‫طلب اإلستفادة من اإلفراج المشروط‬

‫المادة ‪ 134‬من قانون تنظيم السجون وإعادة اإلدماج االجتماعي للمحبوسين‬

‫لفائدة ‪ .................. :‬المحبوس بمؤسسة ‪ .................‬قائم في حقه األستاذ ‪..............‬‬

‫السيد ‪ /‬رئيس لجنة تطبيق العقوبات‪.‬‬

‫ليطيب للرئيس الموقر‬

‫‪ -‬حيث أن السيد ‪ ....................‬قد ارتكب جنحة ‪ ..................‬و صدر في حقه بتاريخ ‪...............‬‬
‫القرار رقم‪ ........... %‬والذي‪ %‬قضى‪ %‬بحبس المتهم لمدة أربع سنوات مع غرامة مقدارها ‪ ...........‬وفي‪ %‬الجانب‬
‫المدني دفع مبلغ ‪ ........‬دينار كتعويض للضحية ‪ ..............‬وثيقة رقم ‪.1‬‬

‫‪ -‬حيث قضى‪ %‬المتهم من العقوبة مدة ‪ 18‬شهرا واستفاد من خفض في مدة العقوبة بموجب العفو الرئاسي ‪6‬‬
‫شهور فتكون المدة ‪ 24‬شهرا‪.‬‬

‫‪ -‬حيث أن هذه هي السابقة األولى له ‪ ......................‬وثيقة ‪.2‬‬

‫‪ -‬حيث أنه قام بتسدسد كافة المصروفات‪ %‬القضائية وكذلك الغرامة بموجب وصل رقم‪............. %‬‬
‫بمبلغ ‪ ............‬وثيقة ‪.3‬‬

‫كما أنه قام بدفع مبلغ التعويض للطرف‪ %‬المدني عن طريق المحضر القضائي األستاذ ‪.................‬‬
‫بتاريخ ‪ .................‬وثيقة ‪.4‬‬

‫‪ -‬حيث والحال كذلك يلتمس الطالب عن طريق‪ %‬وكيله إفادته من اإلفراج المشروط‪%.‬‬

‫مع كل التحفظات‬