适
错牙合畸形的类型多种多样，不同的咬合类型必然会对颞下 舒服的关节位置极其重要，即达到牙尖交错位与正中关系位
合，
颌关节的位置产生不同的影响。不同的错牙合畸形之间存在较大 的一致，实现关节、肌肉与咬合三者的协调统一。
［24］
的关节位置差异 。有学者［25］ 检查安氏 I 类、安氏 II 1 各 25 名 在正畸工作中，正中关系的理论一方面提醒正畸医师避免
患者，几乎所有患者均存在正中关系位牙尖交错位髁突位置差 各类有可能导致正中关系位牙尖交错位差异变大的操作。不适
异，
87%横向移 位 幅 度 ≤1. 0 mm，82% 前 后 向 移 位 ≤2. 0 mm， 当的牙合垫、力量过大的颌间牵引等治疗方法，都有可能改变关节
70%垂直向移位≤2. 0 mm。利用 CBCT 观察安氏 II 2 患者髁突 在关节窝中的状态，损伤关节。进行这类治疗时，一定要注意使
2
位置，发现安氏 II 的关节窝深度、前间隙和上间隙均大于安氏 I 用的时机、方法以及力量，避免出现如双重咬合等问题。另一方
［26］ ［27］
类 。Frank 等 发现一些患者戴用全牙列稳定 牙合 板后，咬合 面，正中关系的理念可帮助解决临床治疗中遇到的问题。 牙合 板
关系发生变化，由安氏 I 类变为了安氏 II 类，垂直向出现开 牙合。 是帮助寻找舒适正中关系位的重要工具。对于咬合不稳定的患
患者关节位置由于消除咬合干扰，出现了再定位。此过程中，患 首先可以进行牙合板治疗。牙合 板解除了上下颌牙齿的锁结关
者，
［35］
者初诊时的肌紧张，头痛等症状也得到缓解。国内学者也有类 消除牙合干扰导致的异常传入冲动，缓解神经肌肉的疲劳
系， 。
似的发现，安氏 II 类患者使用稳定性 牙合 板一段时间后，前牙覆 解除了锁结关系的下颌可以自由移动，同时健康的神经肌肉，会
［28］
盖变大，咬合关系与之前大不相同 。儿童功能性单侧后牙反 引导下颌到一个舒服的位置，保证口颌系统的健康。研究者对
牙合对照研究发现，习惯性咬合时的关节位置与正中关节位置存 正中关系位牙尖交错位不调的患者进行 牙合 板治疗后发现，有些
［28］
在明显差异。通过正畸治疗解决反 牙合 后，关节位置在 3 个方向 患者错牙合畸形更加严重，覆盖更大 。因此，牙合 板治疗还可以
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帮助正畸医师发现真正的错 牙合 畸形，以及畸形的程度，从而制 ［14］ Ismail YH，Ｒokni A．Ｒadiographic study of condylar position in centric

定更加可靠的治疗计划。 relation and centric occlusion［J］．J Prosthet Dent，1980，43（ 3） ： 327－

在应用正中关系分析解决临床问题时，还有分析正中滑动 330．
［15］ Alexander SＲ，Moore ＲN，Dubois LM． Mandibular condyle position：
时是否存在牙合干扰的方法。正中关系位牙尖交错位不调时，从
comparison of articulator mountings and magnetic resonance imaging
正中关系位回到最大牙尖交错位时，可能会出现早接触点，而下
［J］．Am J Orthod Dentofacial Orthop， 104（ 3） ： 230－239．
1993，
颌会为了躲避干扰，会发生偏移，再慢慢滑动到最大牙尖交错。
［16］ Kandasamy S，Boeddinghaus Ｒ，Kruger E．Condylar position assessed by
有学者认为，此早接触点可能是某些副功能，如夜磨牙，紧咬牙
magnetic resonance imaging after various bite position registrations［J］．
［10］
的激发点 。
Am J Orthod Dentofacial Orthop， 144（ 4） ： 512－517．
2013，
4 小结 ［17］ Lelis Ｒ，Guimares Henriques JC，Tavares M，et al．Cone-beam tomo-
正中关系的理念在正畸中被提出以来，围绕此理念尚存争 graphy assessment of the condylar position in asymptomatic and symp-
议，推动着正中关系研究向前发展。正中关系相关理论的生理 tomatic young individuals［J］． J Prosthet Dent，2015，114 （ 3 ） ： 420 －
基础尚不完善。咬合是如何影响关节，怎样发挥作用，是改变关 425．
节内环境的压力或改变关节周围肌肉的状态，抑或是两者兼而 ［18］ Liu M，Chen H，Yap AUJ，et al． Condylar remodeling accompanying
有之，哪种改变占主要地位，这些问题都需进一步研究。 splint therapy： a cone-beam computerized tomography study of patients
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纳米填料对复合树脂性能影响的研究进展 !
综述； 陈莉莉 !! 审校 袁正林
（ 华中科技大学同济医学院附属协和医院口腔医学中心，华中科技大学同济医学院口腔医学院，
口腔颌面发育与再生湖北省重点实验室 湖北 武汉 430022）

［摘要］ 为了改善牙科复合树脂的各项性能，纳米填料被引入到牙科复合树脂的制作中，研究发现纳米填料的
加入会对复合树脂的机械性能、美学性能、抑制龋齿、促进再矿化等方面产生较大影响。本文将对纳米填料对复合
树脂性能影响及纳米填料的改进研究进展作一综述。
［关键词］ 牙科材料； 纳米填料； 复合树脂
［中图分类号］ Ｒ783．1 ［文献标识码］ A doi： 10. 3969 / j．issn．1003-1634. 2021. 04. 016

复合树脂材料由于美观、操作方便等优点在口腔领域得到 光性、树脂不易磨耗等方面体现出显著的优势。目前的纳米填
广泛的应用。复合树脂主要由无机填料和有机树脂基质组成， 料可以通过各种技术制备出来，如火焰裂解法、火焰喷射裂解
其中无机填料颗粒的形态、大小及体积比等特点对复合树脂的 法、Sol-Gel 法等。常 见 的 纳 米 填 料 按 其 空 间 结 构 可 以 分 为 4
［1］
性能影响较大 。随着口腔医学的发展，复合树脂被逐步应用 种： 纳米颗粒、纳米纤维、纳米板和互贯式网状结构。口腔用纳
到口腔牙体缺损的直接修复中来，这对复合树脂的机械性能和 米复合树脂主要使用的是纳米颗粒填料和纳米纤维填料，主要
美学性能等方面都提出了较高的要求。随着纳米技术的兴起， 用于口腔牙体缺损的直接修复。
直径 0. 1 ～ 100 nm 大小的纳米级别的无机填料被逐步应用到改 2 纳米填料在复合树脂中的作用
善复合树脂的上述性能方面上来。目前临床上常见的含有纳米 2. 1 纳米填料对树脂机械性能的影响
填料的 复 合 树 脂 包 括 3M 公 司 的 Filtek Supreme，Kerr 公 司 的 由于纳米填料的直径较小，纳米填料在复合树脂中的重量
［2］
Premise，以及 Dentsply 公司的 Ceram-X 树脂等 。 比高达 90% ～ 95%，从而导致复合树脂的硬度和耐磨性都显著
［4］
1 纳米树脂填料与传统树脂填料的区别 提升。Curtis 等 通过比较各种不同树脂材料在不同环境下的
［5］
根据填料颗粒的尺寸大小，传统的树脂填料被划分为大颗 预载荷实验，发现纳米复合树脂的力学性能最好。Ghazal 等
粒（ 10 ～ 50 μm） 、小颗粒（ 40 ～ 50 nm） 和混合型（ 10 ～ 50 μm 大颗 通过进一步的研究发现纳米复合树脂的耐磨性明显好于其他类
粒 +40 nm 小颗粒） 等。传统的复合树脂由于其所含的大颗粒无 型的充填材料。同时，由于纳米填料具有能量传递效应，能够有
机填料在树脂基质中的聚集程度不同，会出现空间波动，导致树 效阻止 树 脂 基 质 的 裂 纹 扩 散，防 止 形 成 破 坏 性 开 裂。Curtis
［6］
脂表面粗糙，不易抛光，易着色。同时，由于树脂磨耗一般是先 等 发现与传统填料比较，纳米填料具备多发折裂的倾向，但
磨耗掉树脂基质，随后大颗粒的无机填料由于其尺寸较大而容 是纳米填料在折裂前能够承受多变的载荷，从而保证复合树脂
易脱落。后来被引进的微型填料气相二氧化硅由于其颗粒小， 良好的延展性和易成形性。
表面积体积比大，而需要大量的单体湿润，从而限制了二氧化硅 2. 2 纳米填料对树脂聚合收缩的影响
填料的含量，导致复合树脂的机械性能较差。相比较于传统的 复合树脂充填失败的最主要原因是继发龋，而继发龋主要
［3］
树脂填料，纳米树脂填料的颗粒直径仅为 0. 1 ～ 100 nm ，其在 是由树脂的聚合收缩导致的微渗漏而引起的。复合树脂的聚合
增强树脂美观及通透性、提高机械强度、减少聚合收缩、改进抛 收缩主要是由树脂基质引起的，由于纳米填料颗粒尺寸小，其在
树脂基质中单位体积内的纳米填料颗粒数量增加，而树脂基质
［7］
!基金项目： 科技部国家重点研发计划（ 2017YFC1104301） ； 的体积减少，从而有效降低了树脂基质的聚合收缩 。Condon
［8］
国家自然科学基金项目（ 81700955） 等 发现纳米填料颗粒在树脂基质中的均匀分布会避免应力
［8］
!!通信作者： 陈莉莉，E-mail： chenlili1030@hust．edu．cn 集中形成及树脂基质的聚合收缩。同时，Condon 等 进一步比

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