INFORMAGAO PESSOAL, (os tarmos de Len 12.527201 eregulamentad peo Deer 7.724201 ANEXO W MARINHA DO BRASIL DS-08 DIRETORIA-GERAL DO PESSOAL DA MARINHA. DIRETORIA DE SAUDE DA MARINHA. FOLHA DE ANAMNESE DIRIGIDA ADMISSAO AO CONCURSO OU PROCESO SELETIVO: ‘NOME: TDENTIDADE: ENDERECO: TELEFONE O1.Jéteve: ( )sarampo ( )catapora ( )caxumba ( )rubéola ( )meningite — ()Nenhuma estas 02.Fuma? (+) 1810 cigarros/dia () 11.a20.cigarrosidia ( mais 2 cigaros/din (NBO 05. Usa bebidas aleodlicas? ( )Socialmente () Diariamente ()Raramente (Nt (4, Usa ou usou drogas illcisfentorpecentes (maconha, coeaina, crack, LSD, ets)? ( )Diasiamente ()Semanaimente ( )Raraments (-) Experimentelmente (Nunca 5. Usaou usou anabolizantes? ( ) Frequentemente ( )Raramente ( )Experimentalmente ( ) Nunca (06..Na sua familia (pa, mBe,iemBos, tis ¢ tas, av6s)existem casos de: (Morte sibita antes dos SO anos ( )Pressio alta ( } Problemas no coraglo ( ) Cfncer ( Diabetes ( )Anemias ( ) Doenga Piquidtice ( } Nenhuma destas VOCE APRESENTOU OU APRESENTA: ‘SIM [NAO 107 | Traumas ou pancadas na cabepa? 1 08 | Convulsbes, epilepsia ou necessidade de acompanhamento com Newologista? ‘09 | Doengas psiguidtricas ou acompanhamento psicolégico? 10 | Desequilfbrio, tonteira ou desinaio no realizar esforco Fisica? 11 | Dor ou desconforto no peito a0 realizar esforgo fisico ou no repouse? 12 | Falhas ou disparadas no coraglo? 13 | Sopro no coragta? 14 | Pressio alta? 15 | Asma on bronquife ou nevessifau realizar nebulizagio em algum momento? Data aproximada da iltima crise: 16 | Bxame com dosagem elevada de agicar no sangue (Diabetes)? 17 | Dor nos oss0s ou articulapSes que pioram com a alividade fisica? 18 | Problemas, dor ou limitago dos movimentos da coluna vertebral? 19 | Tndicagéo do médico para uso de palmilha? 20] Deslocamento ou dor nos joelhos e ombros durante a atividede fisica ou repouso? 21 | Acompanhamento médico na Traumatologia, Ortopedia, Reumatologia ou na Fisioterapia? 22 | Limitagdo na realizado de algum movimento do corpo?” 23 | Fraturas (ossos quebrados)? 24 Indicagdo do uso de alguma medicagi [pressio alte, ant/-inflamat6rio, anficonvulsivanies e psiquidtica)? 25 | Necessidade de alguma cirurgia (amigdalas, fimose, hémia, apendicite,oss0s, coragfo, rim, ete)? 26 | Necessidade de internagio hospitalar? 27 Indieago do uso de Sculos ou lentes de contato ? 28 | Necessidade de cirurgia nos olhos ou uso de medicagio indicada pelo oRalmologisia? 29] Cicatrizes ou tatuagens? 30] Algums alergia (alimentos, povira, medicamenios, ele)? 31 | Hepatite diagnostieada por médico ou exame laboratorial? 32 | Doeneas venéreas? '33 [Doencas de pele? '34 | Algum sintoma ou indicagdo/necessidade de acompanhamento médica? [35 [Reprovagdo em algum exame de sade realizado nes Foreas Armadas, Policia ou Bombeiro Militar? PREP EEEP EEE EE EEEE EE SEEEEREE RERBEEEREEEEEEEEEEEEE ‘ASSUMO TOTAL RESPONSABILIDADE PELAS INFORMACOES ACIMA PRESTADAS: em_/ ASSINATURA DO CANDIDATO