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    Immigration Framenstion etineegation es Québec me Ce fermulaire doit etre sioné pour compte une demande en ligne de sélection temporaire pour études Déclaration, engagements et autorisations Lenguion Moudjembeu Menidje , Ulriche Dilane Numéro de demande: 1045592 ‘Je, soussigné, déclare que les renseignements transmis dans la demande de sélection temporaire pour études que [al faite en ligne sont verdiques, complets et exacts. Je comprends que le Ministre de Fimmigration, de la Francisation et de integration peut + verifier ou faire verifier auprés de tiers fexacttude des renseignements fouris el que, sije communique au Ministre, & enquéteur ou au vérifcateur un renseigrement que je sais ou aurais dd savor étre faux ou twompeurvelaivement 8 une ‘demande de sélecion tempore, je comets une infraction a lao et je sus passible dune amence, Je comprends que le ministre peu rejeter une damande, notamment + Torquune personne n'a pas démontré la varacité de ses déclarations; ‘Torsqutlle a fourn, directement ou indirectement, dans les cing derniéres années précédant fexamen de fa demande, un fenregistoment cu un document faux ou romped «lorsque ia demande content un enregistrement ou un document faux ou wempeur. Je comprends que le ministre peut annuler la décision relative & une demande de sélection temporaire lorsque. “fa demande contenait une information ou un document faux ou trompeur; + la décision a 66 prise par eeu + Tes conctions requises pour la prise dune décision favorable cessent cexister; + Fintéret public texige Je nfengage & recevoir un enseignement pour le programme ou pour e niveau d'études iniqué dans Ie présente demande, Je mengage @ faire de étude ma principale activites (Etudes & temps plein) Je mvengage & maintent, pendant a durée de mon séjour détudes au Québec, une assurance malate et hospitalisation 2 pour mo:meme et chacun des membres de ma famille qui mieccampagnert, le cas écheant JJautorise le Ministre de rimmigrstion, de la Francisation et de Matégration & communiquer tout renseignement reli au traitement de ma demande de sélection temporsire pour études & Fomban Lah, Joseph Tél 18108758587 510, Californie, Etats-Unis Jautorise la personne suivante & me représenter dans mes démarches de sélection temporare pour études. Conséquemment, jautorse le Minstire de immigration, de la Francisaion et de integration a Wii communiquer tous les renseignements ou les documents relatis au traitement de ma demande de selection temporaire pour études et 8 considérer toute demande de sa part concernant mon dossier comme une demande feite par mo) 1 un membre de ma famille ou un ami, 4510, Californie, Etats-Unis, Tet: 15105758687, fombanlahjoseph@yahoo.com aC Io, Ag sores fAOUNDE CAMEROUN 2 22/6648 ie) To paw (née Mes dour) Sh Siraure du demande O¥SP jaar d pret oud eur a me “ (bgalemen equine Tecan a cine da 17 ana memant dea deriande] (Les ravallouses et ravaileurstonporares les membres de eu fail, les demandours Casi et las membres de our ale ainsi ‘ue les membres de la famile des eludianis ranges snl exemples decile conden ©) Letudiame ou retudant et sa faite qu béniciont une assurance maladie et hospitalisation au Québec en vertu une entente de ‘sbeurté roca conciva ave aur pays ton eonaldrés reepoctor eat engogerent, Mint do tnmigraion, do a Franson ot a natin ese eeytpane AN148597 LE DELEGUE GENERAL ALA SURETE NATIONALE P< LENGUION MOUDJEMBEU MENIDJE ULRICHE DILANE Martin MBARGA NGUELE, Passeport REPUBLIQUE DU CAMEROUN / REPUBLIC OF CAMEROON Passport tein Coded pays / Country code No de passeport Passport no, PO CMR AA148597 1. tom / Suaname GUION MOUDJEMBEU MENIDJE 's/ Given names it / Nationalty 9. Profession / Occupation CAMEROUNAISE/ CAMEROONIAN ETUDIANT 4 ate de naissance / Date of birth 10-Talle/ Height 11, CaN 04.08.2001 1.53m 764136 5,Sexe/Sex 6, Liewde nalssance / Place of birth M SANTCHOU-VILLE 7. Date de délivrance / Date of issue 12. Liew de détvrance / Place of issue 16.02.2022 YAOUNDE 8. Dated expieation / Date of expiry 13. Signature du titulate / Bearer's signature 16.02.2027 POCMRLENG

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