AKO, si _________________________________ng ___________________________ na
nahalal sa katungkulan bilang __________________________ ng Munisipyo ng ____________________, Probinsiya ng __________, ay taimtim na nanunumpa na tutuparin kong buong husay at katapatan, sa abot ng aking kakayahan ang mga tungkulin ng aking kasalukuyang katungkulan at ng mga iba pa, pagkaraan nito’y gagampanan ko sa ilalim ng Republika ng Pilipinas, na aking itataguyod at ipagtatanggol and Saliggang Batas ng Pilipinas; na tunay na mananalig at tatalima ako rito; na susundin ko ang mga batas, mga kautusang legal, at mga dekretong pinaiiral ng mga sadyang itinakdang maykapangyarihan ng Republika ng Pilipinas, at kusa kong babalikatin ang pananagutang ito, nang walang ano mang pasubali o hangaring umiwas.
KASIHAN NAWA AKO NG DIYOS.
___________________________ (Lagda)
ID/Sedula Blg.: ______________________
Kinuha sa : ______________________ Petsa : ______________________
Nilagdaan at pinanumpaan sa harap ko ngayong ika_____ ng ______________, 2022
A.D. sa Bayan ng ______________________, Lalawigan ng _____________________, Pilipinas.
_________________________________ (Lagda sa ibabaw ng Pangalan)