ats Ma HUH ease a WOW UCM Em ATC ile | Practica Clinica UN Tes Mente sea Bee MARIA SALETE NAHAS PIRES CORREA RS ae MOA OSA LU) ANTONIO CARLOS GUEDES-PINTO cree EnemyCatalogacion en Pubiacén del Biblioteca Nacional Trcbemas bcales en odorlopedati Uniendo a eidenda Gent ala prcca dia / Narso Bonecer- 1 Econ PiMadnid; Ripano SA, O.L. 2014; 298 p. i; 21 X29,7 cm, I5BN-13: 978-84-942601-2-4 4, Odontopediatia, 2, Caries, 3. Taumatsmos. 4, Malocusion. 5, Ecsién cou sie34 NUM: WU 300 € ‘Autores: Marcelo Bonecker, Jenny Abanto, Maria Salete Nahas Pires Corréa, José Carlos Pettorossi Imparato, Antonio Carlos Guedes-Pinto Editor responsable: Rafael Lépez Gomez Disefo grafico: Francisco Soriano Lopez ‘Alfredo Carrilo Canela, Evelyn Alvarez Vidigal, Gustavo ‘ello, Juan Sebastian Lara, Susana Maria Salazar ‘Maracho © 2014, EDITORIAL RIPANO. 5A ona dt Calero de Manche, 135 ~28034 Maid Haren 721 377 ow panc eo eps Lega: 17722-2014 Bens set An 2 meso en Espana por Teléfono: ° “odes los derechos reservados. Ninguna parte de esta publcacin puede reproducise otransmitse por ningun mediolectronico, Icing inoyero oocepadoo gabe por lle sma Ge almacenamiento de informacion sin el permiso escrito ios editores. eos eco. osresponsabls ante la ley dels consecuencias por cualquier volain de los derechos de autora tercers, de os autores so crdosrelevantes © de alguna responsabibdad jurdca vincuada con sus respectivas aportacones. El Editor y £2 Gator no seran responsables por volacones a os derechos de autor u otos acuerdos pertinentes. RIPANO, S.A. Ronda del Caballero de la Mancha, 135 - 28034 Madrid. Espafa WO eels: 638)913 725 377-438) 917 353441; Fave (+38) 913720 391 EDTORALMEDICA Phin fenicripano.eu igen Frac: Disponible en ibrerasespciazadas de: Argenta - Boia - Coloma ~ Cota Rea - Chie - Euador- Sado, Estados Unidos Disponible en irra emus Mico’: Panam = Paraguay = Pe ~ Portugal - Repdblea Dornncana ~ Uruguay ~ VenerulaProfesor Doctor con més de 440 artculo cietios interna: cionales publcados BRANCA HELOISA DE OLIVEIRA Profesora Asociada, Facultad de Odontologia, Departamento de Odontologia Preventiva y Comunitaria (Odontopeciatri), Universidad del Estado de Rio de Janeiro, rasi ‘CASIO JOSE FORNAZARI ALENCAR Especialsta, Magister y Doctor en Odontopeciatria dela Fa cultad de Odontologia dela Universidad de Sao Paulo FO USP), Bras specialista en Ortodoncia ¢ Ortopedia Facial dela UNIMES, Bras CHRISTIANA MURAKAMI Especiasta en Odontopedtatria de la FUNDECTO-Facultad de Odontologia de Universidad de Sao Paulo (FO-USP), Bras Magister y Doctora en Odontopediatria de la FO-USP, Basi Profesora del Curso de Qdontonectatria en la Primera Infan- cia ~ Clinica de Bebés en la FUNDECTO-Facultad de Ocon: tologia de Universidad de Sao Paulo (FO-USP), Brasil DANIELA HESSE Especialista en Odontopediatria de la FUNDECTO-Facuitad de Ocontologla de Universidad de Sao Paulo (FO-LSP}, Bras Magister y alumna de doctorada en Odontopediatria de la FO-USP, Brasil DANIELA PROCIDA RAGGIO Especialista, Magister y Doctora en Odontopediatria de la Facultad de Odontologia de Universidad de Séo Paulo (FO- sr), Bras Profesora Asociada de la Disciphina de Odontopeciatria de la FO-USP, Brasil EDISSON FERNANDO LOPEZ RIOS Especialsta e Magister. Profesor Titular de la Disciplina de (dontopeciatia de la Universidad Central del Eovador. EVELYN ALVAREZ VIDIGAL Especialista en Odontopediatia de la Facuttad de Odonto- logia de Pracicaba de la Universidad Estadual de Campinas (FOP-UNICAMP}, Basi ‘Alumna de doctorado en Odontopediatria de ia Facuitad de ‘Odontologia de Universidad de Sao Paulo (FO-USP}, Basi FAUSTO MEDEIROS MENDES Magister y Doctor en Odontopediatia de la Facutad de (Odontologia de Universidad de Sdo Paulo (FO-USP) Profesor Asociado de la Disciplna de Odontopediatria de la FO-USP, Brasil. FERNANDA NAHAS PIRES CORREA Especialista en Odontopediatria de la Asociacin Brasilia de Ensefianza Odontoiégica (ABENO), Brasil. Magister y doctora en Odontopediatria de la Facultad de Odontologia de Universidad de S40 Paulo FO-USP), Bras. Profesora Coordinadora del Curso de Especializacion en (Odontopediatia dela NAP-ODONTO, Bras Profesora de Odontopediatria de a Facultad de Odontologia ‘So Leopoldo Manic, Basi. Profesora del Curso de Odontogediatria en la Primera Infan cia — Clinica de Bebés en la FUNDECTO-Facuitad de Odon: tolgia de Universidad de Sao Paulo (FO-USP}, Bras GEORGIOS TSAKOS Profesor Asociado del Departamento de Epidemiologa y Sa- ld Publica dela University Colege London (UCL, Londres. CConsuitor Honorério en Salud Piblica Dental del Central- North West London NHS Foundation Trust, Inglaterra, Presidente de la Asociacin Europea de Satide Piblica Dental Doctor en Salud Publica Dental de la University College Lon on (UCL, Londres, [Master of Science dela University of London, Reino Unido. Cirujano-dentista de la Universidad de Atenas, Grecia. GUSTAVO TELLO Cirujano-centista de la Universidad inca Garilazo de la Vega (UG), Pert Magister en Estoratologa dala UIGY, Per ‘Alumno de doctorado en Odontopediatra de la Facultad de (Odontologia de Universidad de So Paulo (FO-USP), Brasil ISABELA FLORIANO Especialista en Odontonediatria, Universidad Sao Leopoldo Mandic — Campinas. Magister en Ocontopediatria de la Facultad de Odontologia de Universidad de Sdo Paulo (FO-USP), Bra JACQUELINE CESPEDES PORRAS Cirano-Dentista, eresada de la Facultad de Odontologia de la Universidad de San Matin de Pores, Per. Especialsta en Odontopediatria. Facultad de Odontologia de Bauru - Universidad de Sao Paulo (FOB-USP), Bras specializacién en Odontologia en Salud Colectiva. Hospital de Rehabilitacin de Anomalias Créneo Faciales (HRACF) — FOB-USP, Brasil Magister en Gerencia de Servicios de Salud. Facultad de Me- cicina Humana - Universidad de San Martin de Pores, Pei.INDICE Introducci6n: Odontologia basada en evidencias ieee 19 Capitulo 1. Epidemioiogia de la caries dental e impacto en la calidad 2 Vd... nnnnnnn nnn 25 Capitulo 2. Riesgo de caries dental y determinacién de intervalos de recitacién a las consultas: Cudles son las evidencias clentificas? «ne. 7 Capitulo 3. {Cémo y por qué evaluar la actividad de lesiones de caries? Importancia en la decision de tratamiento 23 ftir nae fermen . a7 Capitulo 4, Dentiricos fluorados: Indicacién para preescolares y escolares con base en evidencia clentfica .... hans eoeeeereceeeetitat 61 Capitulo 5. Medios profesionales de uso de fluoruros en odontopediatria {Cuando deben ser recomendados? aa : 73 Capitulo 6. Mitos y Evidencias sobre la Fluorosis Dental... a 7 83 Capitulo 7. Diagnéstico de la caries dental y decisién de tratamiento basados en los criterios del ICDAS. ae “oon oe evanmenennen ” 93, Capitulo 8. Control de lesiones tempranas de caries en superficies oclusales y proximales: zCudles son las opciones de tratamiento? su Tecra severe 105, Capitulo 9. Remocion parcial de la dentina cariada: {Cuales son las evidencias?.... 119 Capitulo 10. Tratamiento restaurador atraumético ..., 127 Capitulo 11. Terapia pulpar en denticién primaria: Cua, cOmo y por QUE? eee oe 139 Capitulo 12, Materiales estéticos para restauraciones en denticién primaria 155 Capitulo 13, Epidemiologia de las lesiones dentarias trauméticas y su impacto en la calidad de vida... 169 Capitulo 14, Traumatismos eh la denticién primaria: Diagnéstico y tratamiento... sevssee IT Capitulo 15. Repercusiones de los traumatismos en denticién primaria: {Qué hacer?...... 2193, Capitulo 16. Epidemiologia de las maloclusiones y su impacto en la calidad de Vida .......cseeere 209 Capitulo 17. Recursos diagndsticos y terapéuticos para las oclusopatias en la dentici6n primaria........219 Capitulo 18. Practica Clinica Ortodéncica-Ortopédica Infantil basada en evidencias cientificas 237 Capitulo 19. Trastornos temporomandibulares y dolor orofacial en Odontopediatria ........ sasernns 247 Capitulo 20. £! chupdn: Riesgos y beneficios basados en evidencla cientifica.. ssannernararasirs DP Capitulo 21. Epidemiologia del desgaste dental erosivo e impacto en la calidad de vida. 265 Capitulo 22. Prevencién y tratamiento del desgaste dental erosivo en denticion primar Nuevos desafios 273 Capitulo 23. Tratamiento de lesiones de la mucosa oral auxiliados por laser - Evidencias cientiicas.....287PRESENTACION La evidencia cientifica se ha convertido en el eje de la practica clinica contemporanea. No es aceptable aplicar procedimientos clinicos sin el adecuado sustento cientifico, porque las acciones que se realizan en los pacientes, basadas en anécdotas 0 en simple experiencia clinica, han probado tener una limitada perfor- mance, y en el peor de los casos, perjuicio a los pacientes, Nuestra especialidad, la Odontologia Peditrica, vive los répidos cambios en el conacimiento cientiico. La cantidad de revistas cientticas de la especialidad se ha multilicado en los titimos afios. ¥ no s6lo es la cantidad de revistas, sino también la calidad de las mismas y de los articulos que éstas publican. Muchos programas de Odontopeciatria en el mundo han comprendido que la educacign no solo significa transmitir conocimientos, sino también producirlos, y consecuencia de ello, son los numerosos trabajos de investiga cin que surgen de las universidades y que finalmente son publicados en revistas cientificas, que es lo que nosotros finalmente recioimos como producto final El libro *Problemas bucales en Odontopediatria: uniendo la evidencia cientifica a la practica clinica”, lleva Un titulo que refleja el objetivo que persiguen los autores: adecuar nuestra practica clinica a la evidencia cientifica mas actualizada. Y si bien es cierto, no todo en ciencias médicas ha sido probado o demostrado, los autores y colaboradores de esta obra, han utilizado los ultimos conocimientos cientificos para lograr un producto de mucha utilidad para el clinico. La obra corresponde a los problemas mas prevalentes en Odontologia Pediatrica: Caries Dental, Lesiones Dentales Traumaticas, Oclusopatias y Erosién Dental. Es interesante el abordaje de los capitulos y la inclu- si6n integral de aspectos epidemiol6gicos, de diagnéstico, de tratamiento y de prevencién. Es evidente que hay temas que generan mas controversia que otros, pero los autores del libro han sabido ser muy equilibra- dos al momento de plantear los temas y llevar a conclusiones. Estar y publicar un libro no es tarea facil, Demanda mucho tiempo y esfuerzo, entre la organizacién de los capitulos, la busqueda bibliogréfica, la redaccién y luego la revisién de los mismos. Este libro no hubiese sido posible sin la extraordinaria labor de los autores del libro, Or. Marcelo Bénecker, Dra Jenny Abanto, Dra Maria Salete Nahas Pires Corréa, Dr Jose Carlos Pettorossi Imparato y Dr Ant6nio Carlos Guedes-Pinto. Los ‘que hemos contribuido en alguno de los capitulos de! libro hemos sentido que hemos tenido una orientacion muy clara y precisa por parte de los autores del libro para ayudarlos a escribir los capitulos que nos corres- pondian, Muchas felicitaciones a los editores y alos autores de esta magnifica obra, Una obra como esta debe tener un objetivo. Y creo que el objetivo de este libro es dar un aporte clentifico de calidad al Odont6logo Pediatra latinoamericano. E! conocimiento basado en evidencia cientifica como es el generado por este libro, va a contribuir enormemente en la actualizacion del Odontdlogo especializado en nifios y esto va a tener un impacto en la manera como manejamos los problemas de salud oral de nuestra niffez latinoamericana. Y creo, sin lugar a dudas, que este libro serd una gran contribucién de la Odontope- diatria latinoamericana al mundo. Prof. Dr. Jorge Luis Castillo Cevallos Presidente de a International Association of Paediatric Dentistry (APD) (2013-2015) Profesor principal de la Facultad de Estomatologa de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), Lima, PeréPROLOGO La necesidad de divulgacién de los conocimientos cientificos sobre la prevenci6n y tratamiento de enferme- ‘dades bucales mas frecuentes en nifios es fundamental para que la Odontopediatria continué ejerciendo su ‘importante misidn de generar en el futuro mas adultos con salud bucal. i Odontopediatra y elclinico general necesitan ampliar sus conocimientos sobre todos los problemas que atectan la cavidad bucal para tomar medidas de prevencisn y decisiones de tratamiento a partir de lo que ‘existe de mejor evidencia cientfca en la Iiteratura. Asi, este libro contiene lo que hay de mejor y actual en la ‘edontopediatria contemporénea comenzando por la introduccién sobre la “Odontologia Basada en Eviden- cis Cientificas" donde se aclara y proporciona al profesional el entendimiento y base cientfica para su dia 2.dia en la clinica, 8 caries dental, principal enfermedad que afecta la boca, es abordada de una manera bastante objetiva yy avanzada en todos sus aspectos, desde la epidemiologia hasta su diagnéstico, prevencion y tratamiento Las lesiones dentarias trauméticas més frecuentes y sus conseouencias, uno de los grandes desatios en f2 clinica de odontopediatria, son tratadas de mado préctico y didactico permitiendo mas seguridad en la cision de tratamiento. ‘Las oclusopatias, un problema descuidado en el pasado es contemplado bajo evidencias cientificas, desmi- ‘ficando el mito de la no intervencién temprana y alertando al clinico sobre la importancia del conocimiento ‘de esta drea para la futura salud bucal de los pacientes, ademas de evaluar el uso del chupdn. En los titimos capitulos son discutidos los problemas de! desgaste dental erosivo, una realidad en esta ‘ueva yeneracién, y el uso del laser como auxilaren el tratamiento de las lesiones de la mucosa oral. Todos Jos capitulos también descriven os factores de riesgo e impacto en la calidad de vida de cada enfermedad, Jos cuales son importantisimos desde el punto de vista de la epidemiologa, Ademés de la discusién, distribucién y variedad de los temas, me llamé la atencién la calidad cientifica de Jos colaboradores que ayudaron a escribir este libro. Los colaboradores son profesores,investigadores y cinicos de varios paises con una gran experiencia, lo que da a esta obra fiabilidad y crédito, permitiendo que tanto profesionales como profesores profundicen sus conocimientas para la préctica clinica y la ensefianza ‘basada en el mejor rigor cientifico. los autores del libro, Marcelo Bénecker, Jenny Abanto, Salete Nahés, Imparato y Guedes-Pinto, ni reconocimiento y agradecimiento por la realizacién de este libro, otra tarea cumplida con esta obra ya ue ha sido desarrollada exclusivamente para hispanohablantes. ita Escribir el prologo de este libro es més que un honor, es una inmensa alegria estar junto con ustedes y ver 2 nuestra querida Odontopediatra surgir cada vez mas en el escenario mundial y poder ser testigo de todo esto. ‘Buena lectura, Dr. Paulo César B. Rédua Presidente da Associacao Brasileira de Odontopediatria (ABO-Odontopediatria) 2008/2014OR EU WLU ar aL ATRAUMATICO ‘Un dla sin reir es un dla desperdiciado Charles ChaplinLa caries dental afecta a la humanidad desde tempos pre-histrics. Sin embargo su prevalencia 2 lo largo del tiempo se ha ido alternando debido a las mudanzas en los habitos y costumbres del ser hhumano. Por oro lado, el conoepto dla caries den- tal como enfermedad propicié grandes cambios tan- to en lo referent al ciagndstico como también en su ‘enfoque terapéutico. Las lesiones de caries dental son signos clinicos de la enfermedad, por lo tanto, realizar una restauraciOn no significa una cura sino un retomno a la normalidad en términos de estética y funcién. El control de esta enfermedad se dara con al cambio en las actitudes relacionadas ala dieta y la higlene bucal Dentro de este contexto, el rol principal de una restauracién dental es posibiltar una adecuada limpieza del lugar evitando asi el actmulo de bio film dental la cual es una de las responsables de la progresién de la caries dental. La restauracién también puede ayudar a reducir fa sensibildad y/o dolor provocado, los cuales pueden afectar y causar un impacto en la calidad de vida del individuo que presente lesiones de carles dental que afecten la dentina, ETratamiento Restaurador Atraumético (TRA) fue desarrollado en la década de 1980 como estrategia para el control y manejo de la caries dental. TRA presenta dos etapas, siend la etapa restauradora la més conocida. Sin embargo junto al tratamiento res- taurador se deben realizar estrategias educativas y preventivas, basadas en la enfermedad caries dental no s6lo en la lest La idea inicial del TRA tue ofrecer salud bucal a las personas que estaban en campos de refugia~ dos 0 comunidades sin infraestructura adecuada y que no tendrian la posibilidad de recibir tratamiento ‘odontolégico conwencional, Actualmente, estas in- dicaciones se han ampliado por lo que ahora eslé siondo utiizada en varias situaciones: en campo, en salud piblica 0 en consultorios particulares, asi como en pacientes pre-escolares, pacientes con fo bias, odantogeriatria, entre otros" El término “atraumatico” indica que el tratamien- to es prdcticamente indoloro para el paciente. Por Figura 1. Lesiones de caries pasibles de ser restauradas por medio del TRA, Figura 2. Tratamiento siendo realizado en escuelas uniendo tas carpetas. ello, no existe la necesidad de aplicar anestesia local y todos los procedimientos son realizados bajo aista- mmiento relativo del campo operatorio. Debida a esta ccaracterstica indolora el TRA ha sido muy bien re- cibido por los pacientes, los cuales han demostrado ‘ranquilidad durante su realizacién®®, consideréndo- sole un tratamiento “amigo del paciente’” CEMENTOS DE IONOMERO DE VIDRIO E| material elegida para realizar restauraciones atraumdticas es el cemento de ionémero de victio (CIV de alta viscosidad, Este material esta indicado en las restauraciones de dientes primarios y perma- nentes,principalmente en la realizacin del TRA*. El desarrollo de éste se produjo debido a la bisqueda cde un material que presente propiedades estéticas satisfactorias y adhesién quimica al tejido dentario, Evaluando los cementos preparados con una mezolaFigura 3. Fuente de luz utilzada para auniiar en fa vi- sualizacién. de virio de siicato y solucién acuosa de dco polia~ eric, Wilson e Kent iniciaron los primeras estudios con las que vendrla a ser denominado CNV. La composicién de esta material es compleja y varlada, teniendo como principio una reacc'én qui- mica acido-base. El componente bésico es repre- sentado por el vidrio aluminio-silicato de calcio que contiene for y el componente écido es representa- do por el poliécido. La capacidad de “autoadhestén” ala estructura dental esta basada en dos principios. El primero se basa en la interdfusién de componen- tes ionoméricos entre las fibras colégenas expues- tas por el acido poliacrilico, estableciendo retencién micromecanica de acuerdo con el principio de la hibridizacion™ El segundo principio esta basado en la interac- cidn iénica entre los grupos carboxlicos de! écido poliacrtico con los iones de calcio dela hidroxiapati- ta que permanece unida a las fbras colagenas®. La radiopacidad del material se debe a la incorporacion de elementos como el estroncio, bariay zrconio. En la mayoria de los casos, la presentacion comercial es en la forma de polvo-liquido, La principal ventaja en utilizar los ClVs esta asen- tada en las propiedades de este material, siendo las principales la biocompatibilidad y la liberacién de fidor*, Sin embargo, algunas caracteristicas im- ponen limites a sus indicaciones. El largo tiempo de fraguado y las pocas caracteristicas estéticas aso- ciadas a la relativa baja resistencia a las fracturas y el alto porcentaje de desgaste oclusal en comparacién con otros materiales restauradores, culminaron por limitar el uso de este material. Estas imitaciones de los ClVs convencionales impulsaron el desarrollo de los llamados ClVs de alta viscosidad que fueron intro- ducidis en el mercado para ser indicados en restau- raciones de zonas con cargas masticatorias, ya que presentan propiadades fisicas superiores debido al ‘aumento de carga y de la proporcién polvo-liquido' Estos materiales (por ejemplo: Fuji IX GP — GC Corp; Ketac Molar Easy Mix—3M ESPE) presentan una ra- piida reaccién de fraguado (por la adici6n del acid tartérico), lo que contribuye signficativamente a re- ducir su sensibilidad a la contaminacién de saliva. Apesar de las ventalas de utilizar los ClVs de ata viscosidad, algunas desventajas pueden ser citadas tales como la dificutad en la correcta dositicacién y manipulacién, asi como su insercién en la cavidad, pues este material presenta una textura bastante viscosa, La liberacién del flior del material tambign se reduce, ya que ésta se produce por lo general a ‘expensas del material en si. Como estos materiales ‘son menos solubies, esto explica la menor liberacion de fldor™ También estén disponibles en ot mercado los ccementos de ionémero de vidio encapsulados, los cuales no requieren la dosticaci6n y manipulacién manuel. Estos ya vienen pre-dostficados y fa mani- A Figura 4, Tratamiento realizado bajo alskamiento relatvo con auxiio de succianador cuando es posiblepulacién es realizada por medio de un amalgamador de cépsulas. Durante la titima década, los ionéme- ros de vidrio de alta viscosidad en cépsulas presen- tes en el mercado, han demostrado gran ventaja en comparacién a los que requieren la mezcla manual (polvo y liquide), cuando son utilizados de forma ru- tinaria en la clinica, Por ello, se han convertido en los preferidos para la técnica TRA en lugares donde existe acceso a luz eléctrica, ya que los errores en la dosificacién, manipulacién e insercién del material ei las cavidades se reducen, contriuyendo de este modo al éxito de las restauraciones atraumaticas, La sensibilidad del material ala sinéresis (des- hidratacion) y embebicién (SuperhidrataciOn) en las primeras 24 horas después de la insercién del CIV produce pérdida en las propiedades mecénicas del material. Para evitar estos fenémenos, es im- prescindible la proteccion superficial del material, pudiendo utilizarse adhesivos fotopolimerizables, biamiz cavitario copal,vaselina sOlida o hasta esmal- te de ufas"”. Cuanto més tiempo este material pro- ‘tector esté en contacto con la restauracién, existird una menor oportunidad de pérdida de propiedades mecéinicas en las primeras 24 horas, el cual es un petiodo considerado crttico, pues en ese momento la matriz del materlal lin se est formando. Des- pues de esta fase, no existe més la necesidad de proteccién. Debido a la sinéresis y embebicién, no esta indi- cad el avabado de la restauracion con puntas dia- mantadas 0 discos de Ila con refrigeracién después de realizar la restauracién. Se recomienda remover los excesos con instrumentos manuales después dé 24 horas, el cual es el periodo de fraguado final, pu- diendo realizarse el acabado y pulido de la manera que mejor convenga". INDICACIONES DEL TRATAMIENTO RESTAURADOR ATRAUMATICO (TRA) A pesar de que ha sido desarrollado para viabi- lizar el tratamiento en areas despravistas de elec tricidad y equipo odontol6gico", el TRA también es aplicado en consultorios partioulares y clinicas’. La mayor cantidad de indicaciones del TRA se debe al hecho de que es considerado un tratamiento de alta calidad pudiendo ser aplicado en todas las per- sonas, independiente de la situacién econémica y soviaF®, pues esta perfectamente inserido en la filosofia moderna de atencién en salud y estuerzo méximo en los tratamientos preventivos y procedi- mmientos restauradores minimamente Invasivos. Las mayores ventajas relacionadas al TRA se dan en la reduccién del tiempo de trabajo y del nivel de estrés durante el tratamiento odontolégico com- parado con el tratamiento convencional®', El TRA ‘también puede ser indicado para el tratamiento de pacientes de comunidades carentes, comunidades turales, escuelas publicas®, en cavidades de pro- fundidad superficial o media, en las que se pretende preservar estructura dentaria primarla o perma- nente”, incluso en pacientes en los que el uso de anestésicos locales esti contraindicado, pacientes en cama y/o hospitalizados y pacientes con necesi- dades especiales””, RESTAURACIONES OCLUSALES Como el TRA surgid en una época en que era muy discutida la ‘evidencia cientfica’, una serie de estudios fueron adecuadamente delineados ¥ conducidos los cuales resultaron en rovisiones ‘sistematicas de literatura con un nivel elevado de evidencia y publicaciones con resultados bastante confiables. EI desempefio de las restauraciones realizadas con la técnica del TRA ha sido evaluado por medio de estudlos laboratorlales y clinicos con e! objetivo de verificar principalmente la longevidad de las res- tauraciones, en especial en cavidades que involu- cran apenas una superfice,indicacion clésica de la técnica, Los primeros estudlos clnicos evaluaron simplemente la retencién del material restaurador a lo largo del tiempo”'*°*", Estudios posteriores inves- tigaron el uso de diferentes materiales para realizar ‘comparaciones**, asi como el grado de aproba- cin de fa técnica por el paciente!. Una serie de estudios investigaron la tasa de sobrevivencia de restauraciones realizadas con laFigura 5. Restauracion fralizad \éenica atraumatica, Los estudios més antiguos $2 enfocaron en las diferencias existentes entre res- tauraciones con TRA realizadas con CIV comparadas con restauraciones convencionales realizadas con amalgamna. Las revisiones sisteméticas relatan que estudios pioneros demostraron que las restauracio~ nes convencionales de amalgama presentaban un indice de sobrevida superior a aquellas realizadas con la técnica atraumatica utlizando los CIVs do bala viscosidad. Estudios mas recientes utilizando el CIV de alta viscosidad demostraran un mayor indice de éxito del TRA en dientes permanentes al compararse con las restauraciones de amalgama®***, Este mejor desempefio de la técnica independientemente del operador y del material utlizado varia del 59 a 94%, siendo comparable a las restauraciones convencio- nales de amalgama*=2**°, En dientes primarios, los indices de éxito encontrados también pueden ser considerados aceptables, aunque se muestren inferiores a los verificados para dientes permanen- tes?7-0, En conclusin, la tasa de sobrevida de los C's de baja viscosidad son inferiores al compararse con restauraciones realizadas con el uso de la alta rota~ cidn y amaigama, sin embargo desde que el CIV de alta viscosidad comenzé a ser utilizado, la sobrevida de las restauraciones de TRA fue semejante 0 supe- rior @ aquellas realizadas con amalgama en superti- Cie oclusal, tanto en dientes permanentes como en clientes primarios***"* RESTAURACIONES OCLUSO-PROXIMALES Como el TRA es un tema que se encuentra bien definido y cimentado en la literatura con retacién a las cavidades oclusales en dientes primarios y permanentes, el foco principal de la investigactén actual esta centrado en las superfcies ocluso-pro- ximales** En las cavidades ocluso-proximales, el indice de éxito es menor en superficies oclusales“, pudien- do variar en dientes primarios, de 50 a 75% en un aiio"®, Después de dos o tres afios de evaluacién, este indice atin es menor“, y en algunos casos llega hasta a menos de! 20%*, Por presentar una longe- vidad menor, existe cierta resistencia en la comuni- dad cientifica en indicar restauraciones de TRA en. las cavidades ocluso-proximales. El menor porcentaje de éxito puede estar relacio- nado a la remocién deficiente del la pared cervical de la cavidad, insercién Inoorrecta del material restaurador, contaminacion del campo ‘operatorio durante la restauracién y la mala adapta ifn de a cua de madera y matriz®, las cuales ‘causan las falas mas comunes para ambos tipos de restauraciones (convencionales y TRA). La mayor parte de los fracasos encontrados en los estudios clinicos estan relacionados a la pérdida parcial total de la restauracién’”*, Esto es consis~ tente con los resultados de los estudios laboratoria~ les, principalmente aquellos en donde se utiza el test de microrotacién®®** que encuentra casos de fallas cohesivas en el material restaurador. En la tentativa de solucionar dichos problemas, se desarrollaron algunos estudis laboratoriles los cuales demostraron que colocando una capa fina de iondmero de alta viscosidad con consistencia fluida seguido por otra capa de iondmero de vido preparado segun las indicaciones del fabricate, se podria mejorar la adaptaci6n del material a la estructura dentarla y aumentar la resistencia de la unin ala dentina sana especialmente en cavidades interproximales tratadas con técnica de TRA’, 10 que fue confirmado posteriormente en un estudio alinioo®,En lo referente al porcentaje de éxito de las res- ; tauraciones ocluso-proximales con el TRA, se debe considerar un hecho importante, que es el consumo inmediato de alimentos duros inmediatamente des- pués de realizar la restauracién®., Por la tanto, seria fundamental orientar al paciente a no consumir ali- mentos después de la realizacién de las restauracio- nes en lo minimo de una hora. ‘Aigunas de las causas del fracaso de las restau raciones pueden estar relacionadas al llamado “efec to operador", debido a los errores en la dosificacion, imenipulacién e insercién de! material en las cavida- des, Sin embargo, un estudio no demosté diferen- cia significante entre operadores oon y menor expe- riencia, desde que haya un entrenamiento adecuado en ellos®. De esta forma, es muy importante que los adontélogos reciban entrenamiento calficado en re- lacidn a a filosofiay técnica relacionadas al TRA, Esa informacién puede eventualmente ser transmi- tida hasta por medio electrénico, como es e! caso del DVD que fue desartollado en la Disciptina de Odonto- pediatria de la Facultad de Gdontotologia (FOUSP) y en Telemedicina de la Facultad de Medicina (FMUSP) de la Universidad de Sto Paulo (USP), Séo Paulo-Brasi® ‘SELLAMIENTO DE LAS FOSAS Y FISURAS Los cementos de ionémeros de vidrio emplea- dos en el TRA son utilizados como sallantes de y be Figura 6. Recordar que el tratamiento no es solamente sestaurador, siendo necesaria la orientacién de higlene y deta, y la apticacién de sellates. fosas y fisuras y son aplicados mediante presién digital Algunos estudios clinicos con tres afios de acompafiamiento han demostrado que los estos sellantes lograron un control efectivo de las lesio- nes de carles dental, actuando como una barrera protectora debido ala liberacion de for, incluso en areas aledafias que fueron restauradas previamen- te, Sin embargo, el bajo porcentaje de retencion de sellantes que estos materiales proporcionan en diontes permanentes levanta cuestionamientos a pesar del procedimiento adicional con condiciona- miento acid previo a la colocacién del material ionomérico mas viscoso y empleo de la tecnica de presién digital”, ie ee | SO" Figura 7. Sellante presente en buen Figura 8. Sollante parcialmente pre- Figura 9. Selante parcialmente pre- estado. sente se abservan puntos y fisuras sente se observan puntos y fisuras principales del diente, NO se observa principales del diente, SI se obser- ‘puntos de caries activa (caries de va signos de caries activa (carles de canting). No require tratamiento, denting). Se requiere tratamiento,Figura 10. Selante no presente, NO se observa puntos de caries activa (caries de dentinal. No requiere tra- tamiento, tamiento. Evaluando la efectividad de sellantes usando la técnica TRA con cementos de ionémeros de vidrio en la prevencién de caries de primeros molares per- manentes en nifios de escuelas rurales en Pichin- cha- Ecuador, se encontré una pérdida del material sellador en un 71% durante el primer afio y 80,6% en el segundo afio, destacando la baja incidencia de caries en los primeros molares asociada a las superficies selladas en ambos perfodos®. Se comparé el efecto preventive de caries en sellantes a base de iondmero de vidrio de alta viscosidad colocados mediante TRA con sellantes a base de resina compuesta fotopolimerizables en 103 niios y nas, con edad media de 7,8 afios, en evaluacién durante 5 afios™. Las restauraciones de resina compuesta demostraron un éxito de 86% en- contréndose un 88% de sellantes con londmero de Vidrio que no sobrevivieron, Cabe mencionar que los sellantes de ionémero de vidrio de alta viscosidad (TRA) demostraron tener 4 veces mas oportunidad de desarrllar prevencion de caries en re-exposicion de fosas y fisuras de superficies oclusales en prime- +08 molares que los sellantes con resina compuesta en un periodo de 1 a 3 afis, TECNICA RESTAURADORA. Con més de 20 aflos de evidencia clentiica en el tratamiento y la prevencion de la caries dental, ta técnica TRA actualmente ha cobrado mucha fuerza Figura 11. Sellante no presente, S| Figura 12, Otro tratamiento fue rea- se observa puntos de caries activa (carles de dentina). Se requiere tra- lizado. reforzada por los conceptos actuales de Cariologia y el reemplazo de una técnica restauradora tradicional Poor procedimientos minimamente invasivos, donde se preconiza la eliminacién de dentina infectada y conservacién de dentina afectada, dando de esta forma un impulso al uso del cemento de ionémero de vidrio en la técnica TRAY, lo cual fue demostrado nla Tercera Reunin Regional Latinoamericana del IADR en Venezuela 2009. Existen altemativas terapéuticas basadas en el uso de materiales dentales restauradores adhesi- ‘vos, como el cemento de ionémero de vidrio con- vencional de alta viscosidad, Este protocolo consiste en: eliminacién del tejido dentario desmineralizado existente, uso de la técnica de digito-presiGn con el dedo indice enguantado cubierto de vaselina. Esto, para conseguir una penetracién més profunda del material dentro de la cavidad, lo cual proporciona ‘mayor retencidn en la zona donde se emplee”* sin el uso de instrumentos rotatorios convencionales®. Con un enfoque ampliamente adoptado en servi- cios publices, e! TRA se muestra como una técnica econdmica y apropiada para prover tratamiento bésico de restauraciones en comunidades carentes. EICIV empleado en la técnica TRA exige a aplica- ci6n previa 0 aconcicionamiento con acido polacrti- co de las superticies donde serd inserido, o cual per- mite que el material se adhiera quimicamente a los tejidos dentales®, Basada en el abordaje la de cariesdental, fa técnica TRA esté respaldada por una mejor cooncepcién del proceso de caries dental, permition- do el empleo de preparaciones cavitarias minimas, donde pueden inserirse materiales restauradores adhesivos®. La técnica involucra la eliminacién de entina infectada mediante el uso de instrumentos rmanuiales, posteriormente el material de restaura~ Cin es inserido en la cavidad y finalmente se realiza el sellado de fosa y fsura mediante cigto-presion. Al set un procedimiento preventivo-restaurador, permi- te conseguir un mejor sellado eliminando tnicamen- te dentina infectada®, sin luz o equipos sofisticados y costosos* con un alto grado de retencién, costo- fectivdad, sensiblidad operatorta minima y efecto positivo sobre el personal operativo™ sugiriendo in- tegrar el TRA como parte del curriculo del entrena- mmiento clnioo en las facultades de odontologia’. PROTOCOLO CLINICO PARA EL TRATAMIENTO DE LESIONES DE CARIES DENTAL MEDIANTE EL TRA 1, Aistamiento retativo 2, Limpieza del diente, remocién de la biopeli- cula dental (biofilm) con algocén mojado. 3, Ampliacin de los mérgenes de la cavidad con una cureta de dentina cuando sea necesario, © con alta rotaci6n, lo que detinimos com ART modificado (ART). 4, Remocién parcial de la dentina cariada uti- lizando curetas de dentina (capa profunda de la dentina infectada, capa de la dentina afectada debe ser dejada en la cavidad) 5. Remocién total del tei cariado en la unién amelo-dentinarla para asegurar una adhe- REFERENCIAS si6n satisfactoria del material restaurador en esta region 6. Condicionamiento de la cavidad con el liqui- do del CIV, aplicado con una pequefia bola de algodén embebida en agua. 7. Lavado de la cavidad con una bolita de al- godén humedecida en agua, aplicada tres ‘veces en la cavidad. 8. Remocién del exceso de humedad restante en la cavidad con una bola de algodon seca. 9, Aplicacién del CIV en toda la cavidad. 10, Compresién digital de la superficie del mate- tial con el dedo envaselinado. 11. Ajuste oclusal. 12. Proteccién superficial del CNV con vaselina sélida o barniz cavitario, * en las cavidades ocluso-proximales siempre se debe colocar cuidadasamente la matriz meté- lica y cufia de madera para obtener un buen ‘punto de contacto. “* para la aplicacién de sellantes, se utiliza la ‘misma secuencia, sin considerar las etapas de remocién de tejido cariado. AGRADECIMIENTOS Un agradecimiento muy especial a los profesores dactores Lucila Camargo (Bras, Ana del Carmen ‘Armas (Ecuador), Julio Sanchez (Ecuador) y Wiliams Guerra (Ecuador) por la contrioucin cientfica dada en este capitulo. 1. Pilot 7 Introduction —ART from a global perspective. Community Dent Oral Epidemiol, 1999 De0;27(6):421-2. 2. Massara MLA, Imparato JCP, Wambier DS, Noronha JC, Raggio DP. Bonecker M. 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