—_—— Teramed EVALUACION DEL RIESGO PSICOSOCIAL sa8 NOMBRE DEL PACIENTE IDENTIFICACION. APB: SEXO:_ EDAD: ‘CUIDADOR PRIMARIO: PARENTESCO: FECHA DE Vis: ‘osierivos, 1LBrindarinformacién sobre deberesy derechos que tene el paciente ya fama. 2, Verifier la composicin familiar, 3. identificar redes de ‘apoyo yelaciones intrafamiliaces, 4, Realizar estudio socloeconémico, 5 Evaluar la indica familar, 6, Vericar condiciones habitacionaes, “7.Mecir los resgos y de acuerdo als riesgos identfcados realizar plan de accién y recomendaciones a segut ‘Seg su critero evalue cada uno de los items, dandole 0 puntos como el puntaje mimo v$ como el méximo [VIVIENDA Y HABITACIONALES [a vvenda ve vbica en to rural ts vvends cuenta con ne teafoica [wanda cuenta con agua potable Ka vvenda con con ur [eos atientos [cr vinends cosnta con una nevars [Yas ispone de Tos aarnntas TEST Jara la amantacién del paciente [tama dspone de os elementos bison [ara la higene de pacente [Factores de aso de even [etraestucureadecuada para la movida del pacente [ventiacin uminacionadecunda [Epacis necesarios paras pemanenda eT pacente [ANBIENTALES Fetores contaminates Everman [euoADo. spone de un friar oacompafante permanente que actué come culdador [competence del cidador para atender is recesidades del paciente Relscén panty cadador Poses armas de contar CON OTS eidador [PERSONALES Spencindel paCaNTe pe eT [condiciones aicar que impiden realnar scones de meoramiento [Recapendad dat patente a ax RECCONET medias utoayuds)[Teor por pare Gl pales Fas paEONET [arena ae aT BS aN BOTT personas Nveies ge aioe boos vets de pentobalos iets de pedo aos Intent de sii por pare del pacts [riser ytanto frecuentes Sentiment de iia Problems de sueho (aumento, dsminuisn) [FAMMLIARES aE GE TAT FETE einenoiio del paciente [Apoyeemoconal y matvacional del grupo [amit para conel paiente [Apoyo afectvo de a fami para con el pacente vets de sabreprovecaon [Pres ae Bea BETS TOMI ETT obgacones para cone paints par conel paiete contctosfariares en el hogar del paciente [Dssconscrnnts Oe ar COTGRCONES GTS [famita para cone paciente ncompatbided de horarios que impden que a fama estén pendent del pacente [eteds del pacer por su aria Jaantabiidad de a fai con et pacente teres dea frail por el pecerte [cucTunaLes onclsregioas Gus TTR TTT leatamiento [Gatzocion de aves mecanismos prea stencion dela entermadad hora [OBSERVACIONES: Cerio que he explicae la naturalea, propésto, ventas, esgosvaernativas de a puesta de procedimentoespeckal ycontste todas as preguntas. Considero que el usuario, familar 0 persona responsable comprende lo explo FIRMA PACIENTE O FAMILIAR, IDENTIFICACION, PARENTESCO_