FORM CHECKLIST KESEHATAN LINGKUNGAN KERJA INDUSTRI

A. AIR MINUM

PENILAIAN
MEMENUHI
NO KOMPONEN PERSYARATAN
KET
YA TIDAK
1. Berasal dari sumber air yang improved/terlindung
(perpipaan, mata air terlindung, sumur bor
terlindung, sumur gali terlindung dan
Penampungan Air Hujan terlindung).
2. Tersedia dalam jumlah yang cukup 5 lt/org/hari
dan kontinyu
3. Kualitas air minum diperiksa secara berkala
4. Kualitas fisik
 Tidak berbau
 Tidak berasa
 Suhu ± 3 0C
 Kadar maksimum Warna 15 TCU
 Kadar maksimumTotal zat padat terlarut 500
mg/l
 Kadar maksimum Kekeruhan 5 NTU
5. Kualitas biologi
 Kadar maksimum E coli 0 CFU/ 100 ml
sampel
 Kadar maksimum total bakteri coliform 0
CFU/ 100 ml sampel

6. Kualitas kimia
Parameter wajib

Kimia organik
 pH 6,5-8,5
 Kadar maksimum Arsen 0,01 mg/l
 Kadar maksimum Fluorida 1,5 mg/l
 Kadar maksimum total kromium 0,05
mg/l
 Kadar maksimum Kadmium 0,003 mg/l
 Kadar maksimum Nitrit 3 mg/l
 Kadar maksimum Nitrat 50 mg/l
  Kadar maksimum Sianida 0,07 mg/l
 Kadar maksimum Selenium 0,01 mg/l
 Kadar maksimum Sianida 0,07 mg/l

Kimia Anorganik
 Kadar maksimum aluminium 0,2 mg/l
 Kadar maksimum besi 0,3 mg/l
 Kadar maksimum kesadahan 500 mg/l
 Kadar maksimum khlorida 250 mg/l
 Kadar maksimum mangan 0,4 mg/l
 Kadar maksimum seng 3 mg/l
 Kadar maksimum sulfat 250 mg/l
 Kadar maksimum tembaga 2 mg/l
 Kadar maksimum amonia 1,5 mg/l

Parameter Tambahan

Bahan anorganik
• Kadar maksimum air raksa 0,001 mg/l
• Kadar maksimum antimon 0,02 mg/l
• Kadar maksimum barium 0,7 mg/l
• Kadar maksimum boron 0,5 mg/l
• Kadar maksimum molybdenum 0,07 mg/l
• Kadar maksimum nikel 0,07 mg/l
• Kadar maksimum sodium 200 mg/l
• Kadar maksimum timbal 0,01 mg/l

Bahan organik
 Kadar maksimum zat organik (KMnO4)
10 mg/l
 Kadar maksimum deterjen 0,05 mg/l
 Kadar maksimum carbon tetrachloride
0,004 mg/l
 Kadar maksimum dichloromethane 0,02
mg/l
 Kadar maksimum 1,2- Dichloroethane
0,05 mg/l
  Kadar maksimum trichloroethene 0,02
mg/l
 Kadar maksimum tetrachlorothene 0,04
mg/l
 Kadar maksimum benzene 0,01 mg/l
 Kadar maksimum toluene 0,7 mg/l
 Kadar maksimum Xylenes 0,5 mg/l
 Kadar maksimum Ethylbenzene 0,3 mg/l
 Kadar maksimum Styrene 0,02 mg/l
 Kadar maksimum Ethylbenzene 0,3 mg/l
 Kadar maksimum 1,2-Dichorobenzene
(1,2 DCB) 1 mg/l
 Kadar maksimum 1,4-Dichorobenzene
(1,4 DCB) mg/l

Pestisida

 Kadar maksimum Alachor 0,02 mg/l

 Kadar maksimum Aldicarb 0,01 mg/l
 Kadar maksimum Aldrin dan dieldrin
0,00003 mg/l
 Kadar maksimum Altrazine 0,002 mg/l
 Kadar maksimum carbofuran 0,07 mg/l
 Kadar maksimum Chlordane 0,0002 mg/l
 Kadar maksimum Chlorotoluron 0,03
mg/l
 Kadar maksimum DDT 0,001 mg/l
 Kadar maksimum 1,2 Dibromo-3-
chloropropane 0,001 mg/l
 Kadar maksimum 2,4
Dichloropenoxyacetic Acid (2,4-D) 0,03
mg/l
 Kadar maksimum 1,2 Dichloropropane
0,04 mg/l
 Kadar maksimum Isoproturon 0,009 mg/l
 Kadar maksimum Lindane 0,002 mg/l
  Kadar maksimum MCPA 0,002 mg/l
 Kadar maksimum Methoxychlor 0,02
mg/l
 Kadar maksimum metolachlor 0,01 mg/l
 Kadar maksimum Molinate 0,006 mg/l
 Kadar maksimum Pendimethaline 0,02
mg/l

Disinfektan

 Kadar maksimum Chlorine 5 mg/l

 Kadar maksimum Bromate 0,01 mg/l
 Kadar maksimumChlorate 0,7 mg/l
 Kadar maksimum Chlorite 0,7 mg/l
 Kadar maksimum 2,4,6 TCP 0,2 mg/l
 Kadar maksimum Bromoform 0,1 mg/l
 Kadar maksimum DBCM 0,1 mg/l
 Kadar maksimum BDCM 0,06 mg/l
 Kadar maksimum Chloroform 0,3 mg/l
 Kadar maksimum Dichloroacetic acids
0,05 mg/l
 Kadar maksimum trichloroacetic acid
0,02 mg/l

7. Standar Baku Mutu Radioaktivitas

 Kadar maksimum Gross alpha 0,5 Bq/Lt
 Kadar maksimum Gross beta 1 Bq/Lt

B. AIR BERSIH

PENILAIAN
NO KOMPONEN MEMENUHI KET
PERSYARATAN
 YA TIDAK
1. Berasal dari sumber air yang improved/terlindung
(perpipaan, mata air terlindung, sumur bor
terlindung, sumur gali terlindung dan
Penampungan Air Hujan terlindung)
2. Tersedia dalam jumlah yang cukup 20 lt/org/hari
dan kontinyu
3. Kualitas air minum diperiksa secara berkala
4. Air yang berasal dari pengolahan air limbah/grey
water hanya digunakan untuk menggelontor toilet
dan menyiram tanaman
5. Kualitas fisik
 Kadar maksimum kekeruhan 25 NTU
 Kadar maksimum Warna 50 TCU
 Kadar maksimum Total zat padat terlarut
1000 mg/l
 Kadar maksimum Kekeruhan 50 NTU
 Suhu ± 3 0C
 Tidak berasa
 Tidak berbau

6. Kualitas biologi
 Kadar maksimum E coli 0 CFU/ 100 ml
sampel
 Kadar total bakteri coliform 50 CFU/ 100 ml
sampel

7. Kualitas kimia
Parameter wajib

Anorganik

 pH 6,5-8,5
 Kadar maksimum Arsen 0,01 mg/l
 Kadar maksimum Fluorida 1,5 mg/l
 Kadar maksimum total kromium mg/l
 Kadar maksimum Kadmium mg/l
 Kadar maksimum Nitrit mg/l
 Kadar maksimum Nitrat 1,5 mg/l
 Kadar maksimum Sianida 1,5 mg/l
 Organik
 Kadar maksimum Deterjen 0,05 mg/l
 Kadar maksimum pestisida total 0,1 mg/l
Parameter Tambahan

Anorganik
 Kadar maksimum air raksa 0,001 mg/l
 Kadar maksimum arsen 0,05 mg/l
 Kadar maksimum kadmium 0,005 mg/l
 Kadar maksimum kromium (valensi 6)
0,05 mg/l
 Kadar maksimum selenium 0,01 mg/l
 Kadar maksimumseng 15 mg/l
 Kadar maksimum sulfat 400 mg/l
 Kadar maksimum timbal 0,05 mg/l

Organik
 Kadar maksimum Benzene 0,01 mg/l
 Kadar maksimum Zat organik (KmnO4)
10 mg/l

C. Limbah

PENILAIAN
MEMENUHI
NO KOMPONEN PERSYARATAN KET
YA TIDAK
1. Limbah Padat
Limbah padat yang dapat dimanfaatkan
kembali dengan pengolahan daur ulang dan
pemanfaatan sebagian (re-use, recycling,
recovery) agar dipisahkan dengan limbah
padat yang non B3

Limbah B3 dikelola ke tempat pengolahan

limbah B3 sesuai peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
 Limbah radioaktif dikelola sesuai dengan
ketentuan yang berlaku.

2. Limbah Cair
Saluran limbah cair harus kedap air, tertutup,
limbah cair dapat mengalir dengan lancar
dan tidak menimbulkan bau

Semua limbah cair harus dilakukan

pengolahan fisik, kimia, biologis sesuai
kebutuhan

D. Toilet

PENILAIAN
MEMENUHI
NO KOMPONEN PERSYARATAN
KET
YA TIDAK
1. Toilet karyawan wanita terpisah dengan toilet
untuk karyawan pria

2. Memiliki toilet dengan jumlah wastafel dan

jamban dengan jumlah sesuai standard

3. ada peturasan/urinoir paling banyak 1/3 dari

jumlah toilet yang disediakan

4. toilet harus dibersihkan minimal 2 kali sehari

5. tidak menjadi tempat berkembangbiaknya

serangga dan tikus.