KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN RUMAH SAKIT ORTOPEDI PROF.DR.R.SOEHARSO SURAKARTA PUSAT RUJUKAN NASIONAL JI.A.Yant Pabelan Surakarta $7162 Telp.0271-714458 Fax. 0271-714058 Laman : yvs rio. Surat Elektronik :rso_solo@rs0.goid KEPUTUSAN DIREKTUR UTAMA RS ORTOPEDI mg DR. R. SQEHARSO SURAKARTA 2/204 Nomor, Tentang : PEMBERLAKUAN FORMULIR REKAM MEDIS RS ORTOPEDI PROF DR R SOEHARSO SURAKARTA Direktur Utama RS Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta Menimbang a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan Rumah Sakit Ortopedi Prof. Dr. R. Socharso Surakarta, maka diperlukan penyelenggaraan pelayanan Instalasi Rekam Medis yang bermutu tinggi; . bahwa agar pelayanan Instalasi Rekam Medis di Rumah Sakit Ortopedi Prof. Dr. R. Socharso Surakarta dapat terlaksana dengan baik, perlu adanya kebijakan Direktur Rumah Sakit Ortopedi Prof. Dr. R, Soeharso Surakarta sebagai landasan bagi penyelenggaraan pelayanan Instalasi Rekam Medis di Rumah Sakit Ortopedi Prof. Dr. R.Socharso Surakerta; ¢. bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu ditetapkan Kebijakan penggunaan formulir rekam medis di Rumah Sakit Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit Ortopedi Prof dr R Socharso Surakarta Mengingat Undang-Undang Republi Indonesia Nomor 44 tahun 2009 Tentang Rumah Sakit; 2. Peraturan Menteti Kesehatan Nomor 269 /Menkes/Per/II1/2008 tentang Rekam Medis; 3. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 856/Menkes/SK/IX/2009 tentang Standar Instalasi Rekam Medis Rumah Sakit;KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN RUMAH SAKIT ORTOPEDI PROF.DR.R.SOEHARSO SURAKARTA, PUSAT RUJUKAN NASIONAL JLA.Yanl Pabelan Surakarta $7162 Telp. 0271-74458 Fax. 0271-714058 Laman: wommutsagnid, Surat Elektronik s0,solo@rso go.id MEMUTUSKAN Menetapkan Kesatu KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT ORTOPED! PROF. DR. R. SOEHARSO ‘SURAKARTA TENTANG PEMBERLAKUAN FORMULIR REKAM MEDIS RUMAH SAKIT ORTOPEDI PROF DR R SOEHARSO SURAKARTA Kedua Kebijakan Pemberlakuan formulir rekam medis Rumah Sakit Ortopedi Prof. Dr. R. Socharso Surakarta sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kesatu sebagaimana tercantum dalam Lampiran Keputusan ini, Ketiga :Kebijakan pemberlakuan formulir rekam medis sebagaimana dimaksud dalam Diktum Kedua harus dijadikan acuan dalam menyelenggarakan pelayanan Rumah Sakit Ortopedi Prof. Dr. R. Soeharso Surakarta. Keempat Keputusan inj berlaku sejak tanggel ditetapkan dan apabila dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapan ini, akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya. DITETAPKAN DI: SUPAKARTA papaTanccat : 93 FER os pomenun urama} |KEMENTERIAN KESEHATAN RE DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN RUMAH SAKIT ORTOPEDI PROF.DR.R.SOEHARSO SURAKARTA, PUSAT RUJUKAN NASIONAL JLA.YaniPabelan Surakarta 57162 Telp,0271-714458 Fax. 0271-714058 Laman : www 509044, Surat Blektronik:ts0,solo@rso.goid Lampiran Keputusan Direktur RS Ortopedi Prof, Dr. R. ‘Soeharso Surakarta Nomor:,HE:2224/B.,2.2/0059% /20r4 Tange 3. POPU 20M. RUANG No. NO] INGKUP NAMA REKAM MEDIS a PETUGAS PJ lA DPJP_| 1 | Formulir Ringkasan Masuk dan Keluar a Dokter DPJP | RAWAT 2 | Formulir Persetujuan Umum / General 1A |__| JALAN & 6p |_| Consent i 3 | Formuir Lembar untuk merekatkan Surat B oo Rujuken 12 /16p 7 | Formuir Asessmen Awal IGD 7 Dokier dan perawat Y [RAWAT 7 | Formulir Asessmen Awal : Medis Rawat 2 coe | gaLaN Jalan : 2 | Formulir Asessmen Awal : Keperawatan 21 (Askep Rawat Jalan) Perawat Rajal Formulir Assessmen Terinlegrasi Rehab 22 ae Dokter me Resume Rawat Jelan/Summary 23 oe RAWAT 7 | Formulir Rencana Pelayanan dan Zia nee JALAN & IGD |_| penganterrawat inap 2. | Formulir Persetujuan Rawat inap i 3 | Formulir Penolakan Rawat inap 4 | Formulir Persetujuan Tindakan Kedokteran Dokter | Formulir Penolakan Tindaken Kedokteran Dokter 4 | RAWATINAP | A. Asesmen Awal : (eeana 1 | Formulr Asesmen awl Dokler 4a Dokter 2 | Formulir Asesmen awal Perawat 42 Perawat Formulir Pengkajian Resiko Dekubitus aaca Perawat {Skala Norton)KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN RUMAH SAKIT ORTOPEDI PROF.DR.R.SOEHARSO SURAKARTA PUSAT RUJUKAN NASIONAL JILA.YaniPabelan Surakarta 57162 Telp.0271-714458 Fax. 0271-714058 Laman : wuew.csa god, Surat Elektronik ts0_solo@rso.goid Formulir Pengkajian Tingkat Kemandiian Pasien feat tite 428 Perawat Formulir Pencegahan Pasien Jatuh 420 Perawat iz Formulir Pencegahan pasien jatuh Anak Perawat Formulr Pengkajian Restrain Perawat 3 | Formulr Giz 43 Petugas Gizi dan Farmasi 4 | Formulir Rehabiitasi Medix aa Petugas Formuli Pemeriksaan Rehabiitasi Medi OTESIOPTW Formulir Muscle Examination 45 | Petugas Rehab Medis Formulir Fungtional independence 48 oT | Measurement (FIM) | Formulir Pemeriksaan Psikologi Ar Psikotogi i B Asesmen Lanjutan : : T | Formulr Catatan Terintegrasi 44 | Semua Profesional i Pemberi Pelayanan 2 | Formulir Pencatatan Komunikasi via 48 | Semua Profesional Telepon Pemberi Pelayanan 3 | Formulir Lembar Konsultasi tA Dokter_ ji 4 | Formuli Catatan Keperawatan 28 Perawat 1 5 | Formulir Lebar Observasi Pasien 4.202 Perawat : 8 | Formutir Kontrol Istimewa A2ci Perawat ji 7 | Formulir Asessmen Ulang Nyer 421 Perawat a 8 | Formulir Asessmen lanjutan Gizi 338 Petugas Giz} ae ___| 8 | Formutr Transfer Pasien antarrvang 48 Dokter, Perawat Formulr instrument Cekist Veriikasi Ao: caus Peel Pengetahuan Pasien ? Pemberi Pelayanan ! Formulir Catalan Edukasi dan Perencanaan | 4.10 | semua Profesional | Pulang Terintegrasi Pemberi Pelayanan _ Formulir Hasil EKG Perawat | Formul Has Laboratorium / Radiotogi 411 | Petugas Lab dan {i Radiologi FormulirLembar untuk melekatkan salinan | 4.12 a FanmasiRUMAH SAKIT ORTOPED! PROF.DR.R.SOEHARSO SURAKARTA. Ame JLA.Yani Pabelan Surakarta $7162 Telp. 0271-714458.Fax,0271-714058 KEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN PUSAT RUJUKAN NASIONAL Laman: sws.c80.g0id, Surat Elektronik 1s0_solo@rsogo.d Formuli Rekonsiiasi Obat a ~ Farmasi r Formulir Lembar Viste Dokter dan tindakan | LAMPIRAN Medis 1 oa Formulr Pembebanan tindakan Rawat nap | LAMPIRAN | Semya Profesional ‘non Medis u Pemberi Pelayanan q Formulir Survey infeksi Rumah sakit LAMPIRAN i i IPCLN i i RUANG (NO) NgKup NAMA REKAM MEDIS PETUGAS PJ ‘ANESTES! _| 4 | Formulir Pra Anestesi Si Pasiont Dokter 2 | Formulir Daftar Kesiapan Anestest 3a Doktersperawat 3 | Fomulc Catatan Anestesi dan Sedasi 52 Doktertperawat | 4 | Formutr Persetujuan tndakan anestes| $30 | Dokter+pasien+saksi L 5 | Formulir Penolekan tindakan anestesi 5.38 | Doktertpasientsaksi ! © | Formulr Catatan Keperawatan Pra Operasi | 5.5 Perawat Ranap, jee Rajal,IGD (Cito), AR Form Site Marking dil oleh dokter 1'| Fomuir Dar Pengecekan Keselamatn | £2 | po aaraws i Operasi Dr Anest & Bdh_ 2 | Formuir Catatan Peri Operatf Terintegrasi | 6.2 | Dr Anest, Bdh & ICU, Perawat IBS ~ 3_| Forni Laporan Operasi a3 DrBdh TI 4 | Formulir Pementauan Anestesi Lokal S20 | Dokter +Perawat 7 |PULANG | 1 | Fonmulir Resume Pasien Pulang Zi Dokier 2. | Formulir Surat Pemyataan Pulang APS Zz Dokier i 3_| Formulir Resume Keperawatan 23 Perawat 4 | Formulr Dischard Planing $6 Perawal/ Pasion 5 | LAIN-LAIN” |" | Formufr Surat pemyataan penolakan aks} resusitas (Do Not Resuctate/DNR) fees 2 | Formutir Surat instruksi ONR Dokter 3 Formulir Pemberian Informasi Uji Klinik Peserta/penanggung jawabisaksiKEMENTERIAN KESEHATAN RI DIREKTORAT JENDERAL BINA UPAYA KESEHATAN RUMAH SAKIT ORTOPEDI PROF.DR.R.SOEHARSO SURAKARTA. PUSAT RUJUKAN NASIONAL JA Yani Pabelan Surakarta $7162 Telp.0271-714458 Fax 0271-714058 Laman : www2se.go,d, Surat Elektronik :rs0_solo@rso god 4 | Standart Neurological Classification of Dokter Spinat Cord injury 5_| Formulr Persetujuan Tind Tranfusi Darah Dokterisaksifkeluarga ie 6 | Formutir Penolakan Tind Tranfusi Darah Dokter/saksifkeluarga L 7 | Formutir Persetujuan Tindakan Skin Graft Dokter/saksiketuarga C 8 | Formulr Penolakan Tindaken Skin Graft Dokteriseksikeluarga 9 | Formulr Persetujuan Tindakan Bone Graft DokteriSeksitkeluarga 410 | Formulir Penolakan Tindakan Bone Graft Dokter/saksikelvarga 44 | Formulr Daftar DPJP Perawat ! 12 | Formulr Catatan RP Dokter | 413 | transfer! rujukan Dokter+Perawat ! 414 | Formulrinformasi Biaya Pasien dan petugas is Formal Pemyataan membuka informasi Teun y ale L 16 | Formulir Pemantauan DNR Dokter omeerim UTAMA }- NIP. 196808121988121001