Perihal : Mohon Bantuan Pengurangan UKT (80%) Kepada Yth. Rektor Universitas Islam Negeri Raden Fatah di- Palembang, Assalamualikum Wr. Wb. Dengan hormat, Yang bertandatangan di bawab ini: Nama : Mulyadi NIK + 1601092909750005 ‘Tempat Tanggal Lahir Peninjauan, 29 September 1975. Pekerjaan : Petani Alamat ‘Blok Pasar Dusun 1, Desa Makarti Jaya, Kecamatan Peninjaua, Kabupaten Ogan Komerig Ulu, Sumatera Selatan. ‘Mengajukan permohonan Bantuan Pengurangan UKT 80% untuk anak kami: Nama jana Astia NIM +: 1830208031 Fakultas + Tmu Tarbiyah dan Keguruan Program Studi : Pendidikan Kimia Semester : 8 (Delapan) ‘Tempat Tanggal Lahir : Makarti Jaya, 18 Agustus 2000 Alamat sBlok Pasar Dusun 1, Desa Makarti Jaya, Kecamatan Peninjava, Kabupaten Ogan Komerig ‘Ulu, Sumatera Selatan. Nomor HP + 082378685572 Sebagai bahan pertimbangan berikut kami lampirkan persyaratan yang ditentukan: 1. Surat Permohonan (pengurangan 10 %/ 80 %/ 100%): 2. Kartu Keluarga (Scan); (pengurangan 10%/ 80%/ 100%); 3. Kartu Tanda Mahasiswa dan bukti pembayarn UKT tahun berjalan (Scan). (pengurangan: 10%/80%/100%);4. ‘Transkrif Nilai yang diterbitkan Fakultas masing-masing (pengurangan 80%); 5. Surat Keterangan terpapar Covid-19 yang diterbitkan oleh rumah sakit dalam kurun waktu Oktober 2020-Februari 2021 bagi mahasiswa atau ‘Orang tua (pengurangan 100%); 6. Surat keterangan meninggal dunia karena terpapar Covid-19 7. Surat Pernyataan mahasiswa tidak sedang menerima beasiswa atau bantuan studi lainnya dari pemerintah atau instansi lainnya (pengurangan: 10%/80%/100%); Demikian permohonan jini disampaikan atas bantuan dan kerjasama dihaturkan terima kasih, Wassalamualaikum. Wr. Wb. Palembang, 11 Januari 2022 Hormat saya , MULYADISURAT PERNYATAAN ‘TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA Yang bertandatangan dibawah ini : Nama : Diana Astia NIM +: 1830208031 Jenjang — Jurusan : Sl Pendidikan Kimia, Semester 8 (Delapan) — Pendidikan Kimia Program Studi : Pendidikan Kimia ‘Tempat /Tanggal Lahr: Makarti Jaya, 18 Agustus 2000 ‘Alamat ‘Blok Pasar Dusun 1, Desa Makarti Jaya, Kecamatan Peninjaua, Kabupaten Ogan Komerig Ulu, Sumatera Selatan. ‘Nomor HP 1082378685572 ‘Dengan ini menyatakan bahwa saya tidak sedang menerima beasiswa atau bantuan studi lainnya dari pemerintah atau instansi lainnya, Surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar- benarnya dan penuh kesadaran, tanpa paksaan dan tekanan dari pihak manapun. Saya bersedia mengembalikan dana bantuan, menerima sanksi akademik maupun sanksi hukum apabila saya terbukti juga menerima beasiswa atau bantuan studi lainnya dari pemerintah atau instansi lainnya, : Demikianlah surat pemyataan saya buat sebagai persyaratan permohonan Bantuan Pengurangan UKT sebanyak 80 %. Palembang, 11 Januari 2022