Definicién El término delirium proviene del latin defira- re, que significa salirse o desviarse del surco © camino, Es un cuadro caracterizado por al- teracién de la consciencia, especificamente la fluctuacién de la misma, asociado a cambios en la atencién, cognicién, actividad psicomo- tora y el ciclo sueno vigilia. Epidemiologia Es, probablemente, el sindrome psiquiatri- co més comin en un hospital general. El 10% de los pacientes hospitalizados lo presentan y el 85% de los pacientes en unidad de cui- dados intensivos; 89% de los pacientes que presentaron estupor profundo o coma presen- tarén delirium. En poblaciones especiales como los pacien- tes oncoldgicos, la incidencia del delirium va desde el 43% hasta el 85% en fases termina- les, haciéndolo uno de los trastornos més co- mérbidos del cancer. Los pacientes con tras- plantes hematopoyéticos tienen un riesgo del 50% de desarrollar delirium. Delirium: enfoque practico para médicos no psiquiatras Felipe Marine Mondragén Residente de Peguiaa, Universidad de Anviogsia204 XH Cure de Aczacin pare Mins Gras En cuanto a morbilidad y mortalidad, el presentar delirium au- menta la mortalidad intrahospitalaria y en el primer afio luego del alta; ademas, empeora las complicaciones de las patologias basales del paciel ién, al igual que el tiempo de intubaci6n, y se relaciona con deterioro cognitivo y de- mencia posteriores. te, aumenta taz: Factores de riesgo Los factores de riesgo para delirium se dividen en modificables y no modificables. De los no modificé 8 res son la edad, deterioro cognitivo basal, severidad de las patologias de base y antecedente de trastorno mental. En la tabla 1 se listan varios factores de riesgo para presentar de- lirium, Por cada afio luego de los 50 aftos, este riesgo aumenta en un 10%: ples, los ci Tabla Factores de riesgo identificados para delirium Extremos de a vida (nifos y | Trastornos hidroelectolticos ancianos) Demencia Dolor no contolado| Anemia Sindrome de abstinencia Hipoxia Endocrinopatias Hipoperfusién Trastorno mental Infeccin Polimedicaciin Desnutreion Cirugia de emergencia Ventiacion mecénica ‘Acidosis metabstica Falla orgénica mitiple Coma Delirium previo Trauma Puntaje APACHE I Uso de disposiivos médicosFisiopatologia Se propone que la causa del delirium es una alteracién de la sin- tesis, funcién y disponibilidad de neurotransmisores, lo cual altera el balance de la actividad neuronal secundaria y ello se expresa a través de cambios neurocognitivos complejos. En la figura préxima (Princi- pales alteraciones de los neurotransmisores en delirium) se exponen, de forma general, las alteraciones cualitativas de los principales neu- rotransmisores implicados. Dopamina Serotonina peesicomna Norepinefine Wictamina Gitamato aan 1 Figura @) Principales alteraciones de los neurotransmisores en delirium Una de las hipstesis se conoce como la falla en los procesos de integraci6n. Esta propone que las alteraciones en neurotransmisores y el deterioro de las funciones neuronales secundario a insultos sistémicos, alleran la capacidad de integracién y procesamiento de los estimulos sensoriales Hevando al cuadro clinico de delirium. Algunos de los mecanismos implicados en la alteracién de la fun- cionalidad neuronal son la edad neuronal, la neuroinflamacién, el estrés oxidativo, las alteraciones neuroendocrinas y del ciclo sueio vigilia. Delirium: entaque précticn para médicos no psigultras Felipe Marina Mondragso 205Zoe XH ure de Acuazacin pare Mins Gres Cuadro clinico Se ha descrito una fase previa a la instauracién del delirium donde predomina la inquictud motora, cambios en el estado del animo con predominio de la irritabilidad, ansiedad y alteraciones del suefio como insomnio. El pac ‘on delirium se pr y fluctuaci6n en el estado de conciencia a lo largo del dfa, asociado a deterioro en la orientaci6n, lenguaje, habilidad viso-espacial y sen- sopercepcién. ente senta con alteraciones en la atencién + Atencién: Disprosexia o hipoprosexia. * Cognicién: Distorsiones perceptuales, deterioro de la memo- ria, pensamiento abstracto, comprensién, funcién ejecutiva y orientacién. + Emocione: + Ritmo circadiano: Fragmentacién del suefio e inversi6n del ci- clo sueio vigil Puede haber miedo, ansiedad 0 irritabilidad El delirium se clasifi como hiperactivo cuando hay predominio de sintomas motores como agitacién e inquietud, que se correlaciona con un puntaje en la escala de escala de sedacién y agitacién Rich- mond (RASS por sus siglas en inglés) mayor a 2, hipoactivo cuando hay ausencia de sintomas motores con una RASS menor a -1 0 mixto cuando hay fluctua es el més comin. 1n en los sintomas motores; este dltimo subtipo Diagnéstico Existen muchas herramientas diagnésticas para delirium; sin em- bargo, el diagnéstico es principalmente clinico. E] Manual Diagnés- tico y Estadistico de los (DSM-s por sus siglas en inglés) propone los siguientes criterios diag- nésticos: rastornos Mental es en su quinta edicién a. Una alteraci6n de la atencién (p. ej., capacidad reducida para dirigir, centrar, mantener o desviar la atencién) y la conciencia (orientaci6n reducida al entorno).b. Laalteracién aparece en poco tiempo (habitualmente unas ho- ras 0 pocos dias), constituye un cambio respecto a la atencién y conciencia iniciales y su gravedad tiende a fluctuar a lo largo del dia. c. Una alteracién cognitiva adicional (p. ej., déficit de memoria, de ori guaje, de la capacidad lo de tacién, de Ia percepcién) paci d. Las alteraciones de los criterios a y ¢ no se explican mejor por otra alteracién neurocognitiva preexistente, establecida o en den en el curso, ni suct contexto de un nivel de estimulacién extremadamente reducido, como serfa el coma. e. En la anamnesis, la exploracién fisica o los anilisis clinicos se obtienen evidencias de que la alteracién es una consecuencia fisioldgica dire una abstinencia por una sustancia (p. ej., debida a un consumo de drogas o a un medicamento), una exposicién a una toxina o se debe a miltiples etiologfas. ‘ta de otra afeccién médica, una intoxicacién 0 definen como situacion Algunos autore pecificas en las que cabe realizar un tamiz para delirium: el ingreso a unidad de cuidados sivos, la presencia de cdncer de pulmén y posterior a un tr plante de médula ésea. El minimental es una herramienta que podria orientar hacia deli- rium pero que no tiene un buen rendimiento y por ello se sugiere el uso de otras escalas mas especificas como el Confussion Assessment Method (CAM), su versién para UCI y la DRS98. En general, siempre buscar cuando se sospecha delirium: int a, Comienzo agudo a subagudo: entre dias a semanas b. Fluctuacién del estado de consciencia: varia a lo largo del dia e incluso a lo largo de la entrevista ¢. Alteraciones en la atenci6n: disprosexia (distractibilidad) o hi- poprosexia (inatencién) d. Desorientacién Delirium: enfoque préctco para médicos no psiguatras Felpe Marne onragin 207208, XH Curse de Acai pare Mins Grea e, Alteraciones sensoperceptivas: Ilusiones, alucinaciones. f, Alteracién del ciclo suefo/vigilia g. Perfodos de agitacién o inhibicién motora h. Alguna patologia de base que se relaci los sintomas me temporalmente con Tratamiento y prevencién El clinico puede basarse en las guias NICE (National Institute for Health and Care Excellence) para la prevencién de delirium. En ellas recomiendan: a. Reconocer poblaci6n con factores de riesgo para delirium al ingreso de la hospitalizacion b. Poner a disposicién del paciente reloj y calendario en la habitacion c. Adecuada iluminacién dentro de la habitacién pero también asegurar oscuridad durante la noche (promover ciclo suefio/ vigilia) d. Reorientar frecuentemente por parte de v: asistencial antes y personal familiare: ible ent de y amigos de ser pos Vigilar estado de hidratacién y presencia de constipacién Asegurar correcta saturacién de oxigeno Vigilar signos tempranos de infeccién Analgesia exitosa j. Promover movili k. Mantener tnicamente los medicamentos estrictamente zacién, incluso en cama necesarios 1. Permitir el uso de ayudas audiovisuales si el paciente las utili- za normalmente Ota accién importante es tener actualizada la lista completa de medicamentos que recibe el paciente para identificar cambios en dosis y el subconjunto con potencial deliriogénico (efecto anticolinérgico). Estos son algunos de los medicamentos deli jogénicos comuneMedi yentos delirogémicos comunes Antihistaminicos Difenhidramina,hidroxicina Esteroides Dexametasona, prednisona Antieméticos Metoclopramida Antidepresivos “riciclicos (amitriptilna,imipramina) Ansioltcos Benzodiacepinas (alprazolam, diazepam, midazolam, lorazepam) Analgésicos Opioides (excepto hidromorfona) Antibiticos Betalactémicos,fluoroquinolonas, gentamicina, vancomicina Antiparkinsonianos | Levodopa Cardiovasculares _| Beta bloqueadores, digoxina, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, w: Tratamiento no farmacolégico ium. Se basa Busca controlar todos los factore: de riesgo para del en vigilar y corregir la desnutricién, deshidrataci6n, hipoxia y tras- tornos electroliticos. Tambi busca evitar en lo po: camentos con potencial anticolinérgico, por ser deliriogénicos. Si se van a ulilizar opioides como analgésicos, tratar de rotarlos o utilizar hidromorfona. Se debe buscar la preservacién del ciclo de suefio y vigilia normales y retirar dispositivos médicos e mis rapido posible. En caso de que el paciente utilice alguna ayuda como audifonos o lentes, se le debe permitir el ac En ocasiones puede ser dificil, como en el contexto de una unidad de cuidados intensivos, pero se debe tratar de reducir el aislamiento y se debe dar educacién a la familia continuamente para que orienten con frecuencia y estimulen al paciente durante las visitas. Todo esto debe estar complementado por terapia ocupacional y terapia fisica. le los m inmovilizadores lo so a los mismos. Tratamiento farmacolégico Principalmente se utilizan los antipsic6ticos a bajas dosis, tanto lipicos como atipicos aunque hay otras opciones terapéuticas como la dexmedetomidina, el acido valpréico y el ramelteon. Los inhibidores de la colinesterasa como la rivastigmina no han mostrado buenos re- Delirium: enfoque préctco para médicos no psiguatras Felipe Marino Moncrag’n210, XX-use de Acuzacon para Mies Genres sultados en los ensayos clinicos, excepto, en pacientes con demencia que ben suspender, En la tabla 2 se describen los antipsicoticos de uso comin con sus dosis y efectos a los venian recibiendo y no ndarios posibles. ' Table @ Medicamentos para tratamiento de delirium Aalipsicstico Dosis Efectos adversos Haloperidol (primera opcién) | _0.5-2mg/t2h _| Parkinsonismo, rigidez Risperidona 0.25-Img/t2-24h | Extrapramidales (raros a esa dosis) Quetiapina 125-100mg/12-24h | Somnelencia mareade, ertostatisme Axipiprazol 5-30mg/24h | Acatisia Olanzapine 25-5mg/12-24h | Somnolencia, otostatismo, tiene algo de efecto anticainérgico Bibliograffa + American Psychiatric Association., Kupfer, D. J., Regier, D. A., Arango Lopez, C., Ayuso-Mateos, J. L., Viela Pascual, E., & Bagney Lifante, A. (2014). DSM-5: Manual diagnéstico y estadistico de los trastornos mentales (5*. ed.) + APA (2004). Guideline Watch: Practice Guideline for the Treat- ment of patients with delirium. American Psychiatric Association Practice Guidelines. 1. A. Gook, ed. Washington DG: American Psychiatric Association. + Edelstein, A., & Alici, Y. (2017). Diagnosing and Managing Deli- rium in Cancer Patients. Oncology, 31(9).. + Maldonado, J. R. (2017). Acute brain failure: pathophysiology, diagnosis, management, and sequelae of delirium. Critical care clinics, 33(3), 461-519. + National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Deli- rium: diagnosis, prevention and management (full guideline) July 2010.