\«< EN SALUD, | eooieo version joa TEMP FE [rane [er] ee PROCESO: a ICA adARL = Formulario 2 Relacién de fechas de atenciones Recorrida transporte Tipo transporte (ee itty Weer | Wales | Aetite uh ab co Ub tints ton 23_ | [Pomwserr 2% Psyre2oue 25 boy : oD Tew Total: 2 ¥F-000ARL = Formulario 1 + Este formato se debe diligenciar en letra legible. : MAE La entrega de esta solicitud esta sujeta al andlisis y aprobacién, por lo tanto no implica autorizacién del pago. cto tleténicopor avr en a slctd,coloque Sie saicitant reside en dea rra donde sea dlc enviar eorrespondencia o hacer contacto teenie por favor ena solicit, “FH ehnombre receény teltono de un falar ocnocd a través ela cual se putda enviar cualquier inormacion salistudnecesens. Datos de la persona contacto iminrntin Mabtin Ewilio SELPA Jerer. on“ paerageuh Se ot Alpes Tex 748 WPF D 76, Fecha de elaboracién Oficina de ARL SURA donde se entregard [P=02=22 I. : Datos de la persona solicitante Nombres yapetiios Ma pT BH7l70 sete Cédula KOYFY4RH Ciudad residencia Gnep-Gevur - Dreccénresizencs fgg pup fos. 218 XP PI D- 36. Teléfono tijo [Tettora cette, 3 Lo 543 466? - oreo electénico $ rnp tow She {ceeded DUS MM/ AR Valor solicitado en nimeros 2bF 000 * Ulessiedernieres “DocreasO pcfleviay og NIT few HE Porconcepte de ( JAlimentacién fTransporte _{ JAlojamiento (otros. cuales? Datos para pago a la persona Entidad financiera Ciudad donde tiene la cuenta bancaria Cairn Gey, Tipode cuenta {Qhorro_{ IGarriente. | Nimero de cuenta bancaria S0YL26AE 53P- CotonHISTORIA CLINIGA (HOJADEEVOLUCION) ‘Usuario MARTIN EMILIO SERPA PEREZ Mdentificacién: CC 15047486 seme care aay she Ocupacién ‘Afliacién: PARTICULAR Tettonotne 05794 ___Telfono(@ 3205734 an: ARL Servicio: No Disponibie 136617-22558500 IPS Atiende :_IPS ATEL MOVISOL CARTAGENA. BOAO 14:34 Responsable : No dligenciado Teléfono’ Ne aigendade Acompafiante No aligenciado Toléfono: _No iigencad> NO Motive que origina Ia consulta: AGCIDENTE DE TRABAJO ‘MC: CONTROL” | EA: PACIENTE MASCULINO DE 53 AROS DE EDAD, DEREGHO, QUIEN SE DESEMPENA COMO PANADERO, COM 0% 2:/052008 OX CONTUSION LUMBOSACRA, SINDROME POST LAMINECTOMIA POR HERNIA L4:5 YA CALIFICAPCL 92.48%, SECUELAS DEFINIDAS, CONSULTA E. DIA DE HOY 0/11/21 A MSI PARA ‘CONTROL Y MANEJO DE DOLOR RESIDUAL , ACTUALMENTE SiN GAMBIOS SINTOMATICOS EXAMEN URGENCIAS : no refire SSIGNOS VITALES: DESCRIPCION: PACIENTE EN BUEN ESTADO GENERAL , CONSCIENTE , ALERTA., ORIENTADO, DEAMBULANDO FOR SUIS PROPIOS MEDIOS TALL: ‘ems TEMPERATURA AXILAR: 36.0 °C RESPIRACION: 18min PULSO: Bin Ritnica EXAMEN URGENCIAS : no refere x: M511 TRASTORNOS DE DISCO LUMBAR ¥ OTROS, CON RADICULOPATIA. presi lagna is Profesional : JOSE ARMANDO ZAMBRANO CASAS. < cc 9298377 Registro: 9298377 EE Imprime: JOSEZACA Fecha: 2021/14/03 ~ IPs IPS ATEL MOVISOL CARTAGENA 74g68s7762% 110311504929HISTORIA CLINICA (HOJA DE EVOLUCION) “| Usuarios MARTIN ENILIOSERPA PEREZ Tdontiieaclon: GG 18047486 ‘Ocupacién: ‘Sexo: Masculine Edad: §3 Mos Afllacign: PARTICULAR, Téfonott): Teléfono(2):_ 3205734 Plan: ARL Servicio: No Disponible "796611-21620700 | IPS Atiende: IPS ATEL MOVISOL CARTAGENA 202110203 07:32 Responsable: No dligencisdo Tolétono: No digencado Acompahante_No digenciado Teléfono: _ No dligenciado [Motive que origina a consulta: AOGIDENTE DE TRABAIO ‘Gonsentimiento informade: NO | TMG:"VENGO A SEGUINIENTO" EX” MASCULINO, 81 ANOS, DIESTRO, PANADERO, SUSPENDIDAS ACTIVIDADES LABORALES POR CONTINGENCIA COVID 18, CON AT £23 0872008 CONTUSION LUNGOSACRA, SINDROME POST LAMINECTOMIA POR HERNIA L4:5 PCL 38.25%, REFIERE DOLOR LUMBAR 7/10 Y PARESTESIAS EN INFERIORES, ASISTE A SEGUIMIENTO SOLICITYANDO TERAPIA FISICA, TRAE ULTIMA CITA DE MED DEL DOLOR 1103/20 QUIEN SUGIRIO GONTINUAR TERAPIA FISICA, FUE DADO DE ALTA POR FISIATRIA NO TRAE SOPORTE, REFIERE DOLOR LUMBAR 7/10, NIEGA FIEBRE, VOMITO, DIARREA, TOS, DISNEA EXANEN URGENCIAS : norefrw SIGNOS VITALES: DESCRIPCION: TALLA: 181.0 cms RESPIRACION: 18min PULSO: 7am Rtrico EXAMEN URGENCIAS:: no afro De M511 TRASTORNOS DE DISCO LUMBAR ¥ OTROS, CON RADICULOPATIA. Impresin ognbsca Profesional: MARIA CECILIA GOMEZ DE LA HOZ co 1123624456 Registro: 1129624456 Imprime: MARIGODL Fecha: 2021/02103, IPS: IPS ATELMOVISOL CARTAGENA 1743624456F2102031150411236———— — \ HISTORIA CLINICA (HOJA DE EVOLUCION) entineactén: CC 15047466 Usuario: MARTIN EMILIO SERPA PEREZ Sexo: Masculing Edad: 53 Afos Ocupacién Aakeiia | CARTIOULAR Teléfono(t); Toléfono(2):_ 3205734 Plan: ARL ‘Orden: 196679-21760500 Servicio: No Disponible IPS Atiende IPS ATEL MOVISOL CARTAGENA pactat: “gocwiorinee . 7 No dligenciado i No + Teléfono: No digencieds ‘Acompafiante_No diigenciado Teléfono: _No digenciaco [Motive que origina a consulta: ENFERMEDAD PROFESIONAL ConsentinientoIfommado: NO] EA: PACIENTE MASCULINO DE 53 AROS DE EDAD, DERECHO, Quigy SE DESEMPERA COMO PANADERO, CON DX 23052008 CONTUSION Mc: CONTROL SINOROME POST LAMINECTOMIA POR HERNIA L4L5 PCL 38.25%. REFIERE DOLOR LuysgaR 7/0 Y PARESTESIAS EN MIEMBROS INFERIORES. EN CONTROLES | CONSULTA Dey iA 0/022021 CON MEDICACION ACTUALIZADA SIN OTROS CAMEIOS, POR MSI PARA MANEJO DE DOLOR, YA VALORADO PREVIAMENTE EN’ [SIGNOS VITALES: DESCRIPCION: PACIENTE EN BUEN ESTADO GENERAL, CONSCIENTE, ORIENTADO, DEAMBULA POR SUS PROPIOS MEDIOS SIN AUDAS TALLA: 181.0 ons RESPIRACION: 18min PULSO: TO/min tmico EXAMEN URGENCIAS: no refre Dye M511 TRASTORNOS DE DISCO LUMBAR Y OTROS, CON RADICULOPATIA Imprsin gagndatea Profesional : DAVID ENRIQUE BATISTA PEREZ ec 73187633 Registro: 73187633, Imprime : DAVIBAPE Fecha: 2021/03/25 IPS: _IPSATELMOVISOL CARTAGENA spares altneDnsleI 9012044244 Sa | ‘rvoweioN mov enc 223-05.9 92 Mm MTOM SOURS me emcee FEGHADE WACIMIDNTO: 863 an : ‘NO ESTADO GMI: SOLTERO =e ee tron 32057349 DIRECCION: LOS ALPES ASV. GIO WTB ‘ion: SEAN [SCOLARIOAD. z ecimey-coninauivo roof consul ~~ Wont aurora ™ NOM ersitADEPRMERA Vz Fon DoLOR 19024010} tmoase JreicHAOELDOLOR tases op paanan st br sth CON CLINCA DE OOLOR LUMEAR MAL TPFICADO DE WVENSIOAD€/10 CONTIUO COMPONENT DE erence Conant RRADIADO A RNAS DE ANBOS LADOS NIEGA MARCHA NEUROGENA V0 COMPROMISO 'NICIA POSTERIOR A ARTRODESE DE COUUNNA LUMBAR. ‘anTeceoenes "ARTRODESIS DE COLUMINA LUMBAR (2011 [NURGICOS: NEGA compuementens: NM De cs 22 : /evodesis traspeicr desde htt cone. ae: conlos compos vertebrae sdecsdemnte alneados [EnL4LS hay un pres acl en pon wtactra. Noh signos de floss pera AMEN ISCO ‘W:80KT 181 MC. 275 SoBREFESO MARCHA NORaAAL PUNTOS GATOS MIOFASCALE LUMABRES BILATERAL CONTRATURA DE PARAVETEBRALES ARCORTAIENTO DE SQUIOTIIALES LASEGUE YB2AGARD NEGATIVOS Fd 5S ROT: NORMLES ‘CUNICA DE DOLOR SOMATICO MECANICO POR 5x MIOFASCIAL LUMBAR RNM DONDE St ENC |ARTRODESIS CON BUENA ALNEACION SIN FEROS PRIDURAL * Se MOFASCIAL LUMBAR ‘POSTARTRODESIS LUMBAR Pu [DORDONA RELAK 125/50 # 60 USO: TOMAR 1 TEA CDA NOCHE POR2 MESES ‘ADORE 800/50 78 # 120 {USO ToMaR 1TH8 COA 72 HORAS [COLAGENO HIDROUNADO SOBRES #60 TOMAR 1 SOBRE CADKDIA TERAPIASFISICAS SEDATWAS LUMBARES 20 SECIONES [CIACONTROLEN 2 MESES : DiagNosmico Prat [M45 - WNBAGO NO ESPECEICADO _ : DIAGNOSTICO RELACIONADO 2 12901 -ESTADODE ARTRODESS [RUBEN DARIO TEHERAN MARTINEZ cc7z33103, RM. 13-4490, sR, CUOADOS PALIATNOS ori Wnb 31G Bards Unaipo Vad AY S GODATT 957 90L SUT OUR recap elses peRn dado va alow ioncs COTO