EL MODELO SISTEMICO EN EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO FAMILIAR Una base para el diagnéstico y el tratamiento de la familia Antonella Fernandez Me interesa desarrollar a continuacion algunos aspectos que considero de importancia acerca del modelo sistémico, en cuanto este puede servir como medio para realizar diagnosticos y tratamientos en todas aquellas situaciones donde sea necesario y factible un tratamiento conjunto del grupo familiar. Asimismo, ilustraré mi exposicién con algunos ejemplos. Desarrollo del tema El concepto central y fundamental de los modelos sistémicos es el concepto de sistema. Un sistema, como lo propone von Bertalanffy (1), es un conjunto de elementos dinamicamente estructurados, cuya totalidad genera unas propiedades que, en parte, son independientes de aquellas que poseen sus elementos por separado. Por lo tanto, para entender como funciona el sistema se precisa considerar no sdlo sus elementos y propiedades, sino ademas sus interacciones mutuas y las propiedades emergentes de la totalidad, Tal concepto es aplicable en muchas ciencias, y no tardé en ser aplicado también en psicologia, sobretodo en el contexto de la psicoterapia familiar, donde se hizo una conceptualizacién de la familia como un sistema abierto, ers decir, un sistema que intercambia informacién con el medio circundante. Ademas, como sistema abierto que es, tiene otras propiedades como la retroalimentacion, la equifinalidad, etc De acuerdo con este planteo, el miembro de la familia que presenta el sintoma 0 problema, llamado paciente identificado, se considera como una expresion de la disfuncién familiar sistémica. De aqui que la resolucién del problema depende del cambio de Ja estructura familiar, objetivo terapéutico. Cambios en el sistema pueden afectar favorablemente al problema, ya que se concibe {a familia como un todo interconectado. El modelo sistémico fue adoptando diferentes interpretaciones, formandose asi escuelas sistémicas (2). Entre estas, sobresalen la escuela interaccional de Palo Alto (Bateson, Watzlawick y otros), la escuela estructural (Minuchin, Haley, etc), y la escuela de Milan (Selvini-Palazzoli y otros). En este trabajo quisiera tomar algunos conceptos sistémicos, en especial los planteados por esta ultima escuela (Milan). Al respecto, pienso como idea central que, para llevar a cabo una adecuado diagnéstico de una situacion familiar, deberian considerarse tres -42-puntos importantes, t que son las siguientes diadas: 1) ri idez-flexibilidad, 2) homeostasis- transformacion, y 3) cohesién-diferenciacion (3). Be ees Esto quiere decir que cuando el ter primera entrevista, una de sus prit es ver la situacién familiar des flexibilidad tiene, qué capacidad grado de cohesién o diferenciaciér Los tres parametros estan mu con un alto grado di Tapeuta se retine por primera vez con la familia, en la meras preocupaciones para establecer un diagnéstico de estos tres parametros: qué grado de rigidez o Para la homeostasis 0 la transformacion posee, y su Nn. De ello también dependerd la estrategia terapéutica. 'y relacionados, ya que por ejemplo la rigidez esta asociada le cohesién y con cierta dificultad para la transformacién. Veamos a través de un ej cita el caso de una fami Este ultimo es el pacient asma invalidante que consulta. jemplo la aplicacién de estos parametros. Salvador Minuchin (4) lia Compuesta por el padrastro, la madre y un hijo de 12 afios. e designado 0 identificado, y su problema es, concretamente, un Padece desde los dos ajios, y que constituyé el motivo de la Desde siempre habia dormido con la madre, y con su nuevo matrimonio, sus ataques habian recrudecido, en especial por la noche. El nifio tenia ahora su nueva habitacién, Pero igual usualmente su madre o su padrastro dormian en ese cuarto para aliviar su miedo y monitorear sus sibilancias. E\ terapeuta les dio expresas directivas, aplicando Ia técnica de la prescripcién de tareas, de cerrar la puerta del dormitorio del nifio, y no ir al mismo a menos que fuera totalmente necesario, y no dormir nunca con él. La tarea no fue exitosa. La madre estaba convencida de la necesidad de un cambio, pero no estaba dispuesta a dejar solo a su hijo por temor a que se precipitara un ataque serio. El terapeuta advirtid que este camino estaba cerrado, y en la siguiente sesion pidio al nifio que nombre dos amigos intimos de! colegio, cosa que le llevé un poco de tiempo porque era en general un nifio mas bien solitario. La madre intenté atraer la atencion del nifio porque ella podria sugerirselos, pero, avisado de antemano, el nifio no debia atender a este pedido matemo. Finalmente el nifio pudo nombrar él solo a sus amigos, y el terapeuta le dio un apretén de manos por el triunfo de su autonomia. Luego discutid con el chico y su padrastro acerca de las cosas que se podrian hacer para bloquear respetuosamente las innecesarias intervenciones de la madre. Podemos examinar esta situacién desde las tres referencias mencionadas. 1) Rigidez-flexibilidad: Un sistema familiar es rigido cuando no puede encontrar nuevos equilibrios ante las variaciones del ciclo vital, o ante algun tipo de cambio importante ocurrido en la familia. En el ejemplo citado, el cambio que precipité los acontecimientos agudizando el asma fue el ingreso en la familia de un nueva miembro, sustituto del padre anterior, vale decir, la formacién de una nueva pareja. Podemos pensar en el recrudecimiento de! sintoma asmatico como un mensaje que el nifio envia a su madre: “quiero que me atiendas a mi, no a este extrafio", es decir, habria un fuerte sentimiento de celos.A pesar de que la madre admite que algo debe cambiar en la familia para que remita el sintoma, la estructura familiar se mantiene rigida, impermeable al cambio, ya que cambiar implicaria para la madre ‘perder a su hijo’, y para el nifio ‘perder a su madre’. El fuerte vinculo simbidtico entre ambos mantiene {a rigidez del sistema Esto es inmediatamente advertido por el terapeuta, quien da nuevas directivas que permitan flexibilizar et sistema familiar, y estas directivas son cumplidas exitosamente. La familia, luego de esta intervencién, ha empezado a flexibilizarse, es decir ha empezado a ser capaz de encontrar nuevos equilibrios ante los cambios producidos 2) Homeostasis-transformacién: Toda familia, como sistema, tiene una tendencia homeostatica, es decir a continuar siendo lo que es, pero también tiene la tendencia inversa, vale decir, frente a situaciones desequilibrantes, tiene una capacidad adaptativa, de cambio con el fin de obtener y consolidar un nuevo equilibrio. La familia tomada como ejemplo revela, frente al desequilibrio que implica la intervencién terapéutica con la directiva ‘no duerman con el chico’, un retorno al equilibrio anterior (tendencia homeostatica), pero frente a la directiva siguiente (‘no dejes intervenir a tu madre en tus decisiones’), el desequilibrio producido evolucioné hacia un nuevo equilibrio, que permitio restablecer vinculos sanos. Sin embargo, el hecho de haber alcanzado este nuevo equilibrio no es ain una prueba de transformacién, ya que ese nuevo equilibrio puede ser precario y derrumbarse, retornandose al equilibrio previo. Ello ocurriria si, por ejemplo, el nifio se mantiene ligado a Su madre a pesar de la directiva terapéutica, y siempre espera su intervencién. Por ello, una vez ocurrida la transformaci6n, la familia debe poder pasar a la homeostasis con el fin de mantener el cambio producido. A partir de aqui ya es posible comenzar a integrar estos dos parametros o variables: la familia, tras las intervenciones terapéuticas, pudo convertirse en una familia flexible, desde e] momento en que adquirié la capacidad de pasar con facilidad de la homeostasis ala transformacién, y de esta a una nueva homeostasis. 3) Cohesi6n-Diferenciacién: Hay en toda familia una tendencia hacia ta cohesion entre sus miembros, y una tendencia opuesta de diferenciacion, por la cual cada miembro individualmente busca su crecimiento y realizacién personal. Podemos apreciar, en esta familia con el paciente asmatico, un alto grado de cohesién que ahoga y perturba la diferenciacién de sus miembros. Madre e hijo estan simbiotizados o fusionados en una unidad, y ninguna de ellos puede crecer individualmente por estar ahogado en este vinculo. Ambos viven pendientes uno del otro como si en ello se les fuera la vida. Incluso ta madre piensa que la vida de su hijo depende de ella, idea en realidad correcta pero que la madre ha Ilevado a limites muy exagerados. Podriamos advertir también la misma situacién entre madre y padrastro, donde ambos estan parcialmente indiferenciados en el sentido que son inter convertibles: cualquiera de ellos puede quedarse a dormir con el nifio, no hay una diferenciacion de roles en este sentido. En general, todos los vinculos entre los subsistemas giran en torno al asma del nifio, que se ha convertido en el centro de la problematica familiar. Como la familia debe adquirir flexibilidad, la intervencion del terapeuta busca Precisamente reducir el exceso de cohesién, en este caso entre madre e hijo, -44-proponiendo a) al nifo la tarea de manejarse solo sin la intervencion de la madre, y b) al nifio y al padre que formen una alianza constructiva, donde ambos se comprometen no solo a no formar un vinculo simbidtico con la madre cada uno de ellos, sino también a restablecer con ella un vinculo mas sano. Me ha parecido util, en suma, aplicar los conceptos de una de las escuelas sistémicas, la de Silvini-Palazzoli, a un ejemplo proveniente de otra escuela, la de Minuchin, con el fin de ilustrar que hay una posibilidad de integrar ambas teorfas, puesto que ninguna de ellas hablan de cosas distintas.