TFIGHA DE SINTOMATOLOGIA COVID IS 2 ar Vistas DECLARACION JURADA HE RECIIDO LA EXPLICACION DEL OBJETIVO DE ESTA EVALUAGION Y ME COMPROMETO A RESPONDER CON LA VERDAD fmpremotmiddrmads [Sistemas be Cenc (RUG: 2054593010 | [Apelidos y Nombres Lao co fe hoo) chee] res ae rae ote mm wag at Direc: lalle D Don ak atte weer | 9442 12 FEE Feche de Naciiento p5-01- J4Fe ede [ay [fn ios titimos 16 dias calendarios he tenido alguna de los sintomas siguientes: Sensacin de ata térmica faba. Especiiar: “os, estormudo difeultad para resprar Dolor de gareanta “Congestén serecén nasal Expectoracién o ema amarlla 0 verdosa Pérdie de olfat 0 pérdide de gusto Dolor abdominal, niuseas o dare Dolor en el pecho Desorientacisnoconfusiin 10 Colerain azul ens labios 11st tomando alguna medicacio, Detallar: 2 _Debiidad corporal o malestar general. Detallr [Eos cis 14 eas calendars (etal Ge ser afativalavespuesay=— Ha tenido contacto con personas de caso sospechoso° confmado de COVID- 18. Ha visjodo al ede. Usted ha realizado labores fuera desu hogar (ori a vistado un establecimiento de sald, hosptaleso centros médicos. a lp 3 ls Usted a estado en contact con trabajadores de riesgo (personal militar, pol, municipalidad, trabajadores de salud, personal de atencién de public, etc) Toa siguientes fetores de eso ae 5 dad mayor de 65 aos. Hipertensiin arterial no controls, Enfermedades cariovasculores raves Chncer. Diabetes metus Asma maderadao grave. Enfermedad pulmonar ernie Insuflelencia renal rénica en tratamiento con hemodhliss Enfermedad o tratamiento inmunosupresor. 10 Obesidad con MC de 40.amis. 21 Otro (deta) Todos ce datos expresados en esta fia consttuyen deloracin urada dle mi parte. As mismo, me comprometo acomunicara CASA GARNDESAA,sise presenta agin cambio en ml sintomatologa He sdoinformade que de omit ofalsear informacion puedo perfuica a salud de mis compafieros, la mia propa lo cul, de constr una falta grave ola salud pica, asumo sus consecuencas. En caso de ser cntratistaoproveedr,conslgnar ls dato y contacto del médicoocupaciona de su empresa emplead recta: O47. 04 22TFIGHA DE SINTOMATOLOGIA COVID IS ara Vistas DDECLARACION JURADA HE RECBIDO LA EXPLICACION DEL OSIETIVO DE ESTA EVALUAGION ME COMPROMETO A RESPONDER CON LA VERDAD impress otnidad rivets | 5)57EMAS DE poTENCIA [RUG 205457399101 petidos y Nombre LAURO NEWEZ HENRY ROALD Brea de Tabs OPERATIVA oa. HOPM2GTE Direc: VEWBCIA 9 ATE \wdecsiian | 942724970 Fecha de nacmiento 03-11 - Bo dee Hi Sensncin de aa térmica ofebre.Especifiar: “os, estormudoro dfeultad para espirar Dolor de garganta Congestidmosecrecion nasal Eypectoracién o ema amarila 0 verdosa Pérdida del olfat o pérdida del gusto Dolor abdominal nfuseaso dares Dolor ene! pecho Je Desorientacn o confusion 0 Coloracién azul en ls labios 21. Esti tomando alguna medicacién,Detalla: 2 _Deblldad corporal o malestar general Detallat: [Eni timos 1 las ealendaros| a Wo. ia tenido contacto con personas de caso sespechoso confirmado de COVIO- 19. x Ha vijado al exterior se x x oe ‘Usted fa realizado labores fuera desu hogar (dara) Ha vistado un estableciniento de salud, hospitals o centros médicos. Usted a estado en contacto con trabujadores de riesgo (personal miltar, pola, munllpaldad,trabaladores de ‘salud, personal de atencion de public, ete.) 1. Edad mayorde 65 aos, Jz Hipertensén arterial no contolads ls Enfermedades cardovasculares graves. la cincer Js Ciabetes metus. ls lr le le ‘ama moderedao grave. Enfermedad pulmonar crénica Insufcienci rena rénica en tratamiento con hemi, Enfermedad o tratamiento inmunosupresor. 0 Obesidas con IMC de 40 amas. 21 Otro (etal) ef cbc “Todos los detos exresados en esta fichaconsituyen decaralin jure de mi parte. sl mismo, me comprometo &comunieat a CASA GARNDE SAA, sxe presentaréalgin cambio en mi sintomatolgia, He sido informado que de omitiofalsear lnformacién puedo perjudia la salud de mis compatiros,y la mia propa lo cual, de constitu una falta grave ala salud publica, asumo sus consecuencas, En caso de ser contrast proveedor, consignar los datos y contacto del médico ocupacional de su empresa empleadora: recta: OH 7 OH 1 2%.TIGHA DE SINTOMATOLOGIA COVID TS Paras DECLARACION JURADA ‘Ne REIBIDO LA EXPLCACION DEL OBJETIVO DE ESTA EVALUACION Y ME COMPROMETO A RESPONDER CON LA VERDAD [Empresa o Entidad Privada Ter Polen epg Ruc: 20, SIDI reaps Hombres iaez Alexic Gongala ieparidore Ind 994' de collar Fecha de Nace 32 24 essa: [esr Ta on or z it es Sensactin de aa térmica flere. Especfia: Tos, estormudo o dificult par resprar Dolor de gareanta Congestisnosecreciénnasat x Expectoradién o ema amarila overdosa Perdido dl olfot 0 persia del gusto x Dolor abdominal, nduseas o dares Doloren el pecho Desorientacion 0 confusisn x 20 Colerain azul en os lbios a x 11 sth tomando alguna medicacin, Detalla: 12 _Debiidad corporal o malestar general Detar Ha tenido contacto con personas de caso sospechosoo confirmado de COVID- 18, Mo visjado al exterior. % Usted a reside labores fuera de su hogar (rio) ‘a vista un estabecimiento de salud hospitals cetros médica. Usted a estado en contacto con raaladores de rlesgo (persona lita, poll, muniipaide,trabsjdores de salud, personal de atencibn de pubic et) x Tos igentes fortes 0 wesBO Edad mayor de 65 aos. Hipertensin arterial no conrad Enfermedades crciovaseuloes graves. cance. Diabetes metus ‘ema moderada o eave Enfermedad pulmonar erica Insufeiencia rena rénica en tratamlento eon hemodii Enfermedad o watemento Inmunosupresor 20 Obesdad con IC de 40a mis 21 Otro deta) “eds os datos expresados en esta ficha consttuyen decaracion jurada de mi parte Asi mismo, me comprometo a comunicara CASA GARNDES.AA.sise presenta algin cambio en msintomatolgia, He sido informade que de omit ofalsear informacion puedo perjudcar fs salud de mis compafieros, va mia propa, focal de consttuir ura fla grave al Salud pia, asumo sus consecuencas En cso e ser contratista oproveedor, consignar los dats y contacto del médico ocupacional de si empresa emp recno: 4.1 DF.).82sTFICHA DE SINTOMATOLOGIA COVID-S s3. sth tomando lo Desorientacin o confusion 20 Coloracién azul en fs lblor 12 _Debilad corporal o maletar general Detar: [esis tos ta dias aledaros 2 Para Visitas: DECLARACION JURADA HE RECBIDO LA EXPLICACION DEL OBJETIVO DE ESTA EVALUAGION Y ME COMPROMETO A RESPONDER CON LA VERDAD [Empresa o Entdad Prvada is Temas 0 uc: 2as4S 734 10) poate vioreye: Bowes Cazan dose Gilme rede Taba eat omy WISE (22 recs: Wicalo |W de ceiser | 400917247 ech de Nearer Ios Jag [ae [Enos otis 1 ls clone he toni guna dos vtonad guiness : Pee = 2 Tos, estornudos difetad para respirac fs betor de arcana ls congestin o secrecén nasal 5 txpectoracéno flera aarileoverdosa ls Pera del too pers de gusto by cor sbdominal, nieasso dares v Js oloreneipecho alguna medicacén,Detalla: Ha vietado un s Ha tenido contacto con personas de caso sospecosoo confimmado de COVID- 19, 2 Ha visjado al exterior. ls Usted ha realizado bores fuera desu hogar (diario) Is Usted» estado en contacto con trabajadores de res (personal militar, pala, muneipelded rabajadores de salud, personal de atenckin de public, ete) estableclmlento de sald, hosptales 0 centros médicos [ene or oguentas factores dersgor 3 Enfermedodes ines. Jo Enfermedad 0 Jx2 otro (detalar Edad mayor de 65 af Hipertensién arterial no control. Diabetes metus, ‘Asma moderada o grave Enfermedad pulmonar crénica Insufclenca tena ernie en tratamiento con hemathili 30 Obesidad can MC de 40 mis. cardiovaccuares graves. ratamiante Inmunosupresor. y £ x vs x ¥ v1 x x Todos los datos expresados en esta fica constuyen delaacon jtada demi part. Aa mis, me comprometo a communica 8 CASA GARNDESAA. 22 presenta algun ca ymbio en mi sintomatolog. He so Informado que de omit ofalsear informacién puedo perfudia a salud de mis compatiros yf mis propa lo cul, de constr una falta grave aa salud pubis, asume En easode ser contrast 0 proveeder, consignar ls datos y contacts del médico ocupalonal desu emresae Fecha: 04 104, 22TIGHR DE SINTOMATOLOGIA COVID [Evo aimos 14 das talendaos he ide algo de bs Seiorar Helens! Para Vistas DDECLARACIONJURADA HE REGBIDO LA EXPLCACION Det OBJETIVO DE ESTA EVALUACION Y ME COMPROMIETO A RESPONDER CON LA VEROAD fmpemotmmarinds | Sictemuc de Btenda [Rvc: Zosis ? 34/01 [avetiosy Nombre: Gocdou “Fesnen seo Ranaso [ire de Trabae cece [px 45362 72, Dien: cof. 1. lqvaloc Abeta al se eau | 96 468 922. Fecha de Wacimiento 14-07 - j474 [Fs qe Sensacin de azn térmica ire, Especitiar os, estomudeso fetta para resprar Dolor de grganta Congestin o secrecin nasal Eypectoracién o flema amarila 0 verdosa Peérdida del ofatoopérdida de gusto Dolor abdominal, néuseas o dlarea Doloren el pecho Desorientaciono confusion 0 Coloracion azul en bs labios 1 Est tomando alguna mesdicacin. Detallar: 1x2 _Debilda corporal o malestar general. etal: elas] [Enos mos 1 as calendaris (etal, de ser afmatvalnfespbemape Ha tenldo contacto con personas de caso sospechose o confirmado de COVID- 18, Na visjado al exterior. Usted ha realizado abores fuera desu hogar (ari) Ha visita un establecimiento de salud, hosptales 0 centros médicos. Usted a estado en contacto on trabsladores de rego (personal militar polleal, muncpsldad, trabaladores de salud, personal de atencion de publi, ete) ls] > [al blsbal bbe dete| = = Edad mayor de 65 aos. Hipertensién aerial no controads Enfermedades cardiovasculares graves. incer Diabetes melas ‘Asma moderada o grave Enfermedad pulmonar erénica, Insufcienca renal crnica en tratamiento con hemodiiss Enfermedad o tratamiento inmunosupresor 20. Obesiad con MC de 40.8 mis. 21 Otro (deta) slept isi le be | ls} FE “Todos os datos expresados en esta fica constiuyen delaracion jada dem parte Asi misme, me comprometo acomunicar CASA GARNDE SAA. sse presentard algun cambio en mi sintomatologia. n He sido informade que de omit oflsear informacion puedo perjudicrla salud de mis companeros, vlan pri ‘salud publica asumo sus consecuencas En caso de ser contratstao proveedor, consign los datos contacto del médic ecupacional de su Fecha: OF.) 24. 22> cua, de constitu una falta grave alaTHA BE SINTOMATOLOGIA COMETS ara Vistas DECLARACION JURADA HE RECIEIDO LA EXPLCACION DEL OBJETIVO DE ESTA EVALUACION ¥ ME COMPROMIETO A RESPONDER CON LA VERDAD [Empresa o Ended Privada ia [ruc 2Zos4stsq lol patio y Nombre maine (ononea Cana AA [Ares de Trabajo: © av. Bigsz7 ze [Direccién: IN" de celular: 921310 SFT Fecha de Noam Ec Ze [En tos titimos 14 das calendorios es Sensacin de alta térmica o flebee. Especiienr: ‘Tos, estomudos 0 difcultad pare espirar ¥ Dolor de garganta x Congestion o secrecién nasal ¥ Expectoracino flema amarilla overdosa ¥ Pérdide del ofato 0 pérdida del gusto Dolor abdominal, néuseas.o iarrea ra Dolor en el pecho md x x x x Desorientacin oconfusién lx0.Coloracén sau en os abios 11 ts tomando alguna medicacién,Detall x2 _Debiidad corporal o malestar general. Detal [Enos Utmos 14 das ealendatos (eta Wo. a tendo contacto con personas de caso sospechoso.o confrmedo de COVID- 19. ca Ha viajado al exterior, v x x 4 ls Usted ha relizao bores fuera desu hogar (dari [2 Havistado un establecimiento de salud, hospitals ocentros médicos Usted a estado en contacto con trabajadores de riesgo (personal militar, plc, muleipaldad, rabaladores de salud, personal de atencion de publ, ete) [inne Tos Nations toree de espor dad mayor de 65 aos. Hipertensién arterial no controlads Enfermedades eardlovasculares graves. nce. Diabetes metus, ‘Asma moderada o grave Enfermedad pulmonar crénica Insufelenca renal erdnca en tratamiento con hemodiiss Enfermedad o tratamiento inmunosupresor, 110 Obesidad con IMC de a0.amss 1 Otro (deta) 5 pebTFIGHA DE SINTOMATOLOGIA COVID IS Para Contratsts yProveedores DECLARACION JURADA HE RECIBIDO LA EXPLICAGION DEL OBJETIVO DE ESTA EVALUACION Y ME COMPROMETO A RESPONDER CON LA VERDAD EmorevaoEntded Prive Sic [auc 2OSYST3UOl n> [Apelidos y Nombres: Vas a oreg 5 oo [Area de Trobe: 13 Direccién: Calle hua 233 fe celular: & Fecha de Nacimient ‘92-04 —9t eae ef Tos lines 18 dln talandarios he toni slguno dels SivomnarWgulentes Sensncin dean térmica ire. Espciiar: “Tos. estomudoro difeultad para ezpirat Dolor de grganta Congestion osecrecion nasal Eypectoracién 0 flema amarila 0 verdosa Pérdida del fat pérdida de gusto Dolor abdominal, niuseas o dlarea Dolor en ei pecho Desorientaién 0 confusion xo coloracién azul en bs labios fit Est torando algune medicaién. Detalar: lx2_Deblidad corporal o malestar genera. Detar: [Enos times 18 dis calendarios (detallar, de ser afvnatwalarespuest Js Ha tendo contacto con personas de caso sospechose 0 confirmado de COVID- 19, > Ha visiado al exterior |s Usted ha realzadolabores fuera de su hogar (aro), [2 Havistado un establecimiento de salud, hospitals 6 centros médicos. Usted a estado en contacto con trabsjadors de riesgo (personal mittar pole, muncpslide,trabaladores de salud, F personel de atencién de publio, ete} [Tiane los siguientes Factores de riesgo: dad mayor de 65 aos. Hipertensiin arterial no controads Enfermedades cardiovasculares graves. Cincer Diabetes melitus ‘Asma moderada o grave Enfermeded pulmonar crénica, Insufcenca renal crnica en tratamiento con hemodiiss Enfermeded o tatemiento inminosupresor 20. Obese con MC de 40 nbs 1 otro (deal) RRR if KARRI Red ARBRARARR RRR “Todos tos detos expresados en esta fica constiuyen delaraci jurada de mi parte Asi misme, me comprometo acomunicar CASA GARNDE SAA. slse presentaré algun cambio en mi sintomstologia. He sido informado que de omitiroflsear informacion puedo perjuicarla salud de mis compaferos, ya mia propia lo cual, de constitur una fata grave ala ‘sald publica, asumo sus consecuencias, En caso de ser contratsta proveedor, consign los datos y contacto del medic acupacinal de su empress recta: OY, Hp 2%,